肝门部胆管癌术后三维适形放疗价值 肝门部胆管癌术后三维适形放疗价值 R735.7A1672-5085（2013）28-0151-02【摘要】目的探讨肝门部胆管癌根治切除术后切缘阳性者三维适形放疗效果。方法对34例肝门部胆管癌根治切除术后切缘阳性者患者进行分组研究，其中23例接受术后放疗（S+RT组），11例未进行术后放疗（S组），S+RT组术后...
R735.7A1672-5085（2013）28-0151-02
【摘要】目的探讨肝门部胆管癌根治切除术后切缘阳性者三维适形放疗效果。方法对34例肝门部胆管癌根治切除术后切缘阳性者患者进行分组研究，其中23例接受术后放疗（S+RT组），11例未进行术后放疗（S组），S+RT组术后2-4周开始三维适形放疗，靶区剂量56-66GY。平均随访36个月（5-62个月）。结果放疗组和对照组1，2，3年生存率分别为82.6%65.2%47.8%和54.5%36.4%18.2%二者比较，差异显著（P<0.05）。结论肝门区胆管癌术后切缘阳性患者术后放疗对生存影响有显著意义。
【关键词】肝门部胆管癌根治术后三维适形放疗
肝门部胆管癌（Hilarcholangiocarcinoma,HCCA)又称高位胆管癌或Klatskin癌，是指累及胆囊管开口以上1/3段的肝外胆管癌，并常扩张至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤，约占肝外胆管癌的58%-75%。根治性手术是肝门部胆管癌患者获得长期生存的唯一预后因素。由于其发病隐匿、确诊时多为晚期以及肝门部特殊的解剖关系，肝门部胆管癌的手术切除率及切净率均较低。近年来，扩大根治术提高了切除率，但术后复发率高，这主要与手术切缘阳性或术后肿瘤残留有关。因此，减少术后复发和根除术后残存肿瘤是提高治疗效果的关键。2006年2月—2009年1月，我科共收治34例切缘阳性肝门部胆管癌术后患者，其中23例接受三维适形放疗，现分析 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 如下：
一． 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 与方法
1.临床资料：2006年2月—2009年1月收治肝门部胆管癌术后患者34例，术后病理为腺癌。男21例，女13例。平均年龄62.3岁（35-73岁）。其中23例接受术后放疗，男13例，女10例，平均年龄60.5岁（35-70）。
2.照射方法：术后2-4周开始放疗，所有病人均行三维适形放疗。病人仰卧位，体膜固定，中上腹部强化CT扫描，层厚5cm,靶区主要包括瘤床（按术中银夹标记并结合术前CT和（或）MRI勾画）或未切除的肿瘤，有肝门、胰头周围淋巴结、腹主动脉旁淋巴结转移者亦包括在内，肝内放射边缘据肿瘤3cm。TPS优化放疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ，照射至40-45GY时缩野至残存肿瘤或银夹标记区加量至56-66GY。
3.疗效评价及随访：所有病人均通过定期复查了解局部控制及远处转移情况。通过复诊或电话随访了解患者生存期。所有病人均为失访，平均随访36个月（5-62个月）。
4.统计学处理：采用SPSS14.0软件包进行统计学处理，生存率比较采用Kaplan-Meier法。
二．结果
1.放疗反应：放疗全过程无一例死亡，放疗中出现恶心、呕吐等2级放疗反应6例，经对症治疗后好转，未出现3、4级放疗反应。
2.远处转移率：放疗组和对照组3年远处转移率分别为43.5%和36.4%，二者比较无显著差异（P>0.05）。
3.生存率：放疗组和对照组1，2，3年生存率分别为82.6%65.2%、47.8%和54.5%、36.4%、18.2%二者比较，差异显著（P<0.05）。
三．讨论
胆管癌是少见恶性肿瘤，占消化道恶性肿瘤的3%。胆管癌原发于胆管上皮细胞，根据其发生部位，可分为肝内胆管癌和肝外胆管癌，后者可再分为肝门部胆管癌和远端胆管癌，其中肝门部胆管癌最常见，占60%—70%，1965年由Klatskin首先描述肝门部胆管癌为“肝门肝管汇合部腺癌”，强调此类肿瘤体积小，边界清楚，少有转移，因而肝门部胆管癌又称为Klatskin癌。
Bismuth等根据肿瘤的位置对肝门部胆管癌进行了分型，BismuthⅠ型指肿瘤局限于肝总管；BismuthⅡ型肿瘤已侵犯左右肝管汇合部；BismuthⅢ型肿瘤侵犯左右肝管汇合部后同时侵犯一侧肝管；BismuthⅣ型肿瘤不仅侵犯肝总管或汇合部，并且左或右胆管同时受累并侵及二级胆管分支。Bismuth-Corlette分型仅对肝门部胆管癌侵犯部位进行了定位分型，可用来指导临床手术方式的选择，但不能准确反映肝门部胆管癌的分期，对预测肿瘤预后及判断手术的切除并无帮助。通常人们仍采用TNM分期方法对肝门部胆管癌进行分期。
手术切除肿瘤（无论是根治性切除还是姑息性切除）是肝门部胆管癌患者长期生存的唯一保证，切缘阴性提示预后良好。但由于肝门部解剖复杂，肿瘤周围侵犯较多，晚期肝门部胆管癌的扩大根治术的切净率不高。过度扩大切除范围将导致手术并发症和手术死亡率增高。对切缘阳性者尚缺乏术后随机分组资料，但回顾性分析资料表明，术后放疗对生存有显著意义，因此国内外学者主张切缘阳性者进一步辅助放疗。本组1、2、3年生存率分别为82.6%、65.2%、47.8%和54.5%、36.4%、18.2%，二者比较，差异显著。虽然本组病例较少，但结果与文献一致，进一步证实了放疗肝门区胆管癌术后切缘阳性者有益。
肝门区胆管癌术后放疗文献报道多为常规放疗，照射野以方野或矩形野前后对穿或盒式四野为主，照射野大，胃肠道反应中，同时由于肾、肝、脊髓等重要器官剂量限值，照射剂量难以提高，因此局控率较低。三维适形放疗行CT模拟定位，根据术中银夹标记并结合术前CT和（或）MRI准确勾画靶区，同时勾画肾、肝、胃肠、脊髓等重要器官，TPS进行射野优化，通过多野照射，及时缩野，减少正常组织照射剂量，提高肿瘤区照射剂量至60-66Gy,提高了局控率，未增加放疗反应。从而提高了生存率。
肝门区胆管癌术后切缘阳性患者术后放疗对生存影响有显著意义。但由于肝门部胆管癌发病率低，单个医疗机构病例数有限，要获得足够数量的临床资料，还需要多中心合作，通过前瞻性随机研究获得令人信服的临床治疗结果，明确根治术后放疗指征及放疗靶区、放疗剂量。
参考文献
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