病例讨论

我www.1000sun.com  病例摘要      患者男性，３５岁，因“间断头痛、伴喷射性呕吐６个月，咽痛２０天”入院。      患者６个月前上班途中突然出现全头胀痛伴喷射性呕吐，紧急就诊外院。头颅ＣＴ检查未见异常；血常规示ＷＢＣ ２６．６×１０9／Ｌ，淋巴细胞（Ｌ）１１．４％，中性粒细胞（Ｎ）８０．６％，Ｈｂ １３０ ｇ／Ｌ，血小板（ＰＬＴ）５０×１０9／Ｌ；Ｘ线胸片示左侧胸腔少量积液；心电图、心脏彩超（ＵＣＧ）未见异常；脑脊液透明，压力２９０ ｍｍＨ2Ｏ，细胞数０，生化正常，培养－；结核菌素试验（ＰＰＤ） －，抗结核菌抗体（ＴＢ－Ａｂ）－。拟诊“病毒性脑膜炎”。给予静脉抗病毒、抗感染，降颅压（２０％甘露醇２５０ ｍｌ＋地塞米松５ ｍｇ ｑ８ｈ）、激素（地塞米松２０ ｍｇ／日）及支持疗法等治疗１０天，复查Ｘ线胸片胸水吸收。      患者治疗后第１１天晨突然全身抽搐，意识丧失，双眼上翻，牙关紧闭，颜面紫绀，四肢强直，继而阵挛，持续约１～２分钟后缓解，喷射性呕吐１次，无二便失禁。当时行腰穿及脑脊液检查，考虑“结核性脑膜炎”，给予三联（异烟肼０．３ ｇ／日，利福平０．４５ ｇ／日 ，吡嗪酰胺０．７５ ｇ／日）抗痨治疗１天，同时加用肝太乐保肝治疗。次日晨患者右下肢无力，不能行走。家属发现患者面色苍白，巩膜黄染。急查血常规ＷＢＣ ０．７×１０9／Ｌ，Ｎ ７０．１％，Ｌ ２９．９％，Ｈｂ ６５ ｇ／Ｌ，ＰＬＴ ４８×１０9／Ｌ；补体Ｃ3 ４８．６ ｍｇ／ｄｌ（正常值６０～１５０ ｍｇ／ｄｌ），Ｃ４正常；免疫球蛋白ＩｇＧ １９．７ｇ／Ｌ（正常值７～１７ ｇ／Ｌ），ＩｇＡ、ＩｇＭ正常；抗链球菌溶血素“Ｏ”（ＡＳＯ）、Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）、类风湿因子（ＲＦ）正常；抗人球蛋白（Ｃｏｏｍｂｓ）试验（－）；自身抗体：抗核抗体（ＡＮＡ ）１３２０＋，抗双链ＤＮＡ抗体（ｄｓＤＮＡ）１１００＋，抗核糖体抗体 ＋，抗中性粒细胞胞浆抗体（ｃ－ＡＮＣＡ）弱阳性；肝炎病毒标志物（－）；血清和脑脊液中抗ＥＢ病毒抗体（ＥＢＶ－ＩｇＭ）、抗巨细胞病毒抗体（ＣＭＶ－ＩｇＭ）、抗人类免疫缺陷病毒抗体（ＨＩＶ－ＩｇＭ）、ＴＢ－Ａｂ均阴性。脑脊液中ＡＮＡ、ｄｓＤＮＡ均阴性；脑脊液培养３次阴性，离心沉渣涂片找细菌阴性；ＰＰＤ阴性；复查头颅ＣＴ见左枕顶叶出血灶；初诊考虑为“系统性红斑狼疮、狼疮脑病；免疫性全血细胞减少；自身免疫性溶血性贫血（急性）；粒细胞缺乏症”。骨髓细胞学检查：骨髓增生活跃，粒：红＝０．２１．０，粒系增生活跃，原粒７％，早幼粒２％，早幼粒阶段以下细胞比例低（中幼粒２％，晚幼粒１．５％，中性杆状核１．５％，分叶核１．５％）；红系增生活跃，早、中、晚幼红比例分别为５．０％、２８．５％、４４．０％。全片见巨核细胞７个，颗粒巨５个，裸核２个，血小板少见；腹部ＢＵＳ提示脾大（５．３ ｃｍ×１８．０ ｃｍ）。予甲泼尼龙５００ ｍｇ共３天，依次减量２００ ｍｇ、１２０ ｍｇ各维持２天后改为泼尼松８０ ｍｇ维持治疗；丙种球蛋白３０ ｇ共３天，减为１５ ｇ维持３天后改为２．５ ｇ维持治疗；予中性粒细胞集落刺激因子（Ｇ－ＣＳＦ）２００ μｇ，头孢哌酮２．０ ｇ静点预防控制感染，甘露醇降颅压，及营养脑细胞药物等对症支持治疗后，病人ＷＢＣ、ＰＬＴ明显上升，颅压降至正常。激素和丙球减量后ＷＢＣ、Ｈｂ、ＰＬＴ均有不同程度下降，颅压明显升高。再次给予甲泼尼龙５００ ｍｇ、丙球３０ ｇ共３天，鞘内注射甲氨蝶呤１０ ｍｇ＋地塞米松１０ ｍｇ共４次，病人血象改善不明显，颅压降至正常。查ＡＮＡ－，抗ｄｓＤＮＡ－，脑脊液正常，仍诊断为ＳＬＥ。      ４个月前病人于我院免疫内科门诊查ＡＮＡ－、抗ｄｓＤＮＡ－、抗心磷脂抗体（ＡｃＬ）－、补体Ｃ3 ７０．５ ｍｇ／ｄｌ，Ｃ4 ２６．３ ｍｇ／ｄｌ，ＡＮＣＡ－，排除ＳＬＥ的诊断，收入神经内科治疗。期间复查血常规２次均正常，诊为“颅内高压”出院。出院后激素规律减量，病人一直感口干、咽痛。２０天前查血常规ＷＢＣ １８．８×１０9／Ｌ，Ｎ １５．２％，Ｌ ７２．６％，Ｈｂ １４０ ｇ／Ｌ，ＰＬＴ ９６×１０9／Ｌ。外院复查骨髓细胞学示：骨髓增生明显活跃，红系以及粒系抑制，各阶段细胞少见，淋巴细胞系统增生活跃，原始淋巴细胞以及幼稚淋巴细胞比例升高，细胞大小不一，形态不 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf ，胞浆量少，染兰色，透明，可见伪足，细胞核形态不规则，可见折叠扭曲、切迹、裂隙、双核等畸形，染色质疏松呈粗颗粒状，部分细胞核仁明显，多为１～２个，网篮细胞多见，血小板少见，巨核细胞少。来我院血液内科门诊就诊。查体：枯兴面容，双侧颌下、双侧颈部及双腋下多个淋巴结肿大，头部多个皮下结节，舌有溃疡，咽部红肿，肝未及，脾肋下４．５ｃｍ，质中。查血常规ＷＢＣ ４１．９１×１０9／Ｌ，Ｎ ２．９％，Ｌ ８４．１％，Ｈｂ １１４ ｇ／Ｌ，ＰＬＴ ２９×１０9／Ｌ；外周血涂片示：中性分叶５％，淋巴３０％，原始淋巴细胞６５％；骨髓细胞学示（见图）：增生极度活跃，粒：红＝０．４３：１，全片以原幼淋巴细胞为主占９２％，该细胞大小不等，以大为主；核大，染色质细致、均匀，核膜厚，核偶有凹陷及切迹，核仁明显，多为一个，胞浆量少呈淡蓝色；粒红两系各阶段少见；红细胞形态正常，巨核细胞及血小板少见；未见寄生虫，ＰＯＸ染色（－）。诊断为“急性淋巴细胞性白血病Ｌ２型”；骨髓细胞ＣＤ分型：ＣＤ3+，ＣＤ5+，ＨＬＡ－ＤＲ+，ＣＤ10+，ＣＤ14+，ＣＤ38+。患者自发病以来无发热、皮疹、关节肿痛、光过敏及雷诺现象，体重变化不明显，大小便正常。既往史：血压高１年。个人史及家族史无特殊。      体格检查：Ｔ ３６．７℃， ＢＰ １８０／１００ ｍｍＨｇ，一般情况尚可，喘息貌，皮肤、黏膜无出血点；头颈、躯干、四肢皮肤见多处痤疮样毛囊炎，双颌下、腋下触及多枚淋巴结肿大，触痛明显；头部多处皮下结节。