2008心肺脑复苏培训

null 心肺脑复苏 心肺脑复苏cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR 复苏发展简史复苏发展简史1950年Safar:口对口呼吸法。 1957年天津王源昶:胸外心脏按压。 1960年美国:Mr.B.D于家中心脏停跳，其子实施人工呼吸，抢救小组行胸外心脏按压后送医院电除颤，首例院前CPR成功 。 1962年:Willams和李德馨提出低温、肾上腺素、除颤。 1966年第一届全美复苏会议制定CPR程序: 推荐吹气法人工通气和胸外按压为CPR优先选择 20世纪60年代是CPR起始的里程碑null《2000国际心肺复苏和心血管急救指南》非专业人员在行CPR之前不再要求将检查颈动脉搏动作为一个诊断 步骤 新产品开发流程的步骤课题研究的五个步骤成本核算步骤微型课题研究步骤数控铣床操作步骤 ,按压通气之比例均要求为15:2。 《2005年心肺复苏与心血管急救指南》强调CPR时持续有效胸外按压；按压通气比为30:2； 除颤1次后应该重新进行胸外按压；循环评估应在实施5个周期(约2分钟)CPR后进行。 一、概 述一、概 述心跳骤停（cardiac arrest) ：急性原因所导致的心脏突然丧失有效排血能力,自主循环停止的病理生理状况。心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation CPR) 呼吸心跳停止的病人恢复呼吸和循环所采取的一切抢救 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ,称为心肺复苏(CPR)。而复苏的最终目的是CNS功能的恢复,因此延伸为CPCR.null目的: 在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度,并尽快恢复自主呼吸和循环功能。null CPCR --------紧急、必须争分夺秒。 1、心跳停搏后开始CPCR开始的时间:越早越好 传统观念：停搏4-6min后脑细胞不可逆损伤 现代观念：有效的现场CPR，重要脏器的血流 灌注，脑细胞可不发生不可逆损伤。 2、继发再灌注损伤 积极防治，即使心跳呼吸停止>20min， 仍有复苏成功的希望。 3、基本条件： 突发意外事件、原有心肺功能正常二、心跳骤停二、心跳骤停心源性:心肌梗死、中风等 非心源性：窒息、触电、溺水、药物过量、药物不良反应、中毒、创伤、肺动脉栓塞;局麻药中毒、全脊椎麻醉、严重缺氧和二氧化碳蓄积。(一)原因（二）、心跳骤停的类型（二）、心跳骤停的类型 null 无反应 呼吸 咳嗽 运动(三)、呼吸心跳骤停的诊断<10s完成，瞳孔散大反应滞后且受药物影响，不应作为 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。null检查脉搏判断心跳骤停的价值90年代研究证明： 特异性90%，敏感性55%，准确率65%。 在医院内切忌对疑是病人反复测量血压、 听心音，等待心电图而延误抢救时间。三、生 存 链三、生 存 链早期启动EMS 早期BLS 早期除颤 早期ALSTime is Life !急救电话: 120 110 CPCR的三个阶段 CPCR的三个阶段基础生命支持：(BLS) Basic Life Support 进一步生命支持：(ALS) Advanced Life Support 后续生命支持: （PLS） prolonged life support 四、基础生命支持 (Basic life support BLS)四、基础生命支持 (Basic life support BLS)是呼吸﹑循环骤停的现场急救措施,最基本的常规技术操作。 