综合医院常见心理障碍(郑大二附院)

综合医院常见心理障碍郑州大学一附院精神心理科郭慧荣内容综合医院焦虑抑郁躯体化如何快速识别评估—PHQ-9、GAD-7、PHQ-15自评量表心理障碍的 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 治疗三分天下而占其二----2002WHO感知觉思维情感认知意志活动行为PartⅠ1/3躯体疾病1/3心理疾病1/3心身障碍/身心障碍身心症＆心身症身心症心身症脑卒中情绪问题（抑郁、焦虑、敌对、强迫、躯体化）心理因素神经性皮炎糖尿病肠易激综合征高血压躯体症状障碍综合医院常见的心理问题医患关系—人际关系问题抑郁、焦虑、易激惹——情绪问题疑病、躯体化——求医问题失眠、慢性疼痛、饮食与性等——行为问题自杀、药物依赖、合并精神障碍——特殊问题临床各科需要处理的精神心理问题共病：躯体疾病+精神疾病广东伤医案继发：躯体疾病导致精神心理问题应激与适应：打人事件创伤性反应：哈医大弑医案原发性精神问题：抑郁、焦虑、躯体化医患关系的困难和对立：医护人员自身的问题：职业的负面影响、职业倦怠和耗竭等综合医院常见的心理问题医患关系—人际关系问题抑郁、焦虑、易激惹——情绪问题疑病、躯体化——求医问题失眠、慢性疼痛、饮食与性等——行为问题自杀、药物依赖、合并精神障碍——特殊问题患病本身、求医过程、诊断检查与治疗过程抑郁焦虑人群神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7RudischB,etal.BiolPsychiatry.2003Aug1;54(3):227-40.ThombsBD,etal.JGenInternMed.2006Jan;21(1):30-8.PD伴抑郁患病率7%-76%AD伴抑郁患病率约30%-50%卒中后抑郁患病率20%-72%癫痫伴抑郁患病率8%-48%急性心肌梗死伴抑郁患病率16%-45%阿尔茨海默病(AD)癫痫冠状动脉疾病帕金森病(PD)急性心肌梗死卒中后抑郁常见心血管疾病和神经系统疾病伴发抑郁比例较高多发性硬化(MS)多发性硬化伴抑郁患病率19%-54%冠状动脉疾病伴抑郁患病率17%-27%中国综合医院门诊患者抑郁焦虑障碍患病率高，识别率低发表年份作者医院诊断工具/诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 抑郁障碍患病率焦虑障碍患病率抑郁焦虑识别率样本量发表杂志2012何燕玲北京、上海、广州、成都和长沙，15家三甲综合医院MINIDSM-IV-时点患病率，8.57%(抑郁障碍共病率49.4%)16.5%(焦虑)8,487中国心理卫生杂志终身患病率，9.34%2011黄雨兰成都，3家三甲综合医院MINIDSM-IV时点患病率，19.33%时点患病率，14.10%29.63%1,780临床精神医学杂志终身患病率，24.61%终身患病率，15.17%2011史丽丽北京，1家三甲综合医院MINI14.7%8.2%18.90%621协和医学杂志2010张素辉北京，3家三甲综合医院MINIDSM-IV13.56%-19.4%(抑郁)1828中国心理卫生杂志2009史丽丽北京3家三甲综合医院神内科MINI20.2%9.1%34.9%529中国心理卫生杂志何燕玲,等.中国心理卫生杂志.2012;26(3):165-70.2、黄雨兰,等.临床精神医学杂志.2011;21(4):260-2.3、史丽丽,等.协和医学杂志.2011;2(2):151-4.4、张素辉,等.中国心理卫生杂志.2010;24(7):505-6,545.5、史丽丽等，中国心理卫生杂志2009；23(9):616-620躯体疾病和抑郁/焦虑互为因果根据2005年北京10家二、三级医院心血管内科门诊对连续就诊的患者进行调查结果显示，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%，其中，冠心病人群抑郁和焦虑的发生率分别为9.2%和45.8%，高血压患者中分别为4.9%和47.2%。数据显示，在神经系统疾病中，卒中后抑郁（PSD）在卒中后1年的累积发病率为30%~80%，卒中后1个月内是发病高峰，发病率在20%左右。卒中后3~4个月为患病高峰期，在20%~60%之间。卒中后1年卒中后抑郁（PSD）患病率多在20%~50%。北京大学第六医院于欣教授表示，精神应激可引起或加重冠心病患者的心律失常、心肌缺血，导致高血压等的发生及恶化、增加心血管事件的复发。