咽部红肿，双扁桃体Ｉ°大，见白色脓点；双肺呼吸音清，心界左扩，心律齐，腹软无压痛，双下肢不肿，脑膜刺激征－。      诊治经过：入院查后尿、便常规及肝肾功正常，予ＶＤＣＰ 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 化疗（长春地辛 ８ ｍｇ 第１天用，柔红霉素８０ ｍｇ 第１～３天用，环磷酰胺 １．２ ｇ第１天用，泼尼松８０ ｍｇ 第１～１４天用），化疗开始后病人骨髓抑制明显，遂给予间断输血、输血小板支持治疗，同时予保肝、降压及抗感染治疗，病人咽痛好转，颌下淋巴结缩小。胸部Ｘ线示：心影扩大，左下肺占位；胸部ＣＴ示：纵隔淋巴结肿大，心包不均匀增厚，左侧胸腔积液；超声心动：少量心包积液；全消化道造影（－）；腹部Ｂ超：脂肪肝，脾大；腹部ＣＴ：脾明显增大，后腹腔多个小结节影。腰穿，测脑脊液压力２６０ ｍｍＨ2Ｏ，鞘内注射甲氨蝶呤１０ ｍｇ＋地塞米松２ ｍｇ。      出院情况： 病人无发热、头痛、呕吐等不适。复查血常规ＷＢＣ ２．５×１０9／Ｌ，Ｈｂ ７１ ｇ／Ｌ，ＰＬＴ ３６×１０9／Ｌ。皮肤黏膜未见出血点，双颌下、腋下淋巴结较前缩小，触痛（±）；脑膜刺激征－。          病例讨论      患者以头痛、喷射性呕吐为起病症状，病初血象ＷＢＣ显著升高（２６．６×１０9／Ｌ），ＰＬＴ减少（５０×１０9／Ｌ），静脉予地塞米松累计３５ ｍｇ／ｄ×１０ ｄ后ＷＢＣ降至０．７×１０9／Ｌ。      神经系统感染虽然是头痛、喷射性呕吐常见的原因之一，但是一般都会有相应的全身症状及感染证据。无论是病毒性脑膜炎还是结核性脑膜炎，均罕见外周血ＷＢＣ显著升高，同时伴ＰＬＴ明显降低。当以突出的神经系统症状为首发症状时，临床医师有时会忽略引起此神经系统症状的潜在基础疾病，而有些疾病的表现是有阶段性的，错过最佳诊断时机，引起病程迁延，可能会混淆诊断。      系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）的病理改变以免疫复合物沉积为主，引起结缔组织的黏液水肿、纤维蛋白变性和坏死性血管炎等病理改变，以皮肤、黏膜损害最为多见。该患者在病程中一直无发热、皮疹、光过敏、雷诺现象及关节肿痛等症状，外院查抗核抗体等自身抗体虽有阳性，但在我院复查均为阴性，补体亦正常，在ＳＬＥ的１１条诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 中虽符合胸腔积液、外周血象改变及神经系统症状三条，但依赖其诊断ＳＬＥ显然是不够充分的，当然就不能用狼疮脑病来解释患者的神经系统症状。      在ＰＬＴ减少时应常规行骨髓细胞学检查，以鉴别引起ＰＬＴ减低的原因，是骨髓生成减少，还是外周破坏增多。此患者起病时ＷＢＣ升高，ＰＬＴ降低，应及时行骨穿检查，当用药后出现骨髓抑制时再行骨穿，容易掩盖真实病情。而且骨髓细胞学的检查主观性较强，需要丰富的工作经验，同一张骨髓涂片，可以做出“淋巴瘤性白血病”的诊断，也可以确诊为“急性淋巴细胞性白血病”，虽然两者在临床治疗上没有显著的差异，但对疗效和预后的估计则可能产生误导；另外，辅以组化染色和免疫分型对明确诊断是极有必要的。      淋巴瘤性白血病与急性淋巴细胞性白血病的根本区别在两者组织起源不同，前者起源于淋巴组织，后者则起源自骨髓，因此二者在临床表现和骨髓细胞学表现上各有特点。淋巴瘤性白血病常见肝脾受累、胃肠道包块，有形成实体瘤的倾向；而淋巴细胞性白血病则往往侵犯中枢神经系统、睾丸等有血脑、血睾屏障的部位。在骨髓细胞形态方面，由于淋巴细胞性白血病起源自骨髓，因此呈弥漫性分布，形态比较均一，可见“葡萄珠”样聚集的原始细胞，Ｌ１型细胞较小，Ｌ２型细胞大小可略有不等；淋巴瘤性白血病是淋巴瘤细胞侵犯骨髓所致，因此在骨髓内的分布是灶性的，细胞也具有瘤细胞的特点，如核仁明显、染色质疏松、细胞形态不规则等。在骨髓细胞的免疫分型上，淋巴瘤细胞的起源往往比较低位，起自淋巴母细胞之后，末端脱氧核苷酸转移酶（ＴｄＴ）常为阴性；而淋巴细胞性白血病的起源一般比较高位，往往在淋巴母细胞阶段，ＴｄＴ多为阳性。当ＴｄＴ均为阴性时，往往很难区分淋巴瘤和淋巴细胞性白血病，因此ＷＨＯ的最新分型将起源自淋巴母细胞的淋巴细胞性白血病与淋巴瘤划分成一类（ＴｄＴ阳性），不再单设Ｌ３型。      患者入血液科后及时予ＶＤＣＰ方案化疗，化疗后患者白细胞迅速自４１．９１×１０9／Ｌ（第３天）降至０．２７２×１０9／Ｌ（第５天），说明患者骨髓中的原始细胞对化疗药物非常敏感。这也可以解释患者在起病时，静脉使用地塞米松３５ ｍｇ／ｄ×１０ｄ日后即出现显著骨髓抑制的现象。      急性淋巴细胞性白血病的最佳治疗时机是在起病１个月内，因为肿瘤的倍增呈指数级别，正规化疗开始的越晚，瘤负荷就越大，同时也可能因不规则用药造成对某些化疗药物的耐受性。      自身抗体的检测已经成为风湿免疫性疾病的基本诊断指标之一，在全国已有多家医院开展了此项检查，但实验室间差异很大。这部分是由于某些实验室对室内质控工作的重视不足，部分也源自各个实验室间的质控工作开展的还不够。中华医学会风湿病学分会在过去的４年中曾主持开展过２次全国范围内的实验室间自身抗体检测的质控，有多家医院参与，但合格率尚不尽如人意。今后应继续开展此类质控，以保证风湿免疫性疾病诊断的准确性。        点 评      患者以头痛、喷射性呕吐为起病症状，先后诊断为中枢神经系统感染、颅内出血和ＳＬＥ，在发病６个月后确诊为急性淋巴细胞性白血病。通过复习该病例，作者总结了经验和教训，相信对内科医生和神经科医生会有很大的帮助。★拷贝本站内容请标明摘自千年阳光健康医药 www.1000sun.com  病历摘要      患儿，女，３岁８个月，因腹痛１５小时，间断呕吐１２小时入院。      患儿于入院前１５小时无明显诱因出现腹痛，呈持续性，３小时后出现呕吐，非喷射性，为胃内容物，呕吐频繁且腹痛加剧， ７小时前患儿出现精神差，面色及口唇苍白，四肢发凉等表现，遂就诊于内科急救室。