院前急救再认识

null 院前心肺复苏再认识 院前心肺复苏再认识张群概述概述心肺复苏是抢救生命最基本的医疗技术和方法，包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤以及药物治疗，目的是使患者恢复自主循环和自主呼吸，脑复苏是最终目的。2005国际心肺复苏指南特点2005国际心肺复苏指南特点2005国际心肺复苏指南，简化了心肺复苏程序，强调胸外按压的重要性，淘汰了目击者按压前对循环征象的评估，放宽了CPR适应征，如患者仅有临终呼吸，应立即行CPR，为患者的抢救赢得时间。 强调：早期胸外按压的重要性。CPR流程CPR流程患者无反应→开放气道→检查生命体征→CPR30：2直到电除颤或监测→电除颤1次→再连续5组30∶2的CPR气道管理（呼吸支持）气道管理（呼吸支持）清除口腔异物，开放气道、口对口、口对面罩、球囊对面罩或球囊对气管插管。持续吹气1秒以上。胸外按压胸外按压05国际心肺复苏指南强调进行高质量胸外按压的重要性，有以下几点要求： ①定位方法简单快捷：两乳头两线中点 ②有力的胸外按压，使胸壁下陷4-5cm ③快速按压，频率100次/分 ④每次按压后胸壁要完全复位（） ⑤按压与通气比为30：2，并尽量减少按压中断 ⑥按压人员每2分钟交换一次，保证按压质量电除颤电除颤强调早期电除颤。一次除颤，不推荐序列除颤，优先使用双向除颤波。院前心肺复苏再认识院前心肺复苏再认识心脑复苏心脑复苏（CCR）心脑复苏（CCR）心脑复苏历经50余年发展，在临床和实验研究中取的长足进步。美国复苏后总体存活率4-40%，澳大利亚为6.7%，国内每年死于心脏骤停的总人数约为54.4万人，中心城市心肺复苏成功率在1-3%，存活率更低 心脑复苏（单纯胸外按压的CPR）强调不中断的持续胸外按压，以保障心脑的血液灌注心脏骤停（CA）心脏骤停（CA）心脏骤停总体可分为原发性心脏骤停，约占80%，继发于呼吸衰竭的心脏骤停，约占20%。null2005国际心肺复苏指南公布以来，许多新的有关CPR的动物实验及人类临床实验 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明，单纯胸外按压与传统的胸外按压加人工呼吸相比，效果相似甚至更好。 单纯胸外按压与传统按压加人工通气相比，具有以下优点：单纯胸外按压与传统按压加人工通气相比，具有以下优点：1、单纯胸外按压避免了人工通气导致胸外按压中断，能维持心脑等重要器官的灌注， 2、单纯胸外按压避免了人工通气增加了胸内压，减少了胸腔静脉回流的弊端， 3、原发性心脏骤停早期血液中尚含有部分氧，心肌及脑的氧供减少主要是血液减少而不是血液中氧下降，故单纯的胸外按压能有效的解决此问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ， 4、持续胸外按压中有一定的通气作用null5、单纯胸外按压可以缩短开始胸部按压的时间，增加按压次数，提高CPR的质量。 6、单纯胸外按压可以使目击者CPR的普及率及应用率提高， 7、单纯的胸外按压产生动、静脉压力梯度，进而产生血流来维持心脑等重要器官的灌注，为专业急救人员到达现场，进一步急救，争取了时间。null因此，美国心血管急救委员会于2008年4月推荐将单纯胸外按压作为非专业人员进行成人心脏骤停复苏方法之一。 但对于非心源性的CA，如淹溺、药物过量、呼吸道异物堵塞等导致的呼吸骤停，人工通气仍然是必要的且刻不容缓的。null院前急救中专业急救人员受现场环境、急救器材到达患者身边需要时间等因素的制约。针对不同的病人，胸外按压与人工通气的轻重缓急、侧重点也有所不同，采取的方法及先后顺序值得探讨和思考。气道管理（呼吸支持）气道管理（呼吸支持）根据现场条件，不同的抢救时间段对呼吸支持采取阶梯化管理，确保呼吸支持的有效性，为组织氧合提供较好的基础，值得注意。null1、清除口腔异物，开放气道。对于溺水、气道异物、口腔内有分泌物(颅脑损伤），为便于管理及时行气管插管和有效胸外按压，同等重要。 2、面罩球囊通气虽然简单易行，但在现场或转送途中管理存在困难，往往不能到达有效通气。null3、喉罩的应用：喉罩是介于面罩与气管插管之间的新型通气模式，既克服了面罩管理的不确定性，又克服了气管插管的复杂性，特别是对困难插管的心肺复苏是一种相对操作简便有效地方法。 4、气管插管：应权衡利弊，除溺水、口腔分泌物较多，及时插管外，其余病人应在有效持续胸外按压、电除颤、静脉给药后或即将转送医院时，考虑便于气道管理且行气管插管成功率极高的情况下施行。无论何时行气管插管必须的前提是：尽量减少中断胸外按压时间，力求做到10秒以内。null5、呼吸机的应用：机械通气在院前急救中应用已成为可能。