同时，心血管疾病越严重，患抑郁症的可能性越大，以致形成恶性循环。而卒中后抑郁（PSD）不仅会造成患者的认知损害，思维迟缓，社会功能恢复困难，还会增加卒中复发风险，是无卒中后抑郁（PSD）患者的1.49倍，且复发后严重程度增加，延长康复时间，降低生存质量。同时，会增加自杀意念和自杀成功率。--躯体疾病常伴抑郁、焦虑，应“同诊共治”心理社会因素与血管改变心理社会危险因素应激A型行为敌意愤怒焦虑抑郁低社会支持交感活动副交感活动血管内皮功能失调KellyFHarrisetal:Psychosomaticmedicine66:153-164(2004)情绪与冠状动脉缺血焦虑抑郁、紧张暴怒心肌缺血敌意挫折感、沮丧抑郁可严重影响各种躯体疾病的预后PSD：卒中后抑郁AD：阿兹海默病EvansDL,etal.BiolPsychiatry.2005Aug1;58(3):175-89.抑郁使冠心病发病风险增加1.64倍，使缺血性心脏病的风险增加1.5-2倍与PSD不伴抑郁的患者相比，PSD伴抑郁患者的死亡率增加，抑郁可能会增加脑血管疾病的风险AD伴抑郁患者的死亡率增加癫痫伴发抑郁比例高，且增加10倍自杀风险抑郁是2型糖尿病的独立风险因素，导致患者口服降糖药依从性低下，血糖控制不佳，医疗费用增加，加快微血管疾病和大血管疾病进展，致残以及死亡肿瘤伴抑郁患者治疗依从性差，预后不良，死亡率增加心脑血管疾病神经系统疾病其他疾病一种负性情绪、持续相当长时期且影响人的全部心理活动的情绪状态(心境，mood)非病理性抑郁心境人人均可发生多在负性生活事件后发生为抑郁情绪反应持续短于2周不需医疗干预1抑郁的概念病理性抑郁心境多在易感个体中发生自发、或在其它精神疾病后或有躯体疾病符合抑郁发作标准大于2周需特殊治疗抑郁障碍的临床表现核心症状情绪低落兴趣减退、享乐不能精力不足、过度疲乏心理学伴随症状焦虑、自责、精神病性症状、认知功能下降、认知扭曲、自杀（观念与行为）、精神运动性症状（激越或迟滞）、自知力不完整躯体（生理）伴随症状疼痛、睡眠紊乱、食欲紊乱、性功能障碍、非特异性躯体症状抑郁障碍:一个系统性疾病Adaptedfrom:DSM-IV-TR™.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000.KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.躯体症状头痛疲劳睡眠障碍头晕疼痛胸痛关节/淋巴结痛背/腹痛消化道主诉不适性功能障碍月经紊乱情绪症状抑郁心境快感缺失无望自我评价低记忆受损注意力集中困难焦虑愤怒/情绪不稳临床内科常见慢性病人的主诉抑郁障碍的疾病负担抑郁障碍患者的社会功能损害Wellsetal,JAMA抑郁障碍患者的自杀率2/3的抑郁症病人有自杀念头10-15％的抑郁症病人自杀成功全部自杀者中50-70％源于抑郁症亚里士多德，公元前322年跳厄里帕海峡自杀；屈原，投江自尽；梵高，枪击腹部自杀；王国维，自沉颐和园……阮玲玉，翁美玲，张国荣，李立三，李达，吴晗，容国团，老舍，杨朔，三毛，马连良，严凤英，小白玉霜……名人与抑郁障碍狄奥多.罗斯福（美第32任总统，1882-1945）文生.梵高（荷兰后期印象派画家，1853-1890）文斯顿.丘吉尔（英国1940-45，51-55首相，1874-1965）玛丽莲.梦露（美国影星）瓦尼斯特.海明威（54年诺贝尔文学奖得主，1899-1961）乔治.巴顿（美国将军）黛安娜.史宾沙（英国王妃）亚伯拉罕.林肯（美16任总统）理查德.尼克松（美37任总统）我国著名节目主持人－让灿烂的生命之花猝然凋落“这种病往往袭击那些最有抱负，最有创意，工作最认真的人。”美国心理学家史培勒抑郁2焦虑的概念焦虑是一种情绪状态，人人都经历过。当个体面对潜在的或真实的危险或威胁时，都会产生的一种不愉快的内心体验。有人认为焦虑是“心理警告的信号”焦虑Anxiety病理性焦虑定义指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。