主要任务是迅速恢复重要器官血液灌流和氧供。 null1、保持呼吸道通畅（A）舌后坠null仰头举颏法下颌前推法 null口咽通气道舌后坠null清除异物null口对口 面罩呼吸囊2、人工通气（B）null口对口人工呼吸伸展颈部;清理并打开气道 捏鼻，嘴唇包紧病人的口部 正常吸气后吹入，持续1秒钟 见胸廓明显起伏（500-600ml) 两次人工呼吸后行胸外按压 只需人工通气时10-12次/分 气管插管后8-10次/分口对口人工呼吸的并发症口对口人工呼吸的并发症通气不足、通气过度 胃胀气: 保持气道开放、按压环状软骨 返流误吸 交叉感染nullnullnull 病人平卧在木板或地面上 按压点为胸骨中下1/3交界处3、胸外心脏按压（C） external chest compression, ECC 双手掌交叉重叠，两臂伸直，凭自身重力，垂直向胸骨 加压，胸骨下陷4-5cm ，放松后使胸骨自然回弹,手不能离开胸骨。nullnullnull 频率100次/min 按压通气比为30/2 （已有气管插管者为10/1） 心脏停搏4-5分钟内立即进行 强调连续不间断按压， 5个CPR后评估循环征象。 两分钟或5个CPR后轮换， 防止因疲劳按压质量下降。null肋骨胸骨骨折 心脏、肺、肝、大静脉损伤 气胸、血气胸、心包填塞 胃扩张、返流误吸胸外心脏按压的并发症null严重胸廓畸形 严重胸壁外伤 心包填塞 瓣膜置换术后胸外心脏按压的禁忌证null胸外心脏按压的不足舒张压较低 恰当胸外按压，动脉收缩压峰值可达60～80mmHg 但舒张压较低，MAP极少过40mmHg 心输出量低 仅为正常的1/4或1/3，长时间按压进一步降低 脑血流约为正常的50-90%，心肌血流约为20-50% 血流分布异常 主要分布于膈肌以上器官，下肢和腹腔脏器少于5%null4、除颤（D）胸前捶击法 电击除颤： 单相波 双相波 AED胸外电除颤胸外电除颤电极摆放部位：胸骨右缘第2～3肋间和心尖或左肩胛角 同步或非同步的选择 除颤能量选择 单相波除颤仪：360J 双相波除颤仪：200J 不知道单或双相波时选择200J null室颤(VF) 、无脉性室速(VT) 实施电击除颤一次，如无效，CPR5个周期再次除颤。 除颤之前确认所有人必须与病人无接触.nullnullnullAED,automated external difibrillation 自动体外除颤 AHA推荐放置AED场所: 5年内发生过心跳骤停 未来5年内可能发生心跳骤停 1/1000人年 当地EMS不能在5分钟到达的地区 AED=“灭火器”2000指南提出公众除颤计划null电除颤越早越好: 室颤3min除颤， 70%~80%可恢复足够灌注。 心跳骤停后，最常见的初始节律是室颤(粗颤) 室颤的唯一有效治疗 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 是电除颤 除颤成功可能性，随时间推移而迅速减低 每延迟1min成功率下降7-10%。1min内除颤，存活达90%，5min下降到50%，7min30%，9-11min10%，超过12min只有2-5%。 数分钟内，室颤有可能转为更恶性的心律失常(细颤、电机械分离、心室停顿)5、BLS有效标志5、BLS有效标志可扪及大动脉搏动 平均动脉压>60mmHg 瞳孔缩小 口唇、肤色转红即使心肺复苏显效也应继续1～2个CPR循环每5个CPR循环（2min左右）后应进行生命体征评估nullTime of CPR to Survival rate BLS(min) ALS(min) Survival rate(%)After CA 4 8 43 8~12 16 6Time is Life !