查体：心率１７０次／分，血压测不出。诊断为休克，给予扩容、升压、纠酸、抗炎治疗４小时，血压上升为９０／４０ ｍｍＨｇ，患儿仍有腹痛、呕吐，以“腹痛待查”收入外科。      患儿既往体健，否认家族遗传病史。      入院查体 呼吸２９次／分，心率１５６次／分，血压９０／４５ ｍｍＨｇ 神志清，精神差，面色苍白，贫血貌，呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心音较有力，律齐，未闻及杂音。四肢活动自如，神经系统检查（－）。      外科情况：腹胀，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛，无反跳痛，肌紧张可疑，叩诊鼓音，移动性浊音可疑，肠鸣音弱。腹穿有不凝血性液体。      实验室检查 血常规：Ｈｂ ９３ ｇ／Ｌ ＷＢＣ １７．６×１０９／Ｌ Ｎ ６９％。腹立位Ｘ线片：肠淤张至不完全性肠梗阻（见图１）。床边Ｂ超：盆腔内一囊性包块，盆腔积液。      入院后治疗：急诊行剖腹探查术。术中见腹腔内血性液体约５０ ｍｌ。距回盲部５０ ｃｍ回肠系膜处有一直径２ ｃｍ裂孔，从距屈氏韧带１３０ ｃｍ处空肠到距回盲部５０ ｃｍ处回肠共２５５ ｃｍ小肠疝入此裂孔。疝入小肠颜色紫黑，无蠕动，有臭味，已坏死（见图２）。切除此部分肠管，行肠切除吻合术，减压，彻底冲洗腹腔后关腹。术后继续纠正休克，常规减压，抗炎，禁食。术后３天患儿开始饮水，６天进半流食，９天出院。      诊断 先天性肠系膜裂孔疝 绞窄性肠梗阻 中毒性休克。     分析讨论      先天性肠系膜裂孔疝，是胚胎期肠管系膜由于某种原因发生缺血坏死而形成裂孔，其发病率低，１９５７－２００３年我院共收治３３例，占肠梗阻的０．６％。胎儿期肠系膜血管梗阻发生肠系膜缺血是主要的病因。      当肠袢突入小肠系膜或网膜缺损内时，即形成系膜裂孔疝。如其他许多内疝一样，系膜裂孔疝也没有真正的腹膜性疝囊。引起先天性系膜缺损的病因并不清楚。目前有许多假说，部分背侧系膜退化，在少血管区穿孔，结肠疝入系膜“穿孔”和基质发育缺陷是几个著名的理论。      裂孔一般为圆形或椭圆形，大小不等，边缘光滑，可单发或多发。裂孔的部位可以在小肠、横结肠或乙状结肠系膜，以回肠系膜多见。疝入的肠管多为小肠，呈“闭袢样”或“哑铃状”，病理改变为肠坏死。导致肠坏死的相关因素与病程长短、裂孔大小、嵌顿闭袢的多寡和是否伴发肠扭转有关。      先天性肠系膜裂孔疝临床表现特点有：（１）发病急、进展快、中毒症状重，迅速恶化。（２）就诊以无原因休克为主症，抗休克治疗无效。（３）有急性、完全性绞窄性肠梗阻的临床表现。（４）与其他病因引起的绞窄性肠梗阻相比，其休克、肠坏死、腹膜炎、血性腹水、肠扭转的发生率高且快。      先天性肠系膜裂孔疝的辅助检查无明显特异性。血常规ＷＢＣ多大于２０×１０９／Ｌ。腹部Ｘ线平片多表现为肠淤张或不完全性肠梗阻。腹部Ｂ超可表现为腹腔积液影，闭袢肠管影。钡灌肠可表现为结肠干瘪无气。      因肠系膜裂孔疝无特征性的症状和体征，无可确诊的辅助检查手段，实验室检查几无价值，术前确诊率为零，故腹腔穿刺尤为重要，腹腔穿刺血性液是诊断绞窄性肠梗阻的可靠证据，故建议对不明原因的休克者常规腹穿。      先天性肠系膜裂孔疝的患儿可无任何症状，一旦肠管疝入裂孔则出现症状，往往有急性、完全性绞窄性肠梗阻的症状及体征。由于临床缺乏特异的诊断方法，且本病发病急、进展快、中毒症状重，短时间内病人可出现明显脱水、酸中毒、中毒性休克，病情凶险，因此急诊手术是抢救生命的关键。因肠系膜裂孔疝的休克难以纠正，所以需要强调的是抗休克与剖腹探查术同时进行。      手术探查时，必须判断嵌顿肠管的血运状况，若肠管有血运，则可使嵌顿的肠管复位，用不吸收线缝合缺损是被推荐的手术方式。若肠管没有生机，切除这段肠管并行剩余肠管端端吻合，是切合实际的选择。术中偶尔发现的系膜缺损，也应修补预防系膜裂控疝的发生。其术后常见并发症为粘连性肠梗阻及短肠综合征。      下面简要介绍一下我院从１９５７－２００３年收治的３３例肠系膜裂孔疝病人的临床状况及转归：男２１例，女１２例，年龄１个月～１６岁， 平均５．４岁。主要症状与体征有：剧烈腹痛８５％，频繁呕吐７５％，休克５１％，频死状态１２％，３０％初诊腹部无阳性体征。      辅助检查： ＷＢＣ＞２０×１０９／Ｌ者占５５％，腹腔穿刺有血性液体者９０％，腹Ｘ片呈机械性肠梗阻者６２％，腹Ｘ片无异常表现者３８％，钡剂灌肠显示结肠无气者１００％，腹部Ｂ超显示腹腔积液者１００％；被误诊为内科疾病者６４％，误诊为其他外科疾病者３６％；      结果：肠坏死７２％，肠扭转４７％，肠切除吻合术５２％，肠切除肠外置１８％，肠扭转复位术２４％，短肠综合征３％，死亡９％。 支气管哮喘哮喘是常见的呼吸系疾病，其发病率及患病率不断上升。全球至少有一亿人患哮喘。发达国家哮喘总患病率达７％～８％，我国沈阳市调查哮喘总患病率为１．２４％。近２０年来，积极寻求有效防治哮喘的方法，一直是医药界不倦探索的课 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，并已取得一定的进展。现简述如下。        一、吸入性糖皮质激素      吸入性糖皮质激素是目前最有效的首选药物，可作用于炎症的多个环节，调控靶细胞的基因转录，抑制多种炎症细胞的活化及炎性因子的生成，提高β２受体的敏感性，进而预防气道重塑。吸入性皮质激素是目前治疗哮喘的主药。可供选择的品种有二丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松，以定量吸入器、干粉剂或溶液（布地奈德）雾化吸入等方式应用。目前所用定量吸入器的抛射剂为氟利昂（ＣＦＣ），它一方面不利于保护大气臭氧层，另一方面所推进的雾粒不够细小，不易到达细支气管及肺泡区，而哮喘是累及全呼吸系统的疾病。近年开发的一种以氢化氟烷－１３４ａ（ＨＦＡ）作助推剂的二丙酸倍氯米松（ＢＤＰ）正在面市，它可传送直径仅１．