过度担心核心症状紧张恐惧心率增加肌紧张失眠不安胸闷出汗病理性焦虑的临床表现病理焦虑的临床表现：：精神焦虑和躯体焦虑①心理症状：担忧、紧张、着急、烦躁、害怕、不祥预感和惊恐等，伴警觉增高、注意力不能集中和记忆障碍；②躯体症状：交感兴奋的表现，如出汗、瞳孔扩大、血压升高、心悸、气短、胸闷、尿频、排尿困难、腹泻、性功能障碍等；③运动症状：震颤、小动作增多、静坐不能、往复徘徊及激越可能引起焦虑的躯体疾病内分泌疾病库欣氏病，addison病，甲亢，嗜铬细胞瘤,经前期综合征，低血糖心血管疾病心律失常，心绞痛，心梗胃肠疾病消化性溃疡，结肠炎感染HIV，结核，败血症呼吸疾病哮喘，气胸，肺栓塞神经疾病脑血管疾病，癫痫发作撤药反应酒精，镇静催眠药，麻醉品，尼古丁可能引起焦虑的药物激素皮质激素，肾上腺素，去甲肾上腺素，甲状腺素兴奋剂苯丙氨，可卡因，哌醋甲酯支气管扩张剂茶碱升压药苯丙醇胺抗抑郁药安非他酮，氟西汀植物药麻黄，圣约翰草，人参，可可，颠茄3焦虑抑郁共病共病：一段时间内同一病人患有两种或两种以上的疾病，在临床研究中许多学者把症状的重叠或综合征的重叠也当作共病。抑郁症状与焦虑症状DunnerDL.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DepressionandAnxiety,2001;13:57-71ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13过度担忧神经系统症状(如头晕、震颤)大汗口干坐立不安呼吸急促焦虑症状睡眠障碍食欲改变心血管系统/消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退抑郁症状抑郁心境无价值感/罪恶感自杀观念抑郁焦虑共病的危害性症状更严重病程更迁延功能损害更严重合并物质滥用，并发躯体疾病(如多种心身疾病、高血压、冠心病、糖尿病等)的危险性更高；自杀率更高；药物治疗效果不尽理想没有生物学基础或用目前疾病无法解释或与目前疾病极不相称4.躯体化somatization女性患者，50岁，因“反复周身疼痛不适烦躁2年”一天就诊郑大一附院门诊5个科室（神经内科，内分泌科，中医科，妇科，风湿科），行多种相关检查均无异常，请示精神科会诊男性患者，35岁，因“发作性心慌胸闷，恐惧1年”反复120急救收入急诊科，心内科，行各种心脏胸部相关检查无异常，长期医院附近租房居住女性患者，40岁，因“腹胀纳差、消瘦10月”收住消化科，各种胃肠道相关检查均无异常，消化科治疗效果差女性患者，45岁，因“间断头疼头晕5年”入院神经内科，各项脑部检查无异常，转诊……躯体化的负面效应干扰医生的诊断思路，有时误诊影响医生的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，有时误治对病人自身造成心理恐慌，影响疗效对病人自身构成心理疾病，增加开支使疾病本身复杂化，诊治延误使疾病过程复杂化，影响预后5.失眠insomnia入睡困难睡眠浅易醒噩梦早醒次日疲乏睡眠质量差6.各种类型的人格偏差如何识别评估“非精神专科的临床医生在医疗实践也要对患者的精神心理卫生加以重视和关注，可以通过使用经过信效度检验工具对躯体疾病伴发抑郁/焦虑的患者进行筛查，如一线推荐的PHQ-9（抑郁量表）、GAD-7（焦虑量表）、PHQ-15（躯体症状量表）对躯体疾病患者的心理问题进行初级识别和筛查，而后采取合理的治疗方式进行干预”--华西医院心理卫生中心李涛《2016心身医学实践》PartⅡDSM-5推荐使用PHQ-9自评量表评估抑郁的严重程度http://www.psych.org/practice/dsm/dsm5/online-assessment-measuresOnlineAssessmentMeasures如何识别抑郁--PHQ-9自评量表识别源于观念的改变（医学模式）来源于对“病人”的理解，而不仅仅是对“疾病”的理解“双心”门诊对抑郁、焦虑症状的掌握心情、兴趣、精力、躯体症状、睡眠、饮食、消极、自杀（抑郁）担心、紧张、恐惧、害怕、胡思乱想，躯体不适（心慌、胸闷、胃肠道不适）、睡眠（焦虑）PHQ-9量表条目来源于DSM-IV抑郁症的诊断标准PHQ–9量表内容简单、可操作性强，每个条目0～3分，总分就是将9个条目的分值相加，总分值范围0～27分KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001;16(9):606-13.徐勇,等.