诊断学 临床诊断与逻辑思维

诊断学 临床诊断  & 逻辑思维 新乡医学院第一临床学院诊断学教 主 讲 人 闫 轶 鹏 新乡医学院临床一系诊断学教研室 学习要点 o临床思维概述 n 临床思维要素 p临床思维方法 n疾病诊断的基本原则 o常见误诊的原因 o循证医学 o疾病诊断的内容与格式 新乡医学院临床一系诊断学教研室 新乡医学院临床一系诊断学教研室 一、概述 临床思维指医生经过对疾病现象 进行调查研究、分析综合、判断推理 等一系列的思维活动，达到认识疾病、 诊断疾病，做出正确决策的一种逻辑 思维方法，也就是医生将其掌握的疾 病的一般规律运用到判断特定患病个 体的逻辑思维过程。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 从认识到治疗疾病的全部过程，都贯穿着医 生的思维活动，如何使我们的主观思维符合客观 实际，是每一位临床医生必须倾毕生精力去追求、 去探索的最高境界。临床思维是一多学科综合性 的学问，人们在医疗实践中常自觉不自觉地总结 经验，摸索、体验正确的思维方法，到目前为 止，没有、也不可能有一套现成的、固定的思维 模式适应所有的临床医生、所有的病人、所有的 疾病。今天所谈内容只起到抛砖引玉的作用，如 何正确的思维还需大家在今后的学习、工作中不 断的体验，不断的提高。 一、概述 新乡医学院临床一系诊断学教研室 二、临床思维三要素 信息 知 识 方 法 新乡医学院临床一系诊断学教研室 三、临床思维方法 o演绎推理——根据有特征性的线索寻找更多的 诊断依据 o归纳推理——根据收集到的诊断线索对照某一 疾病的诊断标准 o类比推理——临床上的鉴别诊断 o经验再现——经验丰富的医生根据其经验可使 很多复杂的疾病得以诊断，但也有很多因犯经 验主义的错误而造成终生愧疚的例子，一般经 验再现必须结合其他思维方法诊断疾病。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 （一）演绎推理 病例：女，45岁，因劳累后咳嗽伴呼 吸困难3年，发热7天，突发昏迷2小时急 诊入院。3年前始劳累时出现心悸，呼吸 困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后 好转，未诊治。 3年来上述症状逐渐加 重，休息时亦感疲乏无力。7天前受凉后 出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红 色泡沫痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥 不安，右侧肢体活动障碍，续之神志不 清，呼之不应，呼吸急促，急诊入院。 查体：T:39.5°C，P:88次/分，R:32次/分，BP： 150/80mmHg，脉搏节律不齐，交替脉，脉搏短绌。神志 不清，被动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球 结膜有2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。心前 区无隆起，可触及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听 诊心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P 2 >A 2 ， P 2 亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及DM隆隆样杂音，不 传导，无心包摩擦音。两肺底闻及湿罗音。腹软，肝肋 下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm 无压痛，右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，Babinski  征阴性。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 思考步骤  1、特征性表现？ n心尖部舒张期隆隆样杂音 n脉搏短绌 n咯粉红色泡沫痰 n发热及球结膜出血点 n右半身瘫痪  2、与某种疾病相吻合？ n 舒张期杂音 p→二尖瓣狭窄 n→风湿性心脏病 n 脉搏短绌 p→心房纤颤 n 咯分红色泡沫痰 p→急性肺水肿 n 发热及球结膜出血点 p→感染性心内膜炎 n 右半身瘫痪 p→脑梗塞  3、寻找与所诊断疾病相关性的证据？ n 二尖瓣狭窄 p超声心动图或心脏彩色多谱勒 n 心房纤颤 p心电图诊断 n 急性肺水肿 p双肺底湿罗音、X线检查 n 亚急性感染性心内膜炎 p血细菌培养 n 脑梗塞 p脑CT、脑血管造影  4、用所诊断的疾病解释所有的表现 n 进行性加重的劳力性呼吸困难，咯血丝痰 p心衰进行性加重、肺动脉高压 n 发热、咯粉红色泡沫痰 p感染诱发急性肺水肿 n 肝肿大、肝颈静脉回流征（+） p右心功能不全 n 球结膜出血点、脾肿大 p细菌栓子脱落 n 突发头痛、偏瘫、意识障碍 p左心房附壁血栓脱落→脑梗塞 n 肌张力减弱，Babinski征阴性。 