中枢神经系统感染

中枢神经系统感染第十章中枢神经系统感染(InfectiousoftheCentralNervousSystem)各种病原微生物侵犯中枢神经系统实质\被膜&血管等,引起急性\慢性炎症(或非炎症)性疾病概述中枢神经系统感染CNS病原体病毒细菌真菌螺旋体寄生虫立克次体朊蛋白脑膜脑实质脊髓脊髓膜概念概念中枢神经系统感染急性亚急性慢性脑炎\脊髓炎\脑脊髓炎脑膜炎\脊膜炎\脑脊膜炎脑膜脑炎根据发病\病程根据感染部位■神经干逆行感染(嗜神经病毒,neurotropicirus)血行感染概念直接感染CNS感染途径第一节病毒感染性疾病单纯疱疹病毒水痘-带状疱疹病毒巨细胞病毒人类神经系统感染的病毒脊髓灰质炎病毒科萨奇病毒DNARNA发热\头痛&呕吐癫痫发作:全身或部分性发作精神症状:淡漠\欣快\烦躁不安\视或听幻觉\虚构智能障碍:定向力\记忆力\计算力\理解力\认知力等减退或丧失局灶神经组织损害症候:失语\偏盲\偏瘫\脑神经核性麻痹&肌张力增高等颈强\脑膜刺激征(+)严重者可有意识障碍,发生脑疝等病毒性脑炎共同临床特点一、单纯疱疹病毒性脑炎(HerpesSimplexVirusEncephalitis,HSE)一、单纯疱疹病毒性脑炎概念由单疱病毒感染引起的一种CNS急性感染性病，又称急性坏死性脑炎流行病学呈全球分布，四季均可发病，无性别差异，年龄差异。国外发病率（4-8）∕10万患病率10∕10万HSV最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血坏死、变态反应性脑损害。未经治疗病死率70﹪以上单纯疱疹病毒(HSV)病因&发病机制HSV--嗜神经DNA病毒病因&发病机制通过密切生活接触与性接触传播，亦可通过飞沫传播口腔呼吸道生殖器机体产生特异免疫力而康复不能彻底清除，潜伏在体内神经节中的神经细胞病因&发病机制HSV-1主要潜伏在三叉神经节HSV-2潜伏在骶神经节◆免疫力下降时，病毒再活化经三叉神经轴突进入脑内，引起颅内感染◆成人2∕3的HSV-1由活化感染HSV-2大多数由原发感染引起◆人类90﹪HSE由HSV-1引起HSV-2所引起主要发生在新生儿病因&发病机制病理非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部)淋巴细胞&浆细胞反应,神经元&胶质细胞见核内CowdryA型包涵体病理1.任何年龄均可发病(2∕3发生于40岁以上)多急性起病,潜伏期2-21d(平均6d)前驱症状:发热\全身不适\头痛\肌痛\嗜睡\腹痛&腹泻等口唇疱疹史(1/4患者)病程数日至1-2个月临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现2.临床常见症状:轻度意识障碍\人格改变&记忆丧失1/3病人出现全身性\部分性癫痫发作精神症状突出(虚构\淡漠\欣快\烦躁不安&幻觉)3.病情在数日内快速进展,多有意识障碍(嗜睡\昏迷或去皮质状态,早期也可出现昏迷重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压增高,脑疝形成而死亡临床表现脑脊液压力正常或轻度升高有核细胞数增多，以淋巴细胞为主可有红细胞数增多提示出血坏死性脑炎蛋白质轻、中度增高,糖与氯化物正常辅助检查确诊:HSV-IgG特异性抗体滴度呈>4倍增加(>=2次)血与脑脊液的抗体比值﹤40早期快速诊断:HSV-DNA(+)CSF一般不能分离出病毒脑脊液辅助检查脑电图弥漫性异常,以颞\额区为主辅助检查疱疹病毒性脑炎周期性复合波疱疹