腹膜透析病例分享患者基本情况患者,男性,31岁,I型糖尿病10余年,血压增高8年,反复双下肢浮肿3年,多次查蛋白尿(+++~++++),发现肾功能不全2年,并进行性减退。查体:心率:95次/分,血压160/95mmgh,贫血貌,叩诊心界左下扩大,双下肢轻度凹陷性浮肿。患者基本情况体格参数:身高168cm、体重59Kg、BMI20.9Kg/m2残余肾功能:尿量400~500ml/dScr915.8umol/L、eGFR8.5ml/min(CG公式)BUN34.38mmol/L,β2-MG13.0mg/L钙磷代谢:iPTH198.7pg/ml、Ca2+2.17mmol/L、P1.71mmol/L营养学指标:血常规:Hb75g/L、HCT23.7%铁蛋白191.5μg/L;转铁蛋白饱和度:7.8%Alb32.1g/L脂代谢:CH4.76mmol/L、TG0.54mmol/L3胸片:双肺未见明显异常心电图:窦性心律,ST-T改变心脏彩超:左房增大,室间隔增厚诊断:1、慢性肾脏病(CKD5期)肾性贫血肾性高血压2、I型糖尿病糖尿病肾病糖尿病视网膜病变3、高血压性心脏病左心增大心功能2级患者基本情况透析低血压讨论问题(一)患者有心、脑血管疾病史且心血管状态不稳定;尚存较好的残余肾功能;下一步该如何治疗?1、体表面积:1.66m2(根据身高、体重查表)2、残余肾功能(RRF):8.5ml/min(CG公式)3、腹膜转运特性简易评估:高平均转运方法:2.5%PD液2L,观察留腹4h超滤量腹透导入前评估指标透析处方CAPD:1.5%2L,3/d2.5%2L,1/d(夜间留腹)其他治疗控制血压:使用CCB、ARB、α受体拮抗剂贫血纠正:静脉给予铁剂及皮下注射促红素控制血糖:皮下注射胰岛素腹透治疗初始MATCH_
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_1714360345167_0PD1月时情况患者出现夜间不能平卧、头痛、全身浮肿BP:200/110mmgh体重:63Kg(导入时59Kg)24h腹透超滤:±200ml胸片0月心胸比:0.55PD1月心胸比:0.7诊断:充血性心力衰竭PD1月时情况机械性原因:导管移位?网膜包裹?胸腹膜瘘、后腹膜瘘?依从性差:未按医嘱执行腹透?水、盐未控制?残余肾功能减退?腹膜转运特性改变:腹膜高转运?腹膜炎?原发病影响:血糖过高?出现负超、容量超负荷,考虑什么原因:机械性原因1、导管在位良好2、无进、出液障碍表现3、无胸腔积液、后腹肿胀表现NO!每日按医嘱执行腹膜透析,
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饮食摄入水分:600-800ml/d患者依从性NO!尿量300~400ml/d(导入时400~500ml/d)残肾Kt/V0.27/周,Ccr12.5L/周(导入时残肾Kt/V0.29/周,Ccr12.9L/周)残余肾功能变化NO!腹膜转运特性腹膜平衡试验(PET)4hD/P:0.8高平均转运(0.65—0.81)1、无腹膜炎表现2、腹透时间短,超滤衰竭可能性小监测血糖:患者空腹血糖:17mmol/L餐后血糖:23mmol/L原发病影响容量超负荷原因1、血糖过高(原发病影响)2、腹膜转运特性—高平均转运高糖腹透液血糖增高葡萄糖快速吸收超滤减少,提高糖浓度×处方调整及处理透析处方改为DAPD:2.5%2L,4/d增加胰岛素,强化降糖加强利尿(速尿200mg/d)强化患者教育,限制水盐摄入调整降压药物,控制血压调整后24h腹透超滤:500~800ml/d尿量:400~600ml/d