*慢病管理之“与克罗恩病共舞”武汉协和医院消化内科---胡灵芝5.19爱常在*慢病管理背景克罗恩病简介全程管理模式123主要
内容
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慢病管理慢性疾病，是指一些不具有传染性、持续时间漫长的疾病。这些疾病的特点是发病较隐匿、较难完全治愈，但能得到有效的控制，并且其发生发展与生活方式密切相关，因此其治疗也不能单纯依靠药物，而需要改变不良的生活习惯。慢性疾病管理，可理解为慢性疾病的自我管理，是在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及作出生活方式改变的能力。慢病管理的最终目标也不是治愈疾病，而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，过上独立的生活，康复回归社会。我国的现状克罗恩病克罗恩病克罗恩病克罗恩病治疗教育营养风险预警监测根据克罗恩病病程和病情及时调整治疗
方案
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帮助患者掌握自我管理技巧定制克罗恩病患者个性化的营养方案克罗恩病并发症的监测和治疗克罗恩病相关数据的系统管理克罗恩病慢病管理策略克罗恩病是一种终身性疾病，克罗恩病的治疗是一项长期病随病程的进展不断调整的管理过程。克罗恩病的全程管理入院1治疗2出院3随访4社区5随着病程的变化，入院时间变化，我们的教育重点也跟随变化。其治疗的终极目标，就是“诱导疾病缓解并维持其处于缓解阶段、防止其复发，防止外科并发症的出现”。克罗恩病慢病管理的主要内容010203060504.基础知识饮食治疗治疗方法自我管理技巧心理调节并发症预防、治疗克罗恩病自我管理目标所患疾病的医疗和行为管理（如按时服药、加强锻炼、就诊、改变不良饮食习惯）角色管理（维持日常角色，做家务、工作、社会交往）情绪管理（愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落）全程管理入科治疗出院延续
护理
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4321知识调查
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评估教育计划落实教育计划评价反馈管理从评估开始入院健康管理建立健康档案进行健康评估和疾病风险评价以
问卷
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方式调查患者生活方式（吸烟、饮酒、高脂饮食、高盐饮食、运动、情绪）疾病认知（日常生活方式对疾病影响、药物治疗的必要性与依从性、疾病自我管理等）及监测腹痛控制情况。制定健康干预与促进方案强调自我管理，实现慢病防控达标病历资料登记设计克罗恩患者《病历资料收集表》内容包括基本资料、病史资料、病因初筛资料、特殊检查资料、出院指标、出院随访资料每天由参与护士负责填写教育级别分类依据分级护理理论---合理对克罗恩病患者进行教育级别的分类：患者病程患在病情严重程度（并发症）患者教育知识掌握程度全程管理入科治疗出院延续护理4321治疗期健康管理心理指导饮食指导用药护理类克指导症状护理用药指导用药作用部位血常规肝功能监测肾功能监测注意事项氨基水杨酸（艾迪莎）回肠末段和结肠√√√勿嚼碎;多喝水免疫抑制剂(AZA依木兰.6-MP硫唑嘌呤）√√餐后服，预防感染氨基水杨酸(美沙拉嗪灌肠液)结肠√√√1.排便后2.体位：抬高臀部15-30度3.灌肠后至少卧床1-2小时类克指导教会患者识别不良事件（用药/疾病），有任何不适及时与主管医生联系类克指导类克指导输注类克患者自我管理每天自我监测记录：体温：有发热时记录大便次数、性状、量（必要时）记录腹痛程度记录用药情况记录其他自觉不适特殊情况向主管医生或护士汇报症状、并发症管理症状处理腹泻卧床休息，便后温水清洗肛周。