１ μｍ的颗粒，吸入后同位素扫描示药物弥漫分布于整个肺内，而以ＣＦＣ作助推剂者主要沉积于中央气道。因此ＨＦＡ－ＢＤＰ可以较低的ＢＤＰ剂量，达到与ＣＦＣ－ＢＤＰ相同的效果，从而提高疗效，减少口腔霉菌感染、声音嘶哑等局部不良反应。          二、β2受体激动剂      短效β2受体激动剂如沙丁胺醇、特布他林吸入剂仍是最常用、最有效的平喘药，具有亲水性，能直接作用于细胞膜上的β2受体，起效快，但不能有效穿过胞膜，故作用短暂。目前，以ＨＦＡ作助推剂的沙丁胺醇定量吸入器业已面世。哮喘急性发作时，由于患者呼吸急促，吸气流量小，应将药液置于气动雾化器中雾化吸入，或用定量吸入器加储雾罐吸入，方可起效。长效β2受体激动剂，如沙美特罗和福莫特罗吸入剂（干粉剂、定量吸入器），具有较高的亲脂性和对β2受体的选择性，易于穿过胞膜储存而持续起效。福莫特罗既有亲水性又有中度亲脂性，因而起效迅速且作用时间长，可用于哮喘急性发作。国内外多项研究表明，对吸入常量皮质激素而不能满意控制的哮喘，加用长效β2受体激动剂可显著改善症状，特别是夜间症状，且疗效优于激素剂量加倍。在长程治疗中，也未见支气管扩张作用耐受的现象。现有丙酸氟替卡松与沙美特罗的合剂及布地奈德与福莫特罗的合剂，供中、重度病人长期应用。口服或皮下注射β2受体激动剂（如沙丁胺醇、肾上腺素）可使其β2受体选择性明显降低，不良反应增加，故仅在吸入治疗无效、病情危重时应用。        三、抗胆碱能药物吸入剂      异丙托溴铵吸入剂（定量吸入器或溶液）可选择性阻断气道Ｍ1、Ｍ3型毒蕈碱受体，降低迷走神经张力而介导支气管扩张，还可减少腺体分泌。但它起效较慢，持续时间短（４～６小时），且对Ｍ2受体（作用与Ｍ1、Ｍ3受体相反，抑制乙酰胆碱释放）也有一定阻断效应，使支气管扩张作用减弱。新问世的塞托溴铵（Ｔｉｏｔｒｏｐｉｕｍ）对Ｍ1、Ｍ3受体的选择性更强，作用异常持久，对胆碱能支气管收缩的拮抗作用可维持３天，每日吸入一次比异丙托溴铵每日吸入４次更有效。这有助于提高患者的依从性。抗胆碱能药与β2受体激动剂联用（如塞托溴铵加沙美特罗或福莫特罗）有协同作用，可使支气管舒张效应明显增强，尤其适用于重症哮喘和夜间哮喘，能显著改善症状和睡眠期氧合，改善肺内气体分布，降低急性发作次数。      四、茶碱类      茶碱类在我国应用较普遍。茶碱类的作用机制主要是抑制磷酸二酯酶（ＰＤＥ4），减慢ｃＡＭＰ的水解速度，从而增加其在组织中的浓度，促使支气管平滑肌舒张。在平滑肌处于痉挛状态时作用更明显。除此之外，尚有免疫调节、抗炎、兴奋呼吸中枢和呼吸肌、强心、利尿及扩张冠脉作用。茶碱的控释片或缓释片能缓慢崩解吸收，维持较稳定的血药浓度，使作用更持久，不良反应也明显降低，应推广使用。第二代ＰＤＥ4抑制剂西洛司特（Ｃｉｌｏｍｉｌａｓｔ）片具有更强的抗炎、抗纤维化及抑制分泌作用，正在我国进行临床试验。对其他药物不能有效控制的哮喘发作，如无禁忌证，可静脉点滴氨茶碱（４ ｍｇ／ｋｇ），药液浓度不可过高，防止心律失常、血压降低、甚至猝死等严重并发症。         五、白三烯拮抗剂      哮喘病人白细胞产生的花生四烯酸代谢产物——白三烯ＬＴＣ４是健康人的３～５倍，抗原或阿司匹林激发的哮喘或夜喘者尿ＬＴＥ４显著升高。这类半胱氨酰白三烯可引起支气管平滑肌强力收缩、浆液腺分泌增多及嗜酸细胞在肺内聚集等强烈炎症反应。临床应用的白三烯拮抗剂主要为其受体拮抗剂——扎鲁斯特和孟鲁斯特。二者可有效控制症状，改善肺功能，与吸入皮质激素有协同作用，可减少后者的用量，特别适用于运动性哮喘和阿司匹林诱发哮喘。口服每日１～２次，使用方便，但价格较昂贵。白三烯合成阻断剂主要是５－脂氧合酶抑制剂ｚｉｌｅｕｔｏｎ，其作用与白三烯受体拮抗剂相似。      六、其他炎性介质拮抗剂和细胞因子拮抗剂      白介素（ＩＬ）－５是哮喘的关键致炎细胞因子，可诱导Ｔ淋巴细胞向Ｔｈ２细胞分化，介导嗜酸细胞分化、激活、在靶器官聚集并释放炎性介质，因此被认为是抗炎治疗的重要目标。已开发出的ＩＬ－５受体拮抗剂维甲酸（ｒｅｔｉｎｏｉｃ ａｃｉｄ）正在进行临床验证，它可抑制嗜酸细胞在气道中聚集，减轻气道炎症和气道高反应性。抗ＩＬ－５抗体ＳＣ５５７００在动物实验中可阻断抗原诱导的嗜酸细胞性炎症，也已进入临床试验。对过敏性哮喘的抗ＩｇＥ治疗也取得很大进展。重组抗ＩｇＥ单抗分子是一个人体化的ＩｇＧ1嵌合体，具有对人ＩｇＥ高亲和力受体独特的抗原决定族，能与肥大细胞、嗜碱细胞的高亲和力ＩｇＥ受体ＦｃεＲⅠ及低亲和力受体ＦｃεＲⅡ结合，阻断细胞脱颗粒并释放炎性介质，降低血ＩｇＥ水平，抑制ＩｇＥ介导的速发反应。国外千余例的临床研究显示，抗ＩｇＥ单抗Ｏｍａｌｉｚｕｍａｂ（半衰期为３周）１２５ ｍｇ～３７５ ｍｇ皮下注射，每４周一次，治疗轻至重度哮喘，可明显降低吸入皮质激素用量，减少哮喘发作次数，改善哮喘患者的生命质量。        七、骨髓嗜酸细胞祖细胞抑制剂      近年来通过测定骨髓祖细胞表面抗原标志物，发现哮喘病人骨髓嗜酸细胞祖细胞数量明显增多，功能异常，其生成的嗜酸细胞经血循环聚集于肺，处于持续活化状态，导致气道过敏性炎症及哮喘症状。这也是哮喘发病机制的重要方面。吸入皮质激素对嗜酸细胞祖细胞有一定抑制作用。ＩＬ－５是重要的造血细胞因子，对嗜酸细胞祖细胞的分化、成熟具有独特作用，ＩＬ－５受体拮抗剂及抗ＩＬ－５抗体可抑制抗原诱导的嗜酸细胞活化和移出骨髓，降低气道高反应性。维甲酸可选择性地抑制骨髓祖细胞ＩＬ－５受体的表达，进而降低嗜酸细胞的数量及功能活化。        八、变应原特异性免疫治疗（ＡＩＴ）      这是对患过敏症的个体，采用逐渐增加某变应原提取液的摄入量，以减轻其因接触变应原而引发症状的治疗。ＡＩＴ的作用机制主要是修饰Ｔ淋巴细胞对自然变应原的触发反应。通常不能完全阻断这一反应，但可提高其反应阈值，从而降低气道对变应原的特异反应性。近年来，通过对变应原提取物（疫苗）的纯化及标化，以及治疗方法的改进，大量临床对比试验证明，ＡＩＴ对特应性哮喘是有效的和安全的，特别是对尘螨、花粉、动物毛屑过敏者。