上海精神医学.2007,19(5):257-259,276完全不会好几天超过一周几乎每天1：做事时提不起劲或没有兴趣01232：感到心情低落、沮丧或绝望01233：入睡困难、睡不安稳或睡眠过多01234：感觉疲倦或没有活力01235：食欲不振或吃太多01236：觉得自己很糟——或觉得自己很失败，或让自己和家人失望01237：对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时01238：动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常01239：有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0123总分=+++根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画√有研究显示，PHQ-9量表在中国抑郁识别中同样具有良好的信效度一项检查PHQ-9量表在中国初级保健机构中筛查抑郁的信度和效度的研究，纳入杭州100家初级保健诊所的2639例18岁以上的患者，应用PHQ-9量表进行筛查；2周后，其中280例患者进行定式精神检查(SCID)抑郁量表、汉密尔顿抑郁量表(HRSD)及PHQ-9量表评定，统计分析PHQ-9的信度效度ChenS,etal.AsiaPacPsychiatry.2013Jun;5(2):61-8PHQ-9量表具有良好的内部一致性：Cronbach′α系数：0.89成人和老年患者的Cronbach′α系数分别为：0.89、0.91表明PHQ-9有较好的内部一致性PHQ-9量表具有良好的跨时间稳定性：各条目及总分的先后两次测定的相关系数为0.67-0.79，均有显著的统计学意义(P=0.01)PHQ-9总分与HRSD评分正相关：PHQ-9和HRSD之间的Pearson相关系数为0.54(P<0.001)，显示这两个量表间的正相关性为中等强度以SCID作为校标，PHQ-9≥10的灵敏度为87%，特异度为81%信度效度PHQ-9简单实用，且具有双重作用KroenkeK,etal.PsychiatricAnnals.2002;32(9):509-515.DuffyFF,etal.PsychiatrServ.2008;59(10):1148-54.仅9个条目，只有很多量表一半长，却有相似的信效度1严格符合DSM-IV的9条症状学标准，使它区别于其他量表，有双重作用，既可以作为筛查也可以评估抑郁严重程度1PHQ-9等自评量表对医生的培训要求更少，节省医生时间，更适合在临床实践中常规使用2初始阶段：PHQ-9量表的评分规则及治疗建议分值结果分析治疗建议0-4分没有抑郁无5-9分轻度抑郁观察等待：随访时重复PHQ-910-14分中度抑郁制定治疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ，考虑咨询，随访和/或药物治疗15-19分中重度抑郁积极药物治疗和/或心理治疗20-27分重度抑郁立即首先选择药物治疗，若严重损伤或对治疗无效，建议转移至精神疾病专家进行心理治疗和/或综合治疗KroenkeK,etal.PsychiatricAnnals.2002;32(9):509-515.治疗随访阶段PHQ-9量表的评分规则及治疗建议DejesusRS,etal.MayoClinProc.2007;82(11):1395-402.分值结果分析治疗建议较基线减分≥5有效继续目前治疗，定期随访较基线减分2-4分部分起效重新确认诊断，考虑共病因素，原治疗药物加量/联合治疗较基线减分≤1分无效/效果差重新确认诊断，考虑共病因素抗抑郁剂治疗的目标是临床治愈，PHQ-9量表定义为<5GAD-7量表内容简单，可操作性强GAD-7量表内容简单、可操作性强，每个条目0～3分，总分就是将7个条目的分值相加，总分值范围0～21分姓名：日期：根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画√完全不会好几天超过一周几乎每天1：感觉紧张，焦虑或急切01232：不能够停止或控制担忧01233：对各种各样的事情担忧过多01234：很难放松下来01235：由于不安而无法静坐01236：变得容易烦恼或急躁01237：感到似乎将有可怕的事情发生而害怕0123总分=+++SpitzerRL,etal.ArchInternMed.2006;166:1092-1097评分规则分值结果分析0-4分没有GAD5-9分轻度GAD10-14分中度GAD15-21分重度GAD心理障碍的规范治疗PartⅢ你所面临的挑战还抑郁呢？焦虑，失睡，没力气现在在用SSRI还是很痛苦又抑郁了？复诊患者有过抑郁史又一次发作抑郁症是一种高复发的慢性疾病*.连续8周没有或者极少症状（精神病状态评估少于1或2）则定义为康复†符合重症抑郁障碍、轻度抑郁障碍、躁狂、轻躁狂、分裂情感障碍－躁狂或分裂情感障碍－抑郁的研究标准则被定义为复发1.MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:1000-1006.2.KellerMB,etal.JAMA.1983;250:3299-3304.