病毒性脑炎恢复期局灶性低密度区散布点状高密度(颞叶常见)辅助检查影像学检查--CT额颞叶病灶为主,T1WI低信号、T2WI高信号病灶T1T2影像学检查--MRI辅助检查①口唇或生殖道疱疹史,本次发病有皮肤粘膜疱疹②发热，咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状③精神症状&意识障碍,癫痫发作&局灶性神经体征④CSF细胞数增多\出现红细胞,糖&氯化物正常⑤EEG:额颞为主的弥漫性异常⑥CT或MRI:额颞叶出血性脑软化灶⑦特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效诊断诊断①双份血清和脑脊液检查发现HSV特异抗体有显著变化趋势②脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸③CSF的PCR检测发现该病毒DNA④脑组织或CSF标本HSV分离、培养和测定确诊尚需选择如下检查肠道病毒性脑炎:夏秋多见\病初胃肠道症\PCR带状疱疹病毒性脑炎:胸腰部带状疱疹史\病情轻\预后好&CSF检出该病毒抗体巨细胞病毒性脑炎:少见,亚急性或慢性\体液见巨细胞\PCR急性播散性脑脊髓炎:感染或接种疫苗史,脑&脊髓受损脑脓肿:初期难鉴别,可试验治疗\活检鉴别诊断无环鸟苷(阿昔洛韦,acyclovir):15mg/(kg.d),i.v滴注,q8h,每次>1h滴入,14-21d,病情重可延长疗程副作用:点滴部红斑\胃肠功能紊乱\头痛\皮疹震颤\癫痫发作\谵妄或昏迷\血尿&血清转氨酶暂时升高等阿昔洛韦耐药的HSV株，可试用膦甲酸钠和西多福韦治疗治疗1.病因治疗早期治疗是降低死亡率的关键治疗更昔洛韦：抗HSV的疗效是阿昔洛韦的25-100倍用量5-10mg/(kg.d)，每12小时一次，静脉滴注，14~21d，主要不良反应是肾功损害和骨髓抑制，并与剂量相关，停药后可恢复干扰素\转移因子&肾上腺皮质激素治疗2.免疫治疗3.对症支持治疗重症&昏迷须维持营养&水\电解质平衡,给予静脉高营养,必要时小量输血高热:物理降温\抗惊厥&镇静等脑水肿:早期脱水降颅压,3可短程用皮质类固醇加强护理,保持呼吸道通畅,预防褥疮&呼吸道感染等并发症恢复期康复治疗目前用特异性抗HSV药早期有效,死亡率下降预后致残率&死亡率较高,重症者预后差二、病毒性脑膜炎(ViralMeningitis)病毒性脑膜炎(viralmeningitis)是各种病毒感染引起的软脑膜(软膜&蛛网膜)弥漫性炎症综合征表现发热\头痛&脑膜刺激征病毒性脑膜炎是临床最常见的无菌性脑膜炎(asepticmeningitis)概念软脑膜(软膜&蛛网膜)发热\头痛&脑膜刺激征经粪-口途径传播病毒感染弥漫性炎症病因&发病机制多由肠道病毒引起(微小核糖核酸病毒科)包括:脊髓灰质炎病毒柯萨奇病毒A&B埃可病毒等主要由粪-口途径经肠道入血→病毒血症→中枢神经系统病因&发病机制1.夏秋季高发,儿童多见,多急性起病全身中毒症状(发热\肌痛\食欲减退\腹泻&全身乏力)脑膜刺激征(头痛\呕吐\轻度颈强&Kernig征)病程:患儿常>1w,成年可持续≧2w临床表现2.