世界卫生组织在有关ＡＩＴ疗效的报告中指出，免疫治疗组较安慰剂组哮喘症状明显减轻，用药量显著减少，气道高反应性降低。因此，选用标化的变应原疫苗及选择特异性过敏的病人是提高疗效的前提。ＡＩＴ应与抗炎及平喘药物联用，坚持足够疗程。治疗过程中应密切观察不良反应，如患者第一秒用力呼气容积（ＦＥＶ1）降低，＜预计值７０％，应暂停ＡＩＴ；如出现过敏性皮疹或哮喘发作，应及时停用。        九、基因治疗      哮喘的基因治疗仍处于实验阶段。基因治疗的对象主要为激素抵抗型和激素依赖型哮喘或难治性重症哮喘。基因治疗是将有功能的正常基因通过基因转移方式导入患者体内，使接受者表达功能正常的基因或使原来表达很低的基因增强。哮喘是一种多基因遗传易感性疾病。目前基因转移的研究主要集中在以下方面：①针对糖皮质激素受体（ＧＲ）， 有人将高表达ＧＲ的质粒转染人肺上皮细胞，结果显示，高表达的ＧＲ能显著抑制核因子（ＮＦ）－κＢ和活化蛋白（ＡＰ）－１，提示在无皮质激素作用下炎症反应可能减轻，为治疗激素抵抗性哮喘提供了有希望的新方向。 ②针对哮喘相关细胞因子， 针对致炎因子ＩＬ－４、ＩＬ－５，导入反义寡核苷酸或使基因突变，抑制ＩＬ－４、ＩＬ－５的合成及其生理功能。针对抗炎因子ＩＬ－１０，ＩＬ－１０对炎性细胞具有强烈免疫抑制作用。给致敏小鼠转移ＩＬ－１０基因，可显著减少肺嗜酸细胞聚集和ＩＬ－５生成。 ③针对转录因子ＮＦ－κＢ， 从上游控制炎症链锁反应。有人通过逆转录病毒，将野生型ＮＦ－κＢ抑制物Ｉ－κＢ（ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ ｏｆ ＮＦ－κＢ）引入单核细胞，可使单核细胞的Ｉ－κＢ蛋白呈稳定性高表达，从而抑制炎症因子的释放。 ④ＤＮＡ疫苗，在ＤＮＡ结构中，发现一种非甲基化ＣｐＧ序列，它具有很强的免疫刺激作用，能活化抗炎因子ＩＬ－１２及ｒ－干扰素，从而增强Ｔｈ１淋巴细胞的免疫反应，抑制Ｔｈ２细胞增殖及活化。用重组过敏原与含ＣｐＧ序列的联合疫苗进行免疫，不仅能增强Ｔｈ１细胞功能，还可减少Ｔｈ２细胞因子的生成和嗜酸细胞浸润。以上基因治疗虽具有广阔前景，但对其有效性和安全性仍须作大量研究，与临床应用尚有一定距离。      总之，尽管哮喘发病机制的某些环节尚未完全阐明，但随着吸入皮质激素和β２受体激动剂等支气管扩张剂的临床应用，哮喘的治疗已取得可喜的进步。当前的任务除积极开发新药物和新疗法外，广泛宣传和推广世界卫生组织及我国制定的哮喘防治 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF ，使城乡患者都能获得正确合理的治疗，也极为重要。这也是卫生当局和医务人员面临的艰巨工作和挑战。 患者男性，３９岁，因间断腹痛，便血３１年，腹胀、腹泻、乏力４年入院。 　　患者５岁时脸色苍白，未予重视。８岁时出现间断左下腹疼痛，不剧烈，间断解柏油样成型便或暗红色血便，无发热。在当地县医院检查发现其肝脾增大，重度贫血。全消化道造影未见异常；骨髓穿刺涂片示营养不良性大细胞性贫血。经输血、注射维生素Ｂ１２、口服叶酸等治疗，贫血短暂好转后再次加重。患者７岁时曾患肺结核，治疗半年痊愈。父母体健，患者有一妹有类似病史，儿时即有贫血、肝脾大，但较轻；一弟体健。 　　患者自幼起病，主要表现为慢性腹痛、便血。结合年龄和病史分析，常见的病因有：肠道寄生虫感染、肠结核、炎性肠病（ＩＢＤ）、肠道血管瘤、肠道憩室、肠道息肉等。钩虫、伤寒等肠道感染可引起腹痛和贫血，需做病原学检查排除这种可能。幼时有肺结核病史，应考虑肠结核的可能，但肠结核多伴有结核中毒症状，较少引起大量便血，所以诊断肠结核需要更多的证据。肠道息肉可引起腹痛、便血，需进一步做内镜检查。肠道血管畸形、憩室和ＩＢＤ有待进一步检查明确。肝脾肿大可能与髓外造血代偿性增生有关。骨髓穿刺涂片检查为营养不良性大细胞性贫血。从患者对治疗的反应结合其左下腹痛和便血症状分析，贫血原因不是单纯的维生素Ｂ１２、叶酸摄入不足，可能还存在肠道疾病所致的吸收障碍。 　　患者１４岁时在我院第一次住院，住院期间间断排棕褐色大便，便前有明显腹部绞痛，多次查粪潜血阳性。血常规： Ｈｂ ７３～１１１ ｇ／Ｌ ＷＢＣ、 ＰＬＴ和肝功正常。腹部Ｂ超（ＢＵＳ）：肝肋下５．０ ｃｍ，脾肋下１．５ ｃｍ。２次全消化道造影发现第６组小肠可疑憩室。结肠镜检查：脾曲有１个２ ｍｍ息肉，病理诊断为肠息肉。胃镜检查（－）。小肠镜检查：插至十二指肠降部９５ ｃｍ，发现３－４处点状出血斑。骨穿：骨髓增生明显活跃（反应性）。眼科检查未见Ｋ－Ｆ环。转北京儿童医院行剖腹探查术，发现回盲部粗细不均，局部切除小肠７０ ｃｍ，我院病理科会诊病理切片：符合克罗恩病（Ｃｒｏｈｎ＇ｓ ｄｉｓｅａｓｅ）。服泼尼松１０ ｍｇ／ｄ，２个月后腹痛便血基本缓解，停服激素。 　　此次住院做了比较全面的检查，最后剖腹探查病理诊断为克罗恩病。全消化道造影和结肠镜检查未发现其余肠道存在病变。 　　出院后患者腹痛消失，大便黄色成形，能正常生活，３０岁时结婚生１子体健。７年前排暗红色血便１次，在当地医院多次复查Ｂ超提示肝脾大，Ｈｂ ５０～６０ ｇ／Ｌ ＰＬＴ最低５０ ×１０９／Ｌ，ＷＢＣ偏低。３年来腹胀，腹泻５～２０次／ｄ，稀糊样便，伴乏力、头晕、尿量减少，双下肢水肿。ＢＵＳ：门脉高压，大量腹水，腹水检查“基本正常”。多次大量输白蛋白后腹胀可减轻，服多种中药，上述症状无缓解。１年多前再次排暗红色血便，考虑克罗恩病复发（未做肠镜及造影），服泼尼松５ ｍｇ ｂｉｄ ２个月，便血停止，但腹胀加重，腹泻１０次／ｄ，无血便。２００３年再次来我院门诊查血常规：Ｈｂ ２３ｇ／Ｌ，ＷＢＣ ２．７×１０９／Ｌ，ＰＬＴ ４７×１０９／Ｌ。肝肾功：ＡＬＴ正常，白蛋白ＡＬＢ ２４．５ ｇ／Ｌ３５～５５ｇ／Ｌ 总胆红素ＴＢｉｌ正常；Ｃｒ １．７５ ｍｇ／ｄｌ＜１．５ ｍｇ／ｄｌ。彩超下腔静脉及肝静脉未见异常。以“肝硬化病因待查”第二次收住我院。 　　