国际复苏联合会( ILCOR)新推荐的BLS操作流程(1)国际复苏联合会( ILCOR)新推荐的BLS操作流程(1)国际复苏联合会(ILCOR)新推荐的BLS操作流程(2)国际复苏联合会(ILCOR)新推荐的BLS操作流程(2)null五、进一步生命支持（ALS） 是初期复苏的继续 有专业医务人员的参加 借助器械，设备，药品 BLS复苏有效，但需要进一步心脑肺功能支持 null气管插管 最佳但不是唯一 气管切开 1、呼吸道的管理进一步生命支持（ALS）null胸廓严重畸形 张力性气胸 多根多处肋骨骨折 心包填塞 胸主动脉瘤破裂 心脏停搏发生在手术室 胸外心脏按压效果不佳超过10分钟且具 备开胸条件2、开胸心脏按压(open chest compression, OCC ) （1）适应证null切口位于左侧第四肋间 起于距离胸骨左缘2-2.5cm 止于左腋前线 将心脏托于掌心，以拇指 以外的四指握住心脏对准 大鱼际群部位进行按压 频率100次/min（2）开胸心脏按压的方法null*效果确切 *直接观察到心肌颜色、心肌张力、心跳节律 * MAP>50mmHg *CI可达正常的45% *不增加胸内压 *心脑血流灌注明显增加 *ICP明显低于ECC 开胸心脏按压（3）开胸心脏按压的优点null 激发心脏复跳，增强心肌收缩力 治疗心律失常 调整急性酸硷失衡 补充体液和电解质 给药途经的选择 3、药物治疗 外周大静脉或中心静脉（首选） 气管内注药 心内注药 （并发症多,不得已而为之）null研究 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明中心静脉给药达到药物峰浓度（C max）的时间、幅度以及药效明显好于外周静脉。 Kuhn等在难治性心跳骤停病人中发现经中心静脉给药后，股动脉中绿色染料浓度在30s达峰值，恢复循环时间为3min。而外周给药者时间90s达峰值 。 气管内给药：气管内各部位均有良好的吸收作用，肺泡毛细血管膜是最理想的部位。在人体气管内给药后的C max较低，且达到Cmax的时间延迟，但药理作用持久，因而提示气管内给药必须提高剂量，美国心脏病学会推荐气管内给药剂量为静脉的2-2.5倍。 经鼻给药：最近用狗研究显示心肺复苏（CPR）期间每侧鼻腔滴入肾上腺素14mg后，复苏成功率同静脉标准剂量的肾上腺素相仿。因而认为在静脉及气管插管的未成功时，可直接经鼻腔给药，可取得相同疗效。但在人体则需进一步研究。 null（1）肾上腺素 是心肺复苏的首选药物 增加心脑血流灌注,激发自主心律. 增强心肌收缩力. 可使VF的细颤变成粗颤. 常规剂量1mg, 静脉、气管内或骨髓注射。 必要时每3-5分钟可重复一次.大剂量肾上腺素大剂量肾上腺素 首剂 1mg，重复3mg 3-5min ，总量 < 0.2mg / kg ☆ 不能提高心肌血流的灌注，影响心内、外膜以及肺的血流； ☆ 心肌耗氧量增加，ATP消耗快，血乳酸浓度高； ☆ 易发生复苏后迟发性心律失常、左心功能损害； ☆脑功能评分差与累计药量大有关； ☆大剂量肾上腺素提高自主循环恢复率，不能提高出院存活率 美国2005年复苏指南和欧洲复苏指南均建议静脉给予1 mg， 无效时每3～5 min重复应用。但对于大剂量肾上腺素，前者认 为在β受体阻滞剂和或钙离子通道阻滞引起的心脏骤停可应用。 