p脑梗塞急性期 o最终确定诊断 o风湿性心脏病 n二尖瓣狭窄 n心房纤颤 n急性肺水肿 n心衰Ⅲ度，心功能Ⅳ级 o亚急性感染性心内膜炎 o大脑中动脉脑梗塞 新乡医学院临床一系诊断学教研室 （二）归纳推理 病例：患者女，52岁，15年前因乏力、面 黄、食欲不振在某乡卫生院诊断“黄疸性肝炎”， 给予“保肝”治疗“黄疸”曾一度消退，以后时常发 作“眼黄”及“尿色加深”，呈浓茶色，常以劳累或 感冒发热为诱因，每次发作持续5~14天不等，  “保肝”治疗可使症状减轻，但有时不治疗病情仍 可自行缓解：查体睑结膜、口唇苍白，巩膜黄 染，皮肤呈柠檬黄色，HR 110次/分，第一心音 亢进，心尖部可闻及SM3级/6，性质柔和，不传 导。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，尿呈浓 茶色。 实验室检查：血象Hb56g/L，WBC  3.2×10 9 /L，Plat 132×10 9 /L，Ret 0.12  尿潜血（++），尿镜检（－） 肝功能非结合胆红素62mmol/L，结合胆红 素6mmol/L，ALT 40 U/L，AST 120 U/L。 尿含铁血黄素试验（+） 酸溶血试验（+）Coomb’s试验（ －）  CD 59 阳性率34%。 o归纳此病人的特点为： n 症状：贫血、黄疸。 n 体征：皮肤粘膜苍黄、巩膜黄染，肝脾不大。 n 实验室： p血象：贫血、Ret↑↑ p肝功：非结合胆红素增高，结合胆红素正常。 p尿潜血（++），镜检（－）。尿含铁血黄素实验 （+）。 p血酸溶血试验（+）， Coomb’s试验（－），  CD 59 阳性率34%。 诊断：根据此病人的临床特点，符合  “溶血性贫血” 的诊断标准，故溶血性贫 血之诊断可以成立。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 （三）类比推理 以上病人之所以诊断溶血性贫血而不 诊断黄疸型肝炎是因为其虽有黄疸但不符 合肝炎的其他临床表现。 o症状：疲乏、无力、纳差、腹胀、劳力性 呼吸困难，但无厌油。 o体症：病史15年，无肝脾肿大。 o肝功能：非结合胆红素↑而结合胆红素正 常；AST ↑而ALT正常。 o实验室特点符合溶血而不符合肝炎。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 诊断：根据此病人的特点，符合“溶血 性贫血”的诊断依据，不符合黄疸性肝炎之 特点，故诊“溶血性贫血”而不诊断黄疸性 肝炎。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 （四）经验再现 o例一：男，43岁，农民，发热，关节肿痛20  天，查体T39.5℃，P92次/分，R24次/分，  BP130/80mmHg，皮肤粘膜红润，浅表淋巴 结不肿大，全身皮肤可见散在性玫瑰红色斑 疹，表面有银白色皮屑。在某医院诊断“二期 梅毒”用“青霉素”治疗无效。后经会诊诊断： 蕈样霉菌病，给予CHOP 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 化疗病情缓解出 院。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 四、临床思维的步骤 o解剖上有何结构异常？ o生理上何功能改变？ o有何病理生理变化？ o病因有哪些？ o一系列临床现象中塾轻塾重？ o提出假说。 o验证假说。 o找出特征性的表现，进行鉴别。 o缩小诊断范围。 o提出进一步检查及处理措施。 o修正诊断 新乡医学院临床一系诊断学教研室 （一）疾病诊断步骤 问？ 测？ 验？ 查？ 逻辑思维 初步 诊断 修正诊断 信息补充 治疗 反应 新乡医学院临床一系诊断学教研室 （二）临床思维的原则 o实事求是的原则 o常见病、多发病优先原则 o地方病、流行病优先原则 o一元论原则 o整体论原则 o器质性病变优先原则 o诊断上恶性疾病优先原则 o治疗上良性疾病优先原则 新乡医学院临床一系诊断学教研室 （三）临床思维的误区 近年来，由于科学技术的迅猛发展， 众 多的新设备、新器械、新的技术的广泛应用， 为临床提供了更多、更快、更准的诊断信息， 给临床诊断带来了极大的便利；然而，大量统 计数字表明，近些年临床误诊率不是下降而是 上升，其中重要原因就是人们忽视了问诊、体 检等基本技能的操作，近些年培养的学生基本 功能力差已经引起广泛关注。 o1960年美国1000例尸检 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 误诊率36%  o1986年查阅1981~1985年文献报道误诊 率15%~40%。 o2000年我国30多位专家参与，46万份病 历，发现12.8万份病例误诊，误诊率  27.8%。 o信息资料收集不全面、不完整 o观察病情不细致 o过分依赖和相信辅助检查结果 o先入为主，主观臆断 o知识面较窄，缺乏临床经验 许多专家通过认真研究，发现发生误诊 的原因固然很多，但 80% 的误诊是由于医 生问诊不仔细，查体马马虎虎，加上主观片 面、想当然的分析所造成。