患者２０余年病情基本稳定，但发现肝脾大、重度贫血７年。此次住院的主要原因是便血、腹水及双下肢水肿、肝脾大、血三系减低，突出的表现是重度贫血，Ｈｂ ２３ｇ／Ｌ。贫血的原因可能为多因素，包括慢性失血、克罗恩病所致的造血原料吸收障碍，及肝硬化、脾亢所致。 　　体格检查 发育不良，体型瘦小，营养差。神志清楚，面色灰暗，声音尖细，无胡须。贫血貌，巩膜无黄染，全身皮肤粗糙，双下肢色素沉着，未见肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及。双肺呼吸清，心界不大，心率 ８０／ｍｉｎ，律齐，心尖部ＩＩ级收缩期吹风样杂音。腹软、膨隆，未见腹壁静脉曲张，无压痛，肝触诊不满意；脾右肋缘下平脐，质韧，无触痛；移动性浊音（＋）。肛诊（－）。 　　查体的初步印象是患者存在明显的生长发育不良，原因与自幼肠道疾病所致的消化吸收障碍、消化道失血有关。甲状腺功能低减可引起生长发育迟缓，但应伴有智力障碍，本例病人智力无异常，不支持甲状腺功能低减。大量的腹水和巨脾提示存在门脉高压症，慢性肠病可引起肝损害，但在克罗恩病基本稳定的情况下出现不好解释，患者年轻，应考虑遗传代谢性肝病，需进一步检查明确。 　　辅助检查 血常规：Ｈｂ １６～３５ ｇ／Ｌ ＷＢＣ １．５７～３．９×１０９／Ｌ ＰＬＴ ２３～４９×１０９／Ｌ 为小细胞低色素贫血。２次查外周血网织红细胞分别为２．６３％和３．８１％０．５～１．５％。尿、粪常规正常。粪潜血５次中３次阳性。多次肝肾功能检查：ＡＬＴ、ＡＳＴ均正常，Ｂｉｌ ０．９３～２．３２ ｍｇ／ｄｌ直接胆红素ＤＢｉｌ０．５７～１．３８ ｍｇ／ｄｌ０～０．２０ ｍｇ／ｄｌ 总蛋白ＴＰ４．４～４．７２ ｇ／ｄｌ６．０～８．０ ｇ／ｄｌ ＡＬＢ ２．２～２．７ｇ／ｄｌ Ａ／Ｇ正常，Ｃｒ１．７５～１．３８ ｍｇ／ｄｌ。ＥＳＲ　２４ ｍｍ／第１ｈ。蛋白电泳：α１ ６．４％１．４％～１．５％， Ａｌｂ ５３．２％５４．０～６５．７％，α２、γ正常。Ⅳ型胶原 ３２０ ｎｇ／ｍｌ（＜１４０ ｎｇ／ｍｌ）。甲状腺功能Ｔ３＜０．４ μｇ／ｍｌ０．６６～１．９２ μｇ／ｍｌ Ｔ４、ＦＴ３、ＦＴ４、ＴＳＨ正常。溶血全套正常。铁三项血清铁 ２０ μｇ／ｄｌ（８０～１８０ μｇ／ｄｌ） 总铁结合力１８７ μｇ／ｄｌ（２００～４００ μｇ／ｄｌ） 铁饱和度１１．０％（３０±５％）。血清叶酸、Ｖｉｔ．Ｂ１２正常。血清铜氧化酶吸光度 ０．０２（正常＞０．１２），血清铜正常。腹水：白细胞７８／ｕｌ，黎氏反应（＋），比重１．０１０；总蛋白０．８ ｇ／ｄｌ ＬＤＨ ４７Ｕ／Ｌ ＡＬＢ ２９ｇ／Ｌ血－腹水白蛋白梯度５ ｇ／Ｌ，腹水找结核菌（－）、细菌培养（－）。血清自身抗体（－）。感染学指标：乙肝五项：ＨｂｃＡｂ和ＨＢｅＡｂ（＋），余阴性；ＨＩＶ－Ａｂ、ＨＣＶ－Ａｂ、ＴＢ－Ａｂ（－）、血细菌培养（－）。肿瘤学指标：ＡＦＰ－、ＣＡ１２５ １０２．４９ Ｕ／ｍｌ（＜３５Ｕ／ｍｌ），ＣＡ １９９、ＣＡ ２４２、ＣＡ ５０、ＣＥＡ均正常。腹平片：中腹见多个短小气液平。小肠造影：回肠可见多发狭窄，狭窄近端肠管扩张，符合克罗恩病表现。腹部ＢＵＳ 肝大、实质回声不均、胆囊壁增厚、胆囊多发结石、门脉扩张１．７ ｃｍ＜１．４ ｃｍ，脾大；大量腹水，右肾囊肿。门脉彩超：门脉主干、肠系膜上静脉、脾静脉内径增宽。腹部ＣＴ（平扫＋增强）：肝硬化，脾大、脾内蜂窝样改变，腹水，门静脉扩张，胆囊结石，胆囊慢性炎症，双肾多发囊肿。胃镜：十二指肠球部多发息肉状隆起慢性浅表性胃炎，Ｈｐ－，贫血胃黏膜改变；病理：十二指肠黏膜慢性炎症。结肠镜：全结肠及回肠末段１０ ｃｍ未见明显异常，病理：（回肠末端）小肠黏膜水肿及慢性炎症。骨穿：增生尚可，Ｍ∶Ｅ＝１．３９∶１，全片巨核细胞１个，血小板少见。超声心动图（ＵＣＧ）和心电图正常。眼科检查：第一次Ｋ－Ｆ环（＋）；第二次Ｋ－Ｆ环（－）。 因该病例病情复杂，内科组织了有外科、儿科、神经科、眼科和放射科等多科参加的大查房，综合意见如下： 　　１．患者为慢性病程，主要表现为腹痛、腹泻、便血、贫血、腹水和营养不良，结合既往手术病理结果和此次入院后的胃肠造影结果，克罗恩病诊断明确。 　　２．虽然患者临床表现有腹水、脾大、血三系减低和营养不良，血ＡＬＢ低，腹部ＣＴ提示肝硬化和门脉高压，但无Ａ／Ｇ比例倒置，γ球蛋白不高，无食管胃底静脉曲张。故可能存在慢性肝病但并非肝硬化。至于慢性肝病的原因，可能为克罗恩病或肝豆状核变性（ＷＤ）。 　　３．ＷＤ诊断不肯定，因ＷＤ尚无以便血为首发症状的报道；一般ＷＤ病人２０岁时多有神经系统受累表现，该患者已３９岁仍无神经系统受累，因此不支持ＷＤ。患者的克罗恩病及小肠切除手术可影响蛋白及微量元素的吸收，血中蛋白及铜减低同样可造成铜蓝蛋白低，故血清铜氧化酶吸光度减低不足以证明ＷＤ的存在。眼Ｋ－Ｆ环检查结果与医生经验有关，可进一步复查。 　　４．脾的病变：脾中强化的囊性不均低密度影考虑淋巴管囊肿不除外，脾梗塞可能性大（特别是脾边缘指压样病变改变），淋巴瘤、转移瘤可能性不大。淋巴管瘤病有类似脾多发囊肿表现，需手术后病理进一步明确诊断。 　　下一步诊治：进行家系ＤＮＡ分析、其他微量元素检查和尿铜及肝铜检查进一步除外ＷＤ；手术切脾（解决脾亢和诊断问题）、探查小肠病变（明确克罗恩病诊断和解决便血问题）、切除胆囊（解决胆囊结石问题）、术中肝脏活检（明确诊断问题）。 　　患者接受剖腹探查术，术中见腹腔有大量腹水（约３０００ ｍｌ），脾明显肿大，达脐，可见其多个突出表面、大小约１～５ ｃｍ的囊肿，行脾切除。肝脏颜色正常，质地稍硬，取病理。探查小肠，距屈氏韧带１９０ ｃｍ以远小肠多个节段性狭窄，狭窄肠段之间肠管扩张（直径７～８ ｃｍ）长７～９ ｃｍ，有些狭窄带几乎闭死肠腔。回肠末端２０ ｃｍ正常，结肠未见异常。将病变小肠切除，残留小肠约１．２米。胆囊壁呈慢性炎症改变，胆囊多发结石，切除胆囊。手术过程顺利。患者于术后２周出现发热，最高３９℃，伴咳嗽、咯痰，予抗感染治疗后１周体温降至３７．５℃左右。手术后１个月出院，出院时血常规：ＷＢＣ １５．