康复后15年内,*85%的患者经历过1次复发1,2†复发的累积可能性1康复后时间（年）00.20.40.60.81.017911131553N=380每次发作后，抑郁症的复发率增加1.JuddLL,etal.AmJPsychiatry.2000;157:1501-1504.2.MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:1000-1006.3.DSM-IV-TR®.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000:369-376.020406080100第一次发作1第二次发作2第三次发作390%70%50%Riskofrecurrence(%)获得临床治愈——抑郁/焦虑治疗的基本目标！协同治疗实现临床最大获益目前，抑郁/焦虑的治疗主要以药物为主，心理治疗为辅。抗抑郁/焦虑的药物的选择，应基于抑郁/焦虑症状、药物潜在副作用、药物相互作用和潜在疾病条件等因素进行考量。尤其是心血管、神经系统疾病患者多数为老年人，合并疾病相对种类较多，常常同时服用多种药物，对于抗抑郁药物的安全性要求尤其高。因此，针对心脑血管疾病和神经系统疾病患者选择抑郁药物时，应当兼顾疗效与安全性是临床医生应该遵循的原则。药物治疗是抑郁焦虑躯体化重要治疗手段治疗措施疾病严重药物治疗心理治疗药物联合心理治疗ECT轻中度选择选择对存在心理社会或人际关系问题、心理冲突、或伴发人格障碍的患者可能有效对特定患者可选择重度不伴精神病性症状选择不选择选择选择重度伴精神病性症状选择，抗抑郁和抗精神病药联合治疗不选择选择，抗抑郁和抗精神病药联合治疗选择PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.20101950s1960s1970s1980s1990s苯乙肼苯环丙胺丙米嗪氯丙米嗪去甲替林阿米替林去甲丙米嗪氟西汀舍曲林帕罗西汀氟伏沙明西酞普兰米氮平文拉法辛马普替林阿莫沙平抗抑郁药物的发展——失眠、头晕、头痛、体位性低血压，腱反射亢进、震颤、无力、多汗、口干、嗜睡、排尿困难、阳萎等。——严重的副作用是：高血压危象及中毒性肝损害，应在服药前及用药后定期测查血压及肝脏功能。有肝病史及脑血管病者禁用，老年人慎用。——口干、便秘、视物模糊、排尿困难、尿储留，少数可发生震颤或癫痫发作——禁忌症有：严重心脑血管疾患、青光眼、癫痫、前列腺肥大、尿潴留——胃肠道反应：恶心、呕吐、厌食、腹泻。——性功能障碍、——某些病人服用文拉法辛后会出现血压持续升高，对服用本品的病人，应定期监测血压。若出现血压持续升高，应减小剂量或停药。PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.20102010版APA指南：各类抗抑郁剂的疗效大致相当，选用抗抑郁剂主要取决于预期的药物不良反应、安全性、患者对药物不良反应的耐受性及药理学特点循证证据显示：各类抗抑郁剂的疗效大致相当选用抗抑郁剂取主要取决于预期的药物不良反应、安全性、患者对药物不良反应的耐受性以及药理学特点(如：半衰期、对P450酶的作用、其他药物相互作用)等选择抗抑郁剂应考虑患者的躯体状况抗抑郁药物治疗策略急性期维持期全病程治疗（1-2年）医生家属患者心理咨询师老师社会工作者巩固期首选抗抑郁药1、SSRIs（选择性5-HT再摄取抑制剂）氟西汀Fluoxetine帕罗西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普兰Citalopram2、SNRI（5-HT、NE双重再摄取抑制）文拉法辛选择性是指选择性地作用于5-HT再摄取超过NE的再摄取(5-HT/NE)而对所有的5-HT亚型的作用是非选择性的也就是说，SSRI是通过阻断5-HT的再摄取来增加5-HT的含量，并且兴奋了所有5-HT的亚型。不同SSRI对各种受体/泵的影响不同，从而有相应的临床特点StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)抗抑郁药的受体阻滞作用抗抑郁剂对CYP450异构酶的抑制作用0=可忽略不计；+轻度影响；++中度影响；+++重度影响SchellanderR,etal.Pharmacology2010;86(4):203-215.