膜性肾病精品PPT课件

膜性肾病membranousnephropathy,MN**是一病理学诊断名词典型病理特点肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚上皮侧免疫复合物沉积，钉突形成和融合分为特发性和继发性。膜性肾病*临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现成人膜性肾病的年发生率是1/100000,发病高峰年龄为30--50岁,男女比例约2：1起病隐匿，或劳累后突然起病约60%患者表现为肾病综合征,其余以大量蛋白尿为主要特征约20％患者无症状，仅有轻、中度蛋白尿50%的患者发生镜下血尿，但是红细胞管型和肉眼血尿很少见*约有20％-40％患者合并轻、中度高血压<10％患者起病时发现肾功能不全10％-50％患者存在血栓、栓塞等并发症临床过程表现为三种形式，即自发缓解、持续蛋白尿但肾功稳定、持续蛋白尿伴肾功能进行性下降自发缓解率约30-40％，多见于女性及儿童*主要病理表现MN病理损害始于上皮侧免疫复合物沉积，足细胞首先受损，接着滤过膜通透性改变，出现蛋白尿，GBM增厚，久之累及小管和间质，最终肾脏纤维化*病理的特点早期：肾小球毛细血管袢基本正常，与MCD难以区分，需借助免疫荧光和电镜隨着病程进展，毛细血管袢呈僵硬状，沉积物间可见GBM增殖，向外延伸形成钉突*肾小球无炎性细胞浸润，无固有细胞增殖，后期可见肾小球局灶节段硬化、小管间质纤维化和血管硬化*膜性肾病I期足突融合，上皮下小的电子致密物沉积*膜性肾病II期钉突形成*膜性肾病III期基底膜界限不清、节段性基底膜增厚*膜性肾病IV期基底膜显著增厚，电子致密物密度减低，出现透亮区*诊断1.有赖于肾穿刺活检病理2.排查继发性膜性肾病3.活检病理需行PLA2R、IgG亚型 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 *足细胞抗原:M-型磷脂酶A2受体(PLA2R)蛋白抗PLA2R抗体诊断膜性肾病特异性可达99%，敏感性78%有70%成人的IMN患者血清中和免疫复合物中检测到抗-PLA2R抗体。其组分主要为IgG4亚类。其他原发性肾小球疾病及继发性MN未检测到此抗体。蛋白尿的多少与循环自身抗体滴度相关*IMN抗PLA2R阴性（30-40%）病情缓解人种、遗传、地域、实验条件存在其他自身抗体系统：醛糖还原酶、血小板反应蛋白7A域潜在继发因素未发现*继发性MN临床特点＞60岁患者肿瘤引起MN的机率是年轻患者的3倍，以肺癌为最常见亚洲国家B型肝炎引起的MN较常见SLE引起的MN以女性多见药物引起的MN以NSAID、金制剂、青霉胺常见*继发性MN的病理特点肿瘤引起的MN免疫复合物以IgG1和IgG2为主，且外周有炎性细胞浸润SLE常见“满堂亮”。乙肝相关MN常见病毒相关抗原沉积肾小球基底膜电子致密物大小不、分布不规则，且肾小球基底膜、内皮下及及系膜区亦可见电子致密物沉积*危险分层低危：肾功能正常，6个月内尿蛋白定量≤4g/d，5年内进展为ESRD竭的危险性＜5%中危：肾功能正常，6个月内尿蛋白仍在4-8g/d，10年进入ESRD风险55%高危：肾功能恶化或6个月内蛋白尿持续≥8g/d，占IMN总数的10%-15%，10年进入ESRD风险66-80%*并发症*急性肾衰竭严重低蛋白、血浆胶体渗透压下降、有效循环血量不足肾静脉血栓药物诱导的间质性肾炎、肾小管病变合并新月体肾小球肾炎原因不明*血栓栓塞血粘滞血小板活化凝血及纤溶系统异常高危指标：膜性肾病、尿蛋白>10g/d、血浆白蛋白<20g/L、高纤维蛋白原血症、低血容量*治疗存在争议IMN有自发缓解倾向尿蛋白<3.5g/d、近10年肾存活率近100%尿蛋白>3.5g/d、近一半发生肾衰免疫抑制剂使用不当有严重副作用*目前治疗共识低危通不用免疫抑制剂中危和高危患者常需免疫抑制治疗，常用细胞毒药联合激素肾功能损害或合并并发症需立即治疗中危患者先保守疗6月，如蛋白尿持续不降或肾功能损害则用免疫抑制对所有患者均采取对症治疗*一般治疗限盐，利尿消肿，控制血压(＜130/80mmHg)低蛋白饮食0.8kg/kg.d足够的热量：35Kcal/kg/d，钠离子及水的平衡低胆固醇饮食：50-70g/d，<总热能20%丰富的维生素和矿物质ACEI/ARB有降压和蛋白尿作用*他汀类药物降低胆固醇预防性应用抗凝剂（高凝危险）肾衰竭：扩容、透析、原发疾病治疗等感染*哪些需要考虑皮质激素和免疫抑制剂治疗*推荐仅在患者出现肾病综合征并有下列至少一项情况时，再考虑使用皮质激素和免疫抑制剂治疗*：1、尿蛋白持续超过4g/d，或是较基线上升大于50%，同时在6个月的抗高血压和抗蛋白尿的观察期内未见下降趋势（1B）2、出现严重的、致残的或有生命威胁的与肾病综合征有关的症状（1C）3、诊断IMN之后的6-12个月内Scr升高>30%，同时eGFR不低25-30ml/min/1.73m，且除外其他原因引起的肾功能恶化（2C）*不应再予免疫抑制剂治疗（未分级）Scr>3.5mg/dl>320umol/l(或eGFR<30ml/min/1.73m2)超声下肾脏体积明显缩小（小于8cm)*糖皮质激素单用不能提高肾脏长期存活率和蛋白尿缓解率需联合其他免疫抑制剂应用，起始剂量0.5-1.0g/Kg/d（泼尼松）总疗程6-12个月*烷化剂CTX（1.5-2.0mg/Kg/d）硫唑嘌呤可做CTX治疗后的后续用药MMF单用无效CNI单用CsA、FK506（小剂量糖皮质激素）*Rituximab在治疗肾小球疾病中有一线药物作用，尤其是狼疮或ANCA相关性小血管炎许多人同意KDIGO指导意见：NS并有高度危险进展性疾病而对一线药物糖皮质激素与细胞毒药物合用或CNI失效后再使用*病例分享患者***、男、52岁反复双下肢浮肿1年、再发伴胸闷气闭1周原有高血压4月前头颅MR“左侧基底节区急性梗塞可能大”4月前发现血糖偏高、诊断“糖耐量异常”、未监测、未随诊。*半年前永康人民医院查“尿蛋白4+、尿隐血2+，24小时尿蛋白9310mg/24h，血清白蛋白24.3g/L”5月前就诊我院“24小时尿蛋白定量2887.5mg、血清白蛋白22.8g/L、血肌酐88umol/L。*自身抗体、甲功、肿标、乙肝、丙肝、免疫球蛋白、补体C3、C4、KAP、LAM无明显异常。空腹血糖5.99mmol/L。糖化血红蛋白4.7%。血清白蛋白21.2g/L↓、血肌酐81umol/L、尿素氮4.32mmol/L、血钙1.88mol/L、总胆固醇5.99mmol/L、甘油三酯2.16mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇4.01mmol/L*尿常规：蛋白2+、隐血1+、镜检红细胞8个/ul24小时尿蛋白定量4116mg尿肾功能：NAG67.2U/L↑、尿肌酐13241umol/L、NAG/Cr5.075U/mmol.Cr↑、Uβ2MG0.27mg/L、URBP2.2mg/L↑、IGU433mg/L↑、UMA>8640mg/L↑、TRU1110mg/L↑彩超：双肾大小、形态无明显异常，泌尿系未见明显异常*特点中年男性双下肢浮肿为主、病程约1年大量蛋白尿、严重低蛋白血症、高脂合并高血压、脑梗塞病史，糖尿病前期病史？*肾病综合征病理类型膜性？系膜增生性?微小？II期膜性肾病伴少数肾小球硬化**IMN病程大于1年、未自发缓解、无肾功能进行性进展，有免疫抑制治疗指征合并脑梗塞*一般治疗ARB厄贝沙坦血浆或白蛋白小剂量利尿剂脉血康胶囊+羟苯磺酸钙分散片低分子肝素抗凝血清白蛋白<25g/L合并其他血栓危险因素，建议口服华法林预防性抗凝（2C)血清白蛋白<20-25g/L，合并至少一个危险因素：尿蛋白>10g/d、BMI>35、或有血栓病史或家族史、心功能NYHAIII或IV级、近期腹部或骨科手术长期制动需预防性抗凝*足量糖皮质激素免疫抑制（强的松50mgqd）*浮肿消退、血压117/91mmHg3.27：血清白蛋白33.3g/L，尿常规：蛋白-、隐血-。进一步：细胞毒药物CTX*小结IMN是一自身免疫性足细胞疾病，是NS最常见原因之一，预后多样化发病机制复杂诊断必须排除继发性强调检测PLA2R抗体的重要性治疗方案应个体化*ThankYou!****.