１×１０９／Ｌ Ｈｂ ５０ｇ／Ｌ ＰＬＴ ２１４×１０９／Ｌ。 　　术后病理报告：肝活检病变符合肝结节性再生性增生。铜染色（－）。脾脏内可见大量扩张的血腔及灶性髓外造血，符合脾紫癜。小肠黏膜急性及慢性炎症，局部黏膜坏死伴小溃疡形成，黏膜下血管充血、水肿，局部纤维组织增生，不除外克罗恩病。慢性胆囊炎，胆囊结石。 　　根据手术及病理结果分析如下： 　　１．克罗恩病：术后病理显示为小肠跳跃性、节段性病变，肠腔狭窄、溃疡形成。镜下病理虽未见克罗恩病的特征性改变（肠壁全层炎和非干酪坏死性肉芽肿），但仍可确定是克罗恩病。因既往未正规治疗该病，加之该病迁延、易复发的特性，导致患者长期迁延不愈的病程。 　　２．肝脏病变：肝脏病理活检为肝结节性再生性增生，无纤维化，故不诊断肝硬化。任何慢性消耗性疾病或肠疾病均会出现这种非特异性肝脏改变。肝细胞缺氧、肿胀，肝小叶结构发生改变，导致门脉血回流不畅，压力升高，所以存在门脉高压，加之明显的低蛋白血症， 引起脾大、腹水。所以肝脏病变由克罗恩病所致。 　　３．ＷＤ的问题：曾发现角膜Ｋ－Ｆ环，血清铜氧化酶吸光度减低，诊治过程中曾怀疑ＷＤ。但ＷＤ难以解释病程全貌，再次请眼科会诊否认了角膜Ｋ－Ｆ环。克罗恩病及部分小肠切除可影响蛋白质及微量元素的吸收，血中蛋白及铜减低同样可造成铜蓝蛋白低，故血清铜氧化酶吸光度减低也不足以证明ＷＤ的存在。术后病理肝脏标本铜染色（－），否定了ＷＤ。由此看出，角膜Ｋ－Ｆ环的识别存在眼科医生的经验问题，因此应防止误导ＷＤ的诊断。 　　４．脾脏病变：病理检查排除了脾脏淋巴瘤的可能，脾大可能是因自幼长期重度贫血，导致髓外造血代偿性增大。另外，病理结果虽未发现脾亢，但脾紫癜同样可以造成类似脾亢的全血细胞减少现象。 　　５．贫血：原因为综合性，慢性消耗性疾病、营养状况差、长期反复便血导致缺铁和脾脏病变，均可导致贫血。 　　出院３个月后电话随访，病人体力较入院前改善，腹胀和双下肢水肿减轻（间断服用利尿剂），食欲好转，体重增加５ ｋｇ。 　　点评 　　患者幼年起病，间断腹痛，便血３１年，腹泻、脾大４年。入院时Ｈｂ 仅２３ｇ／Ｌ。我们开始考虑克罗恩病合并肝硬化，肝硬化可能是肝豆状核变性所致。通过检查和分析，考虑是克罗恩病所致的慢性肝损害，手术病理证实了术前的诊断。 上一页  [1] [2]    病历摘要     患儿，男，１０岁。入院前２年半无明显诱因出现发热伴腹痛，体温波动在３８℃左右，无规律，腹痛部位为脐周，呈阵发性，最长持续时间３０分钟左右，最短数分钟，自觉能忍受，不伴有腹泻、呕吐。１个月后在当地诊断为“阑尾炎”予以手术切除阑尾。但术后患儿仍间断发热，腹痛以进餐后及夜间明显，同时出现反复的口腔溃疡。在外院先后诊断为伤寒、败血症、类风湿等，给予多种抗生素治疗，但其发热、腹痛症状无缓解，为进一步诊治来我院就诊。发病以来，患儿消瘦、食欲差，近半年偶有呕吐，大便规律， １～２次／日，外观稀，无脓血。无皮疹、关节痛等不适。     入院查体 体重２２ ｋｇ，身高１２６ ｃｍ，ＢＰ、Ｐ、Ｒ均正常。发育营养欠佳，面色白，全身皮肤未见黄染、皮疹和出血点，颈部可及数个蚕豆大小淋巴结，咽隐窝及颊部口腔黏膜可见较多溃疡；心肺未见异常；腹部平坦，右下腹麦氏点可见长约３ ｃｍ的手术瘢痕，脐周轻压痛，无肌紧张及反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常；脊柱四肢及神经系统检查未见异常。     既往史及家族史 智力体力同正常同龄儿，否认家族类似疾病史。     实验室检查 血常规 ＷＢＣ １４．９×１０９／Ｌ，Ｎ ７４．３％，Ｌ ２１．３％，Ｍ ４．４％；ＲＢＣ ３．２４×１０１２／Ｌ；Ｈｂ １０．８ ｇ／Ｌ，ＰＬＴ ４４５×１０９／Ｌ。尿常规：蛋白(±) ＷＢＣ ０～１／ＨＰ，其余正常。便常规 ＲＢＣ ０～１／ＨＰ，潜血(±)，虫卵(－)；     肝肾功能、心肌酶正常；血沉（ＥＳＲ） ５０ ｍｍ／１ｈ ，７０ ｍｍ／２ｈ；抗溶血素Ｏ (－)；ＣＲＰ ４２．１ ｇ／Ｌ；总蛋白４４ ｇ／Ｌ，白蛋白２９ ｇ／Ｌ，球蛋白３１ ｇ／Ｌ，白／球比值：０．９；蛋白电泳：α２球蛋白升高；抗核抗体（ＡＮＡ） (－)，类风湿因子(－)， 核周型－抗中性粒细胞抗体（Ｃ－ＡＮＣＡ）(＋)，胞浆型（Ｐ）－ＡＮＣＡ(－) ；人合胞体病毒（ＨＳＶ）、ＥＢ、巨细胞病毒（ＣＭＶ）、肠道病毒抗体(－)；ＨＩＶ(－)；肥达反应(－)；ＣＤ系列正常，免疫球蛋白ＩｇＧ升高；骨髓像正常；血及尿便培养(－)；ＰＰＤ(－)，Ｘ线胸片未见异常；     胃肠钡剂造影：末段回肠、回盲部及升结肠形态不规则，黏膜粗糙，管腔狭窄，肠壁僵硬固定（见图１）；胃镜：十二指肠黏膜多发糜烂伴结节状增生；结肠镜：末端回肠黏膜不规则裂隙状溃疡，多发炎性息肉，部分黏膜呈卵石样改变；末段回肠活检标本病理报告：肠黏膜固有层底部、黏膜下层以及肌层大量淋巴细胞聚集，呈结节状，中心未见干酪样坏死物质，并可见深达肌层的裂隙状溃疡（见图２）。      病例讨论      本病例具有以下特点：（１）学龄儿童；（２）病史迁延反复；（３）以反复发热伴腹痛为主要特点，有消瘦以及慢性口腔溃疡史；（４）查体：发育营养状态较差，口腔有溃疡，腹部轻压痛；（５）血液检查：反复多次末梢血检查均发现白细胞升高、贫血以及血小板升高，血沉增快，低白蛋白血症；病毒学检查及细菌学检查均阴性，骨髓正常。（６）影像学及消化内镜检查发现，十二指肠及末端回肠以跳跃式分布的炎性病灶、破坏增殖性病灶并存为特点；（７）活检病理可见淋巴细胞浸润。最终诊断：克罗恩病（Ｃｒｏｈｎ＇ｓ Ｄｉｓｅａｓｅ ＣＤ）。     ＣＤ是一种原因不明的肠道非特异性慢性炎性病变，由于其与溃疡性结肠炎（ＵＣ）在发病机制、临床表现、诊断方法以及治疗手段上有许多相似之处，所以两者又统称为炎性肠病（ＩＢＤ）。     ＣＤ多见于成人，欧美人多发，北欧成人ＣＤ发病率为每年４～１０／１０万，患病率在４０ ～１００／１０万左右。既往人们一直认为儿童ＣＤ发病率较低，但近年来人们已经认识到ＣＤ可以在任何年龄组发病。