左洛复®对P450酶的影响小药物CYP2D6CYP2C9CYP2C19CYP1A2CYP3A4舍曲林＋0000氟西汀＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋氟伏沙明＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋帕罗西汀＋＋＋＋＋＋＋西酞普兰＋0000艾司西酞普兰＋0000文拉法辛＋0000度洛西汀＋＋0000CYP450酶是药物代谢重要的环节，对P450酶的抑制作用将影响药物相互作用舍曲林具有线性药代动力学特征，血浆浓度峰值与用药剂量成正比0100200300400500用药剂量(mg)4003002001000血浆药物浓度(g/mL)SaletuB,etal.JNeuralTransm.1986;67(3-4):241-266一项双盲、安慰剂对照交叉研究，纳入10例健康志愿者(5位男性，5位女性)，随机每隔1周单剂量口服安慰剂、100mg、200mg、400mg盐酸舍曲林片以及100mg齐美立定作为参照。在给药后0、2、4、6和8小时取血样、测脑电图、做心理测试、评估脉搏、血压及不良反应。有研究显示，左洛复®对QT间期影响相对小CastroVM,etal.BMJ.2013;346:f288△:美沙酮是已知会引起QT间期延长的类阿片物质，纳入以检验分析的敏感性一项纳入38,397例在1990年2月-2011年8月期间处方过抗抑郁剂或美沙酮△的成年患者的电子数据研究，对处方抗抑郁剂后14-90天心电图记录的校正QT间期与剂量的关系进行分析结果显示：西酞普兰显示出剂量相关的QT间期延长(P<0.01)艾司西酞普兰显示出剂量相关的QT间期延长(P<0.001)舍曲林未显示出剂量相关的QT间期延长舍曲林(mg)艾司西酞普兰(mg)*†西酞普兰(mg)*平均QT间期(ms)††*根据完全校正线性模型(α取0.05作为显著性检验的标准)，剂量与QT间期显著相关†根据完全校正线性模型(α取0.05作为显著性检验的标准)，指定剂量的QT间期与前一个剂量QT间期之间有显著性差异THELANCETCiprianiA,etal.Lancet.2009;373(9665):746-58.研究结论：综合考虑疗效、可接受性的最佳平衡及经济成本，舍曲林可能是成人中、重度抑郁症初始治疗的最佳选择作者建议将舍曲林作为临床试验的金标准，以增加研究结果的实用性舍曲林可作为成人中、重度抑郁初始治疗的佳选研究方法研究设计：117项随机、对照临床研究的多治疗荟萃分析入组人群：25928例急性期成人抑郁症患者研究药物：安非他酮、西酞普兰、度洛西汀、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、米那普仑、米氮平、帕罗西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛治疗周期：平均8.1周评估指标：多治疗比较分析不同抗抑郁剂的有效性和可接受性舍曲林剂量范围：50-200mg/d，低剂量：<75mg/d，中等剂量：75-125mg/d，高剂量：>125mg/d12种新一代抗抑郁剂的有效性和可接受性比较研究：多治疗meta分析研究结果：米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛和舍曲林的累积有效性优于度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和瑞波西汀艾司西酞普兰、舍曲林、西酞普兰和安非他酮较其它新一代抗抑郁剂的累积可接受性更好GlassmanAH,etal.JAMA.2002;288(6):701-9.ACEI:血管紧张素转化酶抑制剂；PR：p-r间期；QRS：QRS波；QTc：QT间期；VPC：室性早搏复合波；CGI-I：临床总体印象改善量表;*STDHART:SertralinetreatmentofmajordepressioninpatientswithacuteMIorunstableangina.