观察大便性质。腹痛急性腹痛遵医嘱用药，慢性腹痛采取行为疗法。发热退热处理。肛裂局部治疗如肉芽组织清创术以及局部注射糖皮质激素。肛瘘肛瘘难以自愈，绝大多数需要外科手术。肛门手术后两个干，即干净，干燥。造口梗阻、脱水、腹泻。症状、并发症管理探望手术患者全程管理入科治疗出院延续护理4321IBD患者健康教育水平炎症性肠病患者教育总体水平较低，问卷调查回答问题正确率分别为1、一般知识16%2、饮食知识31%3、用药知识27%4、并发症知识28%炎症性肠病患者疾病知识与需求调查分析.朱迎林征丁霞芬等，《中华护理杂志》2014，01.CD患者健康教育心理调节生活规律科学饮食用药教育适量运动充足睡眠预防感染戒烟酒克罗恩患者健康教育健康教育预防感染保持空气流通，不要到人多拥挤的地方。在人多拥挤、空气浑浊的地方或需接触感染者时，必须配戴口罩。注意个人卫生，预防肛周、会阴感染及时治疗感染（如上呼吸道感染、肛周、会阴结节、脓肿）健康教育适量运动：有氧运动30~45'（慢跑、游泳、爬山、骑自行车等）•充足睡眠：连续睡眠6~8小时，不熬夜•心理调节:心情放松•生活规律•科学饮食•戒烟酒2014年新增病例40例其中16~20岁27.5%，14~20岁52.5%熬夜综合征蔡某，男，23岁，诊断：CD,发病前经常玩游戏到凌晨1~2点高考综合症健康教育饮食原则：（个体化饮食调整方案）•根据《中国居民膳食能量推荐摄入量》与居民平衡膳食宝塔，结合患者疾病情况烹调原则：蒸、煮、焖、炖，少油（烹调用油﹤30克／天），适量盐（﹤6克／天）。谷类：200~400克／天，选择米饭、馒头、面条、粥等，宜软食。肉、鱼、蛋类：125~225克／天，腹泻严重者蛋类应暂停食用；识别导致胃肠道过敏鱼、肉类，避免摄入。奶豆类：鲜奶300克、干豆30~50克／天，腹泻者豆浆应少糖，暂停牛奶摄入或予酸奶代替。蔬菜水果：300~500克／天，腹泻者应选择纤维少的蔬菜如冬瓜、青瓜、胡萝卜等，纤维多的蔬菜，如芹菜、韭菜、豆芽、笋类等应避免；水果选择苹果、桃子、葡萄等温热水果，而像西瓜、香瓜、香蕉、梨、柑橘等寒性水果应避免,严重腹泻应暂停蔬菜水果摄入。中医保健：清热祛湿汤(如木棉花薏米扁豆猪骨汤、粉葛赤小豆鲫鱼汤)以上是正常成人摄入目标量，消化功能不良患者应循序渐进,同类食物互换原则以达到营养平衡出、入院指导自我管理日志对患者用药知识、医嘱管理、行为指导、改善症状、改善患者的生活质量有重要影响。饮食日记炎症性肠病患者饮食日记模板姓名：性别：年龄：诊断：日期时间地点进食食物量、烹饪方法胃肠反应反应距进食时间用药情况整体感觉大便情况其他饮食日记的记录有助于护士、营养师协助患者找出不耐受的饮食，并根据饮食控制中存在的问题进行针对性饮食指导，以促进病情控制。全程管理入科治疗出院延续护理4321克罗恩病延续医疗护理仅仅局限在健康教育层面还未深入到社区和个体化的管理计划。我科延续护理思路培养专科护士发放宣传资料利用病友会传播健康知识开展以护士为主的慢病管理门诊建立电话回访制度医、护、政府配合，开展克罗恩病延伸性医疗护理模式CD患者的管理——电话随访延续护理----多形式健康教育1举办健康系列小讲课2发放健康教育手册3建立CD患者QQ群4组织CD病友会健康教育形式一、举办健康系列小讲座*健康教育形式二、发放健康教育手册健康教育形式三、建立患者qq群健康教育形式四、组织病友会对服务满意↑对护士信任↑参与治疗及护理，促进健康↑01护理质量水平↑护士工作满意度↑02平均住院日↓非计划再住院↓床位周转使用率↓医疗纠纷↓03患者护士医院护士工作成效展望建立完善档案管理系统加强专科护士的培养（高级实践护士）建立完善的随访系统建立多学科的延续医护团队每位患者得到全面的康复计划及管理使用APP程序进行对患者的管理，不断完善IBD患教管理Thankyou
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