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 （四）临床思维过程中应注意的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 o是器质性还是功能性？ o病因何在？ o病理解剖、病理生理诊断（分型、分期） o机能状态合并症 o除外诊断法（鉴别诊断） o合理、正确评估，卫生经济学，假阳性假阴性 o应避免资料不完整、观察不细致和主观臆断 新乡医学院临床一系诊断学教研室 五、批判性思维与循证医学 批判性思维就是有意识地用怀 疑甚至否定的态度去审视和分析一 切事物，除非拿到确切的、肯定的 证据 。 把这一观点引入到医学领 域，即为循证医学。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 循证医学（Evidence­Based  Medicine）直译就是以证据为基础的医 学，这一概念于1992年由加拿大流行病 学家Sackett提出，后来很快就被美国医 学会和英国医学杂志所引用并联合创办 了《循证医学杂志》，尽管循证医学的 历史仅有短短的15年，但其在疾病的诊 断、治疗、预防诸领域却发挥着日益重 要的作用，目前循证医学已逐渐成为临 床实践的新模式，也是目前医学领域关 注的热点和医学教育新的增长点。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 （一）循证医学与传统医学模式的区别 循证医学与传统的医学模式的根 本区别是对基础理论知识和临床实践 经验认识上的差异。 新乡医学院临床一系诊断学教研室  1．传统医学模式认为掌握疾病的 发病机制及病理生理学特点即足以指 导临床实践；而循证医学则认为掌握 疾病的发病机制及病理生理学特点是 必要的，但从书本上学到基础理论知 识不足以作为指导临床实践的全部依 据。 新乡医学院临床一系诊断学教研室  2. 传通医学模式认为熟练的“技 能与临床经验”是指导临床实践的基 础；而循证医学则认为临床经验与其 相关技能是成为一名合格医生的基 础，但实践经验的许多方面不能、将 来也不能得到充分地验证，当缺乏系 统地观察时，必须审慎诠释来源于  “临床经验”的信息； 新乡医学院临床一系诊断学教研室  3．传统医学模式认为“书本知识”  和“文献资料”是 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 诊疗方法的可靠 途径。循证医学则要求临床医生要善 于观察、独立思考，学会应用现代信 息技术与逻辑思维的方法去查证、评 估原始文献资料，从而给患者提供最 佳的诊疗方案。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 （二）循证医学取舍 “临床证据”的标准 o1、循证医学更强调“概率”在流行病 学中的地位。按照循证医学的要求， 对于临床诊疗方法的评价应基于大样 本的研究，而随机对照研究是临床诊 疗依据的“金标准”或原型，个别经验、 案例 全员育人导师制案例信息技术应用案例心得信息技术教学案例综合实践活动案例我余额宝案例 报道不足以作为临床诊疗的“依 据”。 新乡医学院临床一系诊断学教研室  2、循证医学更强调统计学方法 的设计、分析和应用的合理性和精确 性，来自单一的统计学分析资料即使 正确，仍难免偏颇，而综合所有最佳 研究的荟萃分析，才能获得更全面， 更近真实的结论。 新乡医学院临床一系诊断学教研室  3、循证医学强调临床诊疗依据 应建立在数据基础上，而不是某些专 家意见的基础上。尽管专家的经验也 是建立在医学实践的基础上，或者说 是对医学实践的总结，但其难免会带 一定的专断性和主管成分。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 （三）循证医学临床应用 循证医学是一种有系统地寻找现 代研究成果、评价并应用于临床决策 的过程，它是临床流行病学、现代信 息学、临床医学有机结合的典范。循 证医学适用于临床诊断、治疗、预防、 公共卫生、护理、医药、临床科研以 及卫生决策等多个领域。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 （四）循证医学的基本步骤 o根据患者情况，提出明确的临床问题。 o检索相关文献。 o认真评价文献的可靠性、可行性和实 用性。 o将检索到的资料与患者的情况对照， 指导临床诊断和/或治疗。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 六、临床诊断内容 o病因诊断 o病理解剖诊断 o病理生理诊断 o疾病的分型与分期 o并发症的诊断 o合并症的诊断 o风湿性心脏病 o二尖瓣狭窄 o心衰Ⅲ度 o风湿活动期 o心房纤颤、亚急性 感染性心内膜炎、 脑梗塞 o上呼吸道感染 新乡医学院临床一系诊断学教研室 七、临床诊断的格式 o风湿性心脏病（风湿活动期） n 二尖瓣狭窄 n 心衰Ⅲ度 n 心房纤颤 n 亚急性感染性心内膜炎 n 脑梗塞 o上呼吸道感染 新乡医学院临床一系诊断学教研室 Thanks! 思考题： 1.疾病诊断的步骤有哪些？ 2.临床诊断应包括哪些内容？ 3.诊断思维的内容及方法有哪些？ 4.诊断思维的步骤及原则有哪些？ 5.循证医学与传统的医学模式的区别 有哪些？