中国高等教育学历认证申请表
申请人姓名或申请单位名称： 手 机： E-mail：
回邮地址： 收件人姓名： 邮政编码：
1、 学历基本信息：(请尽量填写
表格
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内容，为查询提供详尽的资料)
姓名
性别
出生日期
年 月 日
身份证号码
毕业院校
院校所在省市
专业名称
毕结业结论
□毕业 □结业
学历层次
□ 博士 □ 硕士 □本科 □专科 □高中
学历类型
□普通 □成人 □自考 □学历文凭 □网络教育 □其他类型：
入学时间
年 月
毕业时间
年 月
学制
证书编号（电子注册号或学校编号）
4、学历认证的目的：
□ 升学 □ 公司人事 □ 留学 □ 个人就业 □ 移民 □ 职业资格认证 □ 其它情况注明：
5、认证时限：
一般从正式受理起20个工作日内将学历认证
报告
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和收款收据寄出(以邮戳为准)。
如20个工作日内未完成，请选择： □ 延期办理 □ 撤销申请
6、其他要求请注明：
此栏由认证中心或代理机构填写
编 号：
接收日期：
完成日期：
费 用：
受 理 人：
收 款 人：
发 票 号：
郑重声明：全国高等学校学生信息咨询与就业指导中心是教育部直属事业单位，受教育部委托负责高等教育学历电子注册审核、备案的技术性、事务性和网上查询、认证服务工作，是教育部授权开展中国高等教育学历认证的专门机构。中国高等教育学生信息网（http://www.chsi.com.cn）是教育部唯一指定发布高等教育学历信息的网站。
地 址：北京市海淀区北四环中路238号柏彦大厦506室
邮政编码：100191 收件/收款人：李冉
咨询电话：010-82332257
传 真：010-82338426 电子邮箱：xlrz@moe.edu.cn
请您仔细阅读并认真填写以下内容：
3、认证报告领取方式
□ 到认证现场自取�
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□ 北京市内特快专递 (14元/封)�
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□ 国内特快专递 (22元/封)�
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□ 邮寄美国 WES (197.5元/封) WES Ref #： �
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□ 邮寄加拿大WES (187.5元/封) WES Ref #： �
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□ 邮寄日本 (125元/封)（请到邮局购买EMS国际快递单，填好收件人地址、邮编、收件人姓名及联系方式等信息后，随此申请表邮寄至我中心，请务必按邮局要求填写准确，我们会以此快递单将认证结果为您邮寄至日本）
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注：如选择邮寄方式，需提前交纳邮寄费（代邮局收取）
2、收费标准：（请在要申请的项目前“□”内划“√”）
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□ 中文学历认证报告 （95元/份）
□ 英文学历认证报告 （300元/份）�
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□ 中文报告备份 （50元/份） 共 份
□ 英文报告备份 （100元/份） 共 份�
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□ 中文成绩单认证（150元/份）
□ 英文成绩单认证（150元/份）�
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□ 高中学历认证 （150元/份）
是否参加过高考：□是/□否
□ 高考成绩认证 （150元/份）�
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□ 脱产/全日制证明（100元/份）�
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注： 1.如办理英文认证报告或英文成绩单认证需先办理中文认证报告或中文成绩单认证。
2.高中学历认证受理范围仅为2003年（含）后的毕业证书、且参加过高考。
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