辐射安全许可证申请表辐射工作单位基本情况申请单位名称申请单位地址邮编名称地址负责人工作场名称地址负责人所名称地址负责人法定代表人身份证号码辐射安全与环境负责人保护管理机构联系人联系电话申请活动的种类和范围所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正、副本复印件及法定代表人身份证复印件；2.经审批的环境影响评价文件3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；4.满足《江苏省辐射安全许可证办理工作程序》第四条许可证申领条件相应规定的证明材料；5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字：日期：辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）规划生产、销规划生产、销规划设计的规划装置售、使用的放射放射性总活度活动种类工作场所名称名售、使用的放射称性核素类别（贝可）性核素名称辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）工作场所规划设计的规划设计的规划设计的最大等效年用量活动种类工作场所名称级日等效最大操作量等放射性核素名称（贝可）（贝可）辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装置规划生产、销售、规划生产、销售、工作场所名称名称使用的射线装置类别活动种类使用的射线装置数量辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称电话管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人负责人负责人成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型号购置日期仪器状态备注辐射防护用品（含个人剂量监测）辐射工作人员登记表姓名性别年龄工作岗位毕业学校学历及专业辐射安全与备注防护培训时间县（市）、区环保部门预审意见：经办人：公章：年月日省辖市环保部门审批意见：经办人：公章：年月日附件：台帐明细登记（一）放射源（公章）序核素名出厂活度编码来源去向登记人工作场所号出厂日期标号称（贝可）台帐明细登记（二）非密封放射性物质（公章）序核素出厂活度/批·次用量/年用途来源去向登记人工作场所号出厂日期名称（贝可）台帐明细登记（三）射线装置（公章）序号装置名称能量射线种主要技术指来源去向登记人工作场所规格型号类用途（Mev）标本文资料均可编辑，只适合个人使用，不能用于商业。资料一般需要结合本公司的实际情况，进行修改和调整。主要目的在于给您的工作提供一定的参考和灵感，而非直接供您使用。仅此提醒，最好的一定是根据公司的实际情况设计出来的。
本文档为【辐射安全许可辐射安全许可证申请表】，请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑，
图片更改请在作品中右键图片并更换，文字修改请直接点击文字进行修改，也可以新增和删除文档中的内容。
该文档来自用户分享，如有侵权行为请发邮件ishare@vip.sina.com联系网站客服，我们会及时删除。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生，若发现您的权利被侵害，请联系客服邮件isharekefu@iask.cn，我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权，请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传，仅限个人学习分享使用，禁止用于任何广告和商用目的。
浙公网安备 33021202002483