舍曲林治疗急性心梗或不稳定心绞痛伴发抑郁左洛复®具有高等级的心血管安全性循证证据(SADHART*研究)研究方法随机、双盲、多中心研究，持续24周纳入369例伴有急性心梗或不稳定心绞痛的抑郁症患者大多数患者有2个以上心血管危险因素(高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟)所有患者都接受了心血管药物治疗，两个治疗组平均合并用药11种，其中包括5种心血管药物(左洛复®组合用阿司匹林91％、他汀类85％、β受体阻断剂78％、硝酸盐类66％、ACEI53%)舍曲林平均剂量：68.8±40.1mg/d研究结果主要终点：左室射血分数的变化左洛复®组与安慰剂组没有统计学差异左洛复®对其他心脏功能指标的影响(心率、血压、PR间期、QRS时间，QTc、VPC等)与安慰剂没有统计学差异左洛复®组的严重心血管事件的发生次数少于安慰剂组左洛复®组CGI-I有效率高于安慰剂组，差异有统计学意义左洛复®推荐剂量为50-200mg/d综合医院临床研究中左洛复®用药剂量左洛复®中文说明书谢瑞满,等.中国临床神经科学.2005;13(3):294-297GlassmanAH,etal.JAMA.2002;288(6):701-709KulisevskyJ,etal.EurJNeurol.2008;15(9):953-959SADHART：SertralinetreatmentofmajordepressioninpatientswithacuteMIorunstableangina，舍曲林治疗急性心梗或不稳定心绞痛伴发抑郁临床研究发表刊物入组人群左洛复®剂量谢瑞满,等.2005中国临床神经科学老年卒中后抑郁患者剂量50mg/日SADHART研究.2002JAMA急性心梗或不稳定心绞痛伴抑郁患者平均剂量68.8±40.1mg/日Kulisevskyetal.2008EuropeanJournalofNeurology帕金森病伴抑郁患者平均剂量66.0±29.8mg/日SNRI新一代的抗抑郁药，5-HT、NE双重再摄取抑制特点：疗效和TCAs相当，但副作用少通俗的讲，保留了TCAs的疗效优势，减少了TCAs副作用的缺点，是药物学发展史，螺旋式上升的一个例证主要副作用：和SSRI相似，缓释剂型的副作用无剂量相关性，常见胃肠道副作用呈一过性，一周左右消失。偶见轻度血压升高SNRIs（5-HT和NE双重再摄取抑制）主要有文拉法辛（venlafaxine），起效较快，在服用后1-2周内见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。适应证主要为各种类型抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症禁忌证严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征文拉法辛的受体模式图作用机制抑制5-HT再摄取抑制NE再摄取温和抑制DA再摄取SRIDRINRISNRI全面的作用机理是文拉法辛能够获得更高临床治愈率的基石独特的量效关系，是文拉法辛适合各种抑郁症的原因文拉法辛的治疗效果*†n=intent-to-treat‡P<0.001SSRIsvsplacebo§P<0.001Venlafaxine/VenlafaxineXRvsSSRIs¶P<0.001Venlafaxine/VenlafaxineXRvsplacebo0临床治愈(%)5101520253035404550Placebo(n=446)†SSRIs(n=748)†Venlafaxine/VenlafaxineXR(n=851)†Finalremissionrate(week8)‡§¶25%35%45%8项随机、双盲研究，患者的诊断符合DSM-IV™抑郁症的诊断标准.药物剂量：文拉法辛，75-375mg/天氟西汀20to80mg/天帕罗西汀20to40mg/天氟伏沙明100to200mg/天临床治愈：HAM-D17score<7. 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf ：综合医院医生如何识别病人的心理问题1、各种多样、经常变化、任何器官都可涉及2、胃肠、皮肤、心血管、泌尿、性3、多种症状可同时存在4、理化检查无阳性发现或不符合5、可以是慢性过程，波动大、外界影响大6、女性多见7、一般多是心理因素所引起8、可伴有心理问题，如人格、素质等总结：综合医院医生如何处理病人的心理问题1、提高认识，综合医院病人的心理问题不仅存在，而且发生率很高。2、加强与心理医生、精神科医生的沟通，学术上相互交流。3、遇到这样的病人，申请联络会诊。4、多学习，掌握精神科的诊断方法。5、多交流，学习使用精神科的量表。总结综合医院患者抑郁焦虑躯体化发生率高，识别率低，心理障碍严重影响躯体疾病的预后PHQ-9、GAD-7、PHQ-15是简单、可信且有效的抑郁筛查和评估工具全病程治疗尤为重要，需要多方协作，包括药物和心理治疗