幼儿可出现发热\呕吐&皮疹等,颈强较轻或缺如肠道病毒71型脑膜炎常见手-足-口综合征埃可病毒9型脑膜炎常见非特异性皮疹临床表现CSF压力可↑细胞数10-1000×106/L蛋白可轻度↑,糖正常咽拭子\粪便可分离肠道病毒PCR检查CSF病毒DNA有高敏感性&特异性辅助检查急性起病的全身性感染中毒症状&脑膜刺激征CSF淋巴细胞轻中度↑血白细胞计数不高确诊:CSF病原学检查诊断本病呈自限性病因治疗:抗病毒治疗,缩短病程&减轻症状对症治疗:严重头痛可用止痛药,癫痫发作首选卡马西平或苯妥英钠疑为肠道病毒感染应注意粪便处理&洗手治疗第四节结核性脑膜炎结核分枝杆菌经血传播软脑膜蛛网膜下腔脊髓膜TBM最常见的神经系统结核病病因单核细胞渗出--颅底脑膜结核结节--脑膜&脑表面脑室扩张--脑积水渗出或肉芽肿--室管膜病理急性头痛患者必须检查脑膜刺激征,是快速诊断脑膜炎的重要临床体征疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查,而不是影像学检查临床表现要点提示1.急性\亚急性\慢性病程,常缺乏结核接触史发热\头痛\呕吐&体重减轻脑实质损害淡漠\谵妄\昏睡\意识模糊癫痫发作\癫痫持续状态肢体瘫痪临床表现2.合并症脑积水\颅内压增高眼肌麻痹去脑强直发作\去皮质状态临床表现3.老年人症状不典型头痛\呕吐较轻,颅内压增高症状不明显约半数患者CSF改变不典型易合并结核性动脉内膜炎&脑梗死活动性或陈旧性结核感染证据:皮肤结核菌素胸部X线平片CSF:压力外观微黄,静置后可有薄膜形成细胞数显著增多常为50~500×106/L蛋白,糖&氯化物抗酸涂片\结核分枝杆菌培养\PCRCT:基底池&皮层脑膜对比增强\脑积水辅助检查结核性脑膜炎伴结核瘤辅助检查结核病史\结触史出现头痛\呕吐&脑膜刺激征CSF淋巴细胞,糖含量CSF抗酸涂片\结核分枝杆菌培养\PCR诊断&鉴别诊断1.诊断1.亚急性意识模糊状态伴CSF淋巴细胞隐球菌脑膜炎病毒性脑膜炎细菌性脑膜炎梅毒&肿瘤等2.合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压与脑肿瘤鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断患者临床症状\体征&实验室检查高度提示本病CSF抗酸涂片(－)亦应立即抗痨治疗治疗原则:早期给药合理选药联合用药系统治疗1.抗痨治疗异烟肼(isoniazidum,INH)利福平(rifampicinum,RFP)吡嗪酰胺(pyrazinamidum,PZA)乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)视神经毒性--儿童尽量不用链霉素(streptomycin,SM)听神经毒性--儿童\孕妇尽量不用治疗1.抗痨治疗表9-1主要的一线抗结核药物表9-1主要的一线抗结核药物治疗1.抗痨治疗药物成人日常用量儿童日用量用药途径用药时间异烟肼600mg,q.d10~20mg/kg静脉及口服1~2年利福平450~600mg,q.d10~20mg/kg口服6~12月吡嗪酰胺500mg,t.i.d20~30mg/kg口服2~3月乙胺丁醇750mg,q.d15~20mg/kg口服2~3月链霉素750mg,q.d20~30mg/kg肌注3~6月WHO建议应至少选择三种药联合治疗常用异烟肼\利福平&吡嗪酰胺可加用第4种药:链霉素\乙胺丁醇药物副作用:肝功能障碍多发性神经病视神经炎癫痫发作耳毒性治疗1.抗痨治疗适应证:重症病人脑水肿引起ICP↑伴局灶性神经体征脊髓蛛网膜下腔阻塞泼尼松,成人60mg/d;儿童1~3mg/(kg.d),p.o,3~4w后逐渐减量,2~3w停药不能排除真菌性脑膜炎时,应合用抗真菌药治疗2.皮质类固醇重症患者:地塞米松5~10mg,a-糜蛋白酶4000u,透明质酸酶1500u,鞘内注射,1次/2~3d颅内压增高:渗透性利尿剂(20%甘露醇\甘油果糖等)治疗3.处理合并症