三甲评审重症医学科标准

三甲评审重症医学科 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 （二）麻醉治疗管理（15分）省（自治区、直辖市）中医医院评价指标评价方法评分细则分值责任科室扣分原因3.4.2.1有麻醉医师资格分级授权 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 与规范及定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。（2分）3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。查阅相关资料。无制度，不得分；未定期开展能力评价和再授权工作，扣0.5分。1  3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理，麻醉科室负责人具有副高级及以上专业技术职务任职资格。人员配备不能满足要求，扣0.5分；科室负责人不符合要求，扣0.5分。1  3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 、 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，风险评估结果记录在病历中。（2分）3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。查阅相关资料，并抽查评审周期3份手术病历（不同科室）。无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.3分。1  3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。医师资质不符合要求，每份扣0.3分。1  3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。（1分）抽查评审周期3份手术病历（不同科室）。麻醉前未向患方（者者近亲属或授权委托人）进行知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣0.3分。1  3.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。（2.5分）3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。查阅相关资料。无相关规范，不得分。0.5  3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。抽查评审周期3份病历（不同科室）。未执行手术安全核查，不得分；麻醉过程未记录，每份扣0.3分。1  3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。查阅相关资料，并抽查评审周期3份病历（不同科室）。无相关规范与规程，不得分；未进行评定，每份扣0.3分。1  3.4.2.5有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，麻醉并发症的防范措施到位。（4.5分）3.4.2.5.1设立麻醉后复苏室，床位及人员配置（至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师）合理，配备吸氧、无创血压和血氧饱和度监测、呼吸机等必需设备及抢救用药。查阅相关资料、实地考查，并抽查评审周期3份手术病历（不同科室）。无麻醉后复苏室，不得分；床位配置不合理，扣1分；人员配备不合理，扣1分。2  3.4.2.5.2制定麻醉后复苏室患者转入、转出标准与流程，并落实；患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。无标准与流程，不得分；未执行，每份扣0.5分；无记录，每份扣0.5分。2.5  3.4.2.6建立术后镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。（1分）查阅相关资料。无规范与流程，不得分;未执行，扣0.5分。1  3.4.2.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。（1分）查阅相关资料，并抽查评审周期3份手术输血病历。未实施有效沟通，或未开展自体输血，扣0.5分；手术病例输血不合理，每例扣0.5分。1  3.4.2.8定期分析麻醉管理评价指标，开展麻醉质量评价，确保患者麻醉安全。（1分）查阅评审周期相关资料。未成立管理小组，或未定期进行质量评价，不得分；无工作记录，扣0.5分。1  专家签名：检查时间：年月日（三）重症医学科管理（20分）省（自治区、直辖市）中医医院评价指标评价方法评价细则分值责任科室扣分原因3.4.3.1重症医学科室布局、设备设施、专业人员资质与能力、设置及医院感染控制符合《中医医院重症医学科建设与管理指南》的基本要求。（7分）3.4.3.1.1.每床使用面积≥15平方米，床间距≥1米，最少配备一个单间。查阅相关资料，并实地考查。每床使用面积不符合要求，扣0.2分，床间距不符合要求，扣0.2分，无单间，扣0.1分。0.5  3.4.3.1.2有专人负责设备维护，设备设施处于备用完好状态；信息系统能够及时传递检验、影像等医技检查信息。无专人负责，扣0.5分；设备设施不在备用状态，扣0.5分；信息系统不能达到要求，扣0.5分。1  3.4.3.1.3重症医学床位占医院总床位≥1%，保持适宜的床位使用率，每天至少应保留一张空床以备应急使用。低于1%，不得分；床位使用未达到要求，扣0.3分。0.5  3.4.3.1.4医师人数与床位数之比不低于0.8∶1，护理人员人数与床位数之比不低于2.5～3∶1。查阅评审周期人事档案及相关资料。医师人数不达标，扣0.5分；护理人员不达标，扣0.5分。1  3.4.3.1.5科室主任负责人具有副高级以上专业技术职务任职资格；护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。科主任任职资格不符合要求，扣0.5分；护士长任职资格不符合要求，扣0.5分。1  3.4.3.1.6医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。抽查医师及护士各2人。医护人员未经过专业培训，不得分；不能熟练、正确操作设备，每人扣1分；心肺复苏不熟练，每人扣1分。2  3.4.3.1.7重症医学科布局及设置符合医院感染控制的要求。实地考查。布局或设置不符合医院感染控制要求，不得分。1  3.4.3.2有科室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（5分）3.4.3.2.1制定科室各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。有抗菌药物使用与管理的相关规定；有储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程。查阅相关资料，并实地考查。无规章制度，不得分；无岗位职责，扣0.5分；无相关技术规范、操作规程，扣0.5分；无抗菌药物使用与管理的相关规定，扣0.3分；无储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程，扣0.3分。1  3.4.3.2.2有收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程,转入转出患者与标准的符合率≥90%。查阅相关资料,抽查评审周期5份归档病历。无标准及流程，不得分；转入转出患者与标准不相符，每份扣0.5分。2  3.4.3.2.3对入住患者实行疾病严重程度评估，疾病严重程度评估率100%。抽查5份运行病历或归档病历。未实行疾病严重程度评估，每份扣0.5分。2  3.4.3.3对医师与护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理；对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。（3分）3.4.3.3.1制定医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序;医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗；护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。查阅评审周期相关资料。无相关制度与程序，不得分；医护人员未进行培训及考核，扣0.3分；未实行高风险技术操作授权、评估和再授权管理，扣0.5分；护理员、保洁员未经过培训及考核，扣0.5分。1  3.4.3.3.2有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。查阅评审周期相关资料。无多学科协作与支持机制，不得分；无多学科联合查房、病例讨论等原始记录，扣0.5分。1  3.4.3.3.3患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。抽查评审周期3份运行病历。不符合要求，每份扣0.5分。1  3.4.3.4有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（3分）3.4.3.4.1医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备；有消毒剂管理的相关规定，有医疗废物管理相关规定及措施。查阅相关资料，并抽查2名医护人员。医护人员手卫生不符合要求，每人扣0.5分；无相应设备，扣0.3分；无消毒剂有效浓度范围、物品浸泡时间等消毒剂管理规定，扣0.5分；无医疗废物管理相关规定及措施，扣0.5分。1  3.4.3.4.2制定预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施，有对医院感染管理定期分析、评价。查阅相关资料。无相关制度及措施，不得分；未进行分析、评价，扣0.5分；未落实，扣0.3分。1  3.4.3.4.3落实抗菌药物临床使用相关规定。抽查评审周期5份归档病历。抗菌药物使用不符合相关规定，每份扣0.5分。1  3.4.3.5有质量与安全管理小组，定期评价质量，促进持续改进。（2分）3.4.3.5.1有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。查阅评审周期相关资料。无质量与安全管理小组，不得分；无工作职责、工作计划和工作记录，每项扣0.5分。1  3.4.3.5.2制定明确的质量与安全指标（如：非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率等），定期检查、评估、分析、改进。无明确的质量与安全指标，不得分；无定期检查、分析记录，扣0.5分；未体现持续改进，扣0.5分。1  专家签名：检查时间：年月日