null（2）阿托品心脏停搏或无脉电活动：1mg IV,3-5min重复 心动过缓：0.5-1mg IV,3-5min重复 低温心动过缓禁用 反复使用限制总量3mg（3）胺碘酮（3）胺碘酮 广谱抗心律失常药 目前上升为CPR一线用药 对房性和室性心律均有效 适于电除颤困难的室颤、无脉性室速及 控制心室率 心跳骤停时300mg IV，室颤或无脉性室 速150mgIV，后以1mg/min维持，6h后改 为0.5mg/min.null（4）利多卡因 是治疗室性心律失常有效药物 剂量1-1.5mg/kg,缓慢静脉注射 静脉维持2-4mg/minnull（5）碳酸氢钠 纠正急性代谢性酸中毒的药物 根据血液的pH值和血气结果来指导碱性药物的应用 不能测知pH及血气，可按1mmol/kg（5%NaHCO31.66ml/kg)给于碳酸氢钠， 然后每10分钟给0.5mmol/kg. null近年通过实验和临床观察得知，心脏骤停后10min以内，主要以呼吸性酸中毒为主，之后才出现代谢性酸中毒。 心肺复苏在没有建立有效的人工呼吸时，由于不能有效地排出体内CO2，过早输入碳酸氢钠，虽可使血液碱化，更进一步加重脑水肿。 反复大量应用主要害处在于： ⑴加重的细胞内酸中毒及组织缺氧，抑制心肌收缩力； ⑵使同时摄入的儿茶酚胺失活。 补充碳酸氢钠的适应症： ⑴肯定循环骤停超过10分钟； ⑵已肯定存在代酸、高钾血症； ⑶三环类抗抑郁药以及巴比妥酸盐过量时使用； ⑷大约95%淹溺者有代谢性酸中毒，但不应过碱而宁偏酸。 总之，总剂量不宜超过1mmol/kg，以后根据血气分析给予补充。nullSBP<70mmHg的严重低血压和周围血管低阻力应 是其适应证,相对适应证为低血容量。 去甲肾上腺素可造成心肌耗氧量的增加,故应慎用于缺血性心脏病患者。顽固性休克患者需要去甲肾上腺素的剂 量为8~30µg /min 。(6)去甲肾上腺素(7)多巴胺在复苏过程中,由于心动过缓和复苏后的低血压状态,通 常选用多巴胺来治疗。 使用时多与其他药物(包括多巴酚丁胺)合用,可以纠正和维 持体循环灌注和氧的供给。 多巴胺推荐剂量为5~20µg/kg/min ,超过10µg/kg/min可导致 体循环和内脏血管的收缩,大剂量多巴胺可引起内脏灌注不足。 null“新三联”“老三联”?! “心三联”“呼三联”?! 均无科学依据，百弊而无一利 国外文献从无报道 正规教科书已不载入 坚决摈弃不用null（1）心电图监测可发现心跳停止类型。 心室停搏 心室纤颤 电机械分离 （2）血压、脉搏、氧饱和度、尿量 （3）体温 （4）CVP、AP、血气 4﹑监测null5、体液治疗null六﹑长期生命支持 （PLS） 据统计,心跳复苏后60%的病人在两周内死亡,而存活者中10-40%的病人有不同程度的神经并发症. 主要内容是防治MODS和缺氧性脑损伤。 null脑复苏脑组织为代谢高，耗氧大，能量储备少的器官,对缺氧的耐受力很差,极易遭受缺氧性损害，大脑皮层在常温下能耐受循环停止的安全时限为4-6min,超过此时限有可能发生不可逆缺氧性脑损害。 null1、脑复苏的综合治疗措施 *脑复苏原则是防止或减轻脑水肿,阻断 脑水肿和脑缺氧的恶性循环。 *脱水，低温，激素是脑复苏的基本措施 *全身降温、头部低温和脱水综合疗法。null钙离子的拮抗剂：Pittsburg研究小组以及Steen等在不同的动物型上分别利用利多氟嗪和尼莫地平等，观察钙离子拮抗剂对脑损害的保护作用。结果表明Ca2+拮抗剂能在提高心排出量的同时缓解神经组织的损伤。 自由基清除剂：研究结果表明机体产生的自由基参与心肺复苏后脑损害的过程。Cerhiari等报道：早期应用超氧化物岐化酶（SOD）和去铁胺等可改善实验动物的脑组织充血和低灌流状态。 null2、脑复苏病人预后的判断 *心脏停跳前缺氧时间>5min或开始 CPCR时间>8min者,预后极差。 *凡心跳恢复后,自主呼吸迟迟不恢复,瞳 孔不缩小,肌肉无张力,对光反射和咳嗽 反射消失,需用高浓度升压药才能维持 血压者,提示病人预后极差。