英国学者报告，１９９８年儿童ＣＤ发病率为５．２／１０万，北美是３．５／１０万，与成人已经接近。但由于对儿童ＣＤ的临床表现多样性认识不足，与成人ＣＤ相比，国内外儿童ＣＤ诊断滞后及治疗水平偏低的现象均非常普遍。     近年来，国外有学者报告，有２５％～３０％的ＣＤ以及２０％的ＵＣ发病年龄在２０岁以前，有４％的ＩＢＤ病人是在５岁以前发病。我院１９９２－２００２年５３例ＩＢＤ患儿的总结资料显示，有２７％的ＣＤ和４５％的ＵＣ在６岁以内发病，最小发病年龄分别为３岁（ＣＤ）和４个月（ＵＣ），这与国外资料一致，提示国内对儿童尤其是婴幼儿ＩＢＤ要特别给予重视。国外报道１５％～２０％的病人有ＩＢＤ家族史，尤其是５岁以前发病的患儿，阳性率更高达５６％，但国内ＩＢＤ儿童阳性家族史并不多见，我院５３例ＩＢＤ中仅１例有阳性家族史。     ＣＤ的临床表现取决于病变的部位和范围， 病变可以累及从口腔到直肠消化道的任何部位，国外报道５０％～７０％的ＣＤ病变累及远端回肠以及回盲部，５０％的病人累及近端结肠，３０％～４０％的病人累及胃，病变呈跳跃式分布。而我院总结的资料显示，所有ＣＤ患儿病变均累及回肠末段和回盲部，其次为近段结肠（４６％）、十二指肠（１５％）、远端结肠（１２％）、胃（８．５％）、直肠（４％）。临床症状以腹痛最常见，部位为脐周或右下腹，性质多为绞痛及饭后疼痛，多由于小肠或回盲部病变造成，常伴有恶心呕吐。其次是腹泻，既可以是由于小肠病变造成的水泻，也可以是因结肠受累造成的黏液脓血便。肠道病变加重时可以出现一些外科并发症，如肠梗阻、消化道大出血、内瘘等。有些ＣＤ病人甚至是以急腹症作为首发症状。国外报道ＣＤ肛裂、肛周脓肿发生率较高，但在国内成年病人报道以及我们观察的ＣＤ病儿中均少见。     ＣＤ病人肠道外表现较多，儿童更为突出，这也是儿童ＣＤ诊断延迟的原因之一。肠道外表现有发热、生长发育障碍、口腔溃疡、结节性红斑、坏疽性脓皮病、关节炎、前色素膜炎、关节炎、强直性脊柱炎、肝胆系统损害、血栓性疾病、胰腺炎、肾结石等。发热最为常见，儿科病人常以发热原因待查而被收入院；发育延迟以及营养障碍是儿童ＣＤ另一个突出的表现，因为表现隐匿而常被忽视，其主要原因有长期摄入不足以及小肠黏膜病变造成的吸收不良、激素的使用以及内分泌紊乱等。有人报告，与正常儿童相比，ＣＤ患儿的血浆胰岛素样生长因子（ＩＧＦ）－１水平下降，这可能是影响ＣＤ患儿正常生长曲线的一个重要原因；国外报告儿童ＣＤ发育营养障碍的发生率在３０％～４０％，我们总结的资料显示国内患儿的发生率更高（６２％）。     影像学检查、消化内镜、病理学资料是诊断ＣＤ的必要手段，典型表现为肠管阶段性狭窄、僵硬、纵行裂隙状溃疡、卵石样改变等。病理检查可以发现裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿、黏膜层及固有层淋巴细胞聚集，在手术切除标本上还可见肠壁全层炎症。儿童病程较成人短，所以典型的非干酪性肉芽肿的发生率并不高。     国外报道ＣＤ平均确诊时间为４７周，我院资料也显示ＣＤ患儿的平均确诊时间为５０周，远远高于一般常见疾病。诊断滞后主要原因为儿童ＩＢＤ早期症状常较隐匿、无特异性，而且消化道外症状更突出，因而给诊断带来困难。根据国外资料以及我们的临床体会，建议诊断方面需要注意以下几方面：首先是注重家族史以及生长发育史，国外报道部分患儿在消化道症状出现前即已经有发育营养障碍；其次体格检查要特别注意生长发育指标如身高体重、生长速率、骨龄等，口腔、肛门直肠的检查也很重要；初步检验应包括血象、ＥＳＲ、ＣＲＰ、血浆白蛋白等，可以考虑将这些项目作为筛查实验，如发现这些指标持续增高，再结合临床症状，就要对患儿进行特异性检查，包括消化道造影、消化内镜等。实验室检查中比较有特异性的是ＡＮＣＡ，本例患儿即为阳性。国外报道ＡＮＣＡ阳性率ＣＤ为１９％，ＵＣ为７０％。因本病是一个慢性、渐进性疾病，对高度疑似的患者进行消化道造影和内镜的动态观察随诊十分必要。     临床上ＣＤ 误诊最常见，从我们总结的资料发现，误诊疾病主要有阑尾炎、肠梗阻、痢疾、肠蛔虫症、肠痉挛、腹膜炎、结缔组织病、肠系膜上动脉压迫综合征、肠重复畸形、伤寒等； 临床上不漏诊的同时也要注意与肠结核、小肠淋巴瘤等疾病进行必要的鉴别。另外ＣＤ与ＵＣ在临床表现、实验室检查、包括病变部位都有重叠之处，有时不易鉴别。一般临床上ＣＤ患儿发热、腹痛的症状更突出，而ＵＣ以腹泻、便血为主。ＣＤ虽然也可以侵犯结肠，但同时多存在回肠末段以及回盲部病变；ＵＣ病变以结肠为主，好发部位是直肠，虽然也可以逐渐向上蔓延，出现倒灌性回肠炎，但其结肠病变是连续性的。病理检查ＣＤ以破坏和慢性增生改变并存为主要特点，病变呈跳跃分布；ＵＣ病理改变以急性炎症和渗出改变为主。     ＣＤ的治疗除了要控制发作、维持缓解、改善生活质量外，对于儿童还要注意促进其生长发育，营养支持疗法非常重要。多数胃肠专家建议轻中度的病人可以仅予水杨酸偶氮磺胺吡啶（ＳＡＳＰ）或５－氨基水杨酸（５－ＡＳＡ）制剂以及对症治疗，重度病人可以考虑加用激素和免疫抑制剂。单纯手术效果差，建议只在出现大出血、肠狭窄等并发症以及药物治疗无效的情况下才考虑手术。但有学者报告手术切除病灶后予以５－ＡＳＡ或免疫抑制剂治疗可以明显减少肠道并发症、降低复发率。其他治疗还应包括抗生素、胃肠营养、微生态制剂等。国内系统治疗儿童ＩＢＤ的经验还不多，疗效也不令人满意。我们的资料显示，ＣＤ患儿住院期间症状缓解率仅有５８％，长期治疗效果由于缺乏随访资料尚无法判断。     目前国内儿童ＩＢＤ的诊断和治疗还存在许多问题，首先临床上一直沿用成人标准诊断儿童ＩＢＤ，该标准是否适合儿科还值得研究；其次针对早期缺乏典型胃肠道症状，而以发热、生长发育障碍等全身症状为主要表现的患儿，如何加强随访、定期进行检查，及早发现胃肠病灶，以提高疾病诊断水平，是一个非常关键的问题；另外，国外已经制定了一个儿童ＣＤ活动指数ＰＣＤＡＩ ，在临床用于判断疾病活动性、严重性、评价疗效十分重要，国内还没有使用，这方面工作应予以加强。最后，由于ＩＢＤ是一个