临床上通常采用胸外按压与呼吸机通气同步进行的方式进行CPR，但其有以下缺点： ⑴胸外按压频率100次/分，呼吸机指令频率16-20次/分，按压与通气各自同时进行，这样难以保证呼吸机工作时每次送气正好位于胸外按压的间歇期。 ⑵持续胸外按压时胸内压增高，呼吸机送气时会遇到胸廓被动运动时产生的阻力，使气道峰压急剧升高null注意： 当超过常规预设压力值或高压报警时通气指令立即发出声光报警，并同时自动打开呼气阀，切断通向患者的吸气流，致机器供给患者的潮气量大大减少，每分通气量不足，不能保证CPR时有效通气，导致低氧血症和高碳酸血症。null为克服胸外按压与呼吸机通气所致的人机不协调，有人建议采取胸外按压、非同步手控机械通气模式送气，即胸外按压30次后间歇期给予手控送气2次。避免人机对抗，使每次送气均有足够潮气量，保证肺内通气和换气的有效进行。 是否可以调整呼吸机参数来解决这个问题，如何调整？null在完全控制通气模式中，采用容量控制通气模式可以避免心肺复苏时胸外按压造成的胸腔内压力急剧变化的干扰，保证达到预设的有效的吸入气量。方法：将呼吸机高压报警预设参数调高至大于最高气道峰压值，一般10cmH2O以上。因为该模式呼吸的切换手段是吸气容量。当呼吸机给患者肺内送入的气量达到预设的容量以后就会自动停止送气。紧接着患者依靠吸气以后自身形成的肺与胸廓扩张所产生的弹性回缩力被动呼气。而压力控制通气模式不具备该功能。压力设置过高不能保证足够通气，压力设置过低虽能达到有效通气量，但大大增加了肺损伤的发生。心电监测和电除颤心电监测和电除颤尽早建立心电监护，可以及早或随时发现室颤并及时处理，另外在转送途中随时发现其他心律失常并对症处置， 电除颤：有资料显示：80%CA到专业人员赶赴现场平均时间国内为9-11分钟。CA患者早期除颤的成功率较高，随着时间的延长其成功率急剧降低。null研究认为，选择先除颤还是先CPR，主要取决于室颤的持续时间。 即时除颤：<4分钟 延时除颤：4-10分先CPR后除颤 9-11分，3分钟CPR后再除颤 null优先使用较低能量双向波，电击1次后立即CPR，双向波优于单相波，有效能量比单相波低25%-60%，且双向波首次除颤成功率高，使用较低能量对心肌损伤较小。不推荐序列除颤 心肺复苏药物的应用心肺复苏药物的应用肾上腺素肾上腺素对心肺复苏最终结局既有利又有害。 α受体作用：可以使全身外周血管收缩（不包括冠状动脉和脑血管），增强血管紧张度从而增加主动脉舒张压与平均动脉压，提高冠状动脉灌注压与颈动脉压，保证心肌与脑细胞的有效血液灌注量，促进心脑复苏实现β受体作用：β1加大心肌做功增加心肌耗氧以及复苏后容易产生心功能不全。β2受体兴奋作用会造成血管扩张，平均动脉压下降，从而减低冠状动脉灌注压。 大剂量应用肾上腺素可诱发心肌梗死、产生石头样心，心肌耗氧量与心肌血流灌注同步增加，甚至耗氧量更大。同时影响神经功能恢复。另外，人体缺氧环境下血液中乳酸含量增加，肾上腺素应用使骨骼肌产生过量乳酸。从而使人体内乳酸的含量更高，持续时间更长，加速死亡。 采用小剂量重复给药。1mg 3-5分钟。阿托品阿托品是一种副交感神经阻断剂，可以加速窦房结或心房起搏点节律，加速房室传导。可以增加心搏骤停患者自主循环和存活率。有资料表明：院外心跳骤停患者在使用肾上腺素后使用阿托品组入院存活率14%，而未用组为0。 用法：剂量0.5-1.0mg，可以重复使用，最大剂量为3mg（0.04mg/Kg）。血管加压素血管加压素又称精氨酸加压素。当心脏停搏时间较长而延长复苏的患者，使用血管加压素比给肾上腺素能够到达更高的动脉压与冠状动脉灌注压 null与肾上腺素相比，其具备优势： 1、血管收缩作用：血管加压素能够对非重要的内脏器官产生选择性的阻力血管收缩作用，使生命器官血流灌注增加 2、增加脑组织血流灌注 3、改善重要内脏器官的血流灌注状态 4、对肺部气体交换影响 5、保证内分泌系统功能 6、给予途径的改善和简化，一个剂量（40u）骨髓内注射代替第一或第二剂量的肾上腺素胺碘酮胺碘酮能减慢房室传导，延长房室不应期和Q-T间期，减慢心室传导。2008年在胺碘酮抗心律失常应用指南提出在电复律及注射肾上腺素无效的院外发生心跳骤停患者中，胺碘酮已被证明可以改善电除颤效果，从而改善心肺复苏患者入院存活率。但目前无改善出院存活率证据镁剂应用镁剂应用有人建议在建立静脉通路时，立即应用硫酸镁。理由：心脏性猝死患者心脏中Mg离子含量低于正常，钙离子过载可明显抑制细胞能量代谢，导致神经元结构破坏。外源性镁离子可抑制钙离子超载，减轻脑损伤，提高心肺脑复苏成功率。 镁剂治疗尖端扭转性室速(Ⅰa级)时，可使血管扩张，注射时间大于20分钟，剂量25-50mg/kg，最大量2g多巴胺与激素的应用多巴胺与激素的应用无论是心肺复苏中或复苏后，多巴胺等血管活性药物的应用，对稳定血压，保持重要器官高灌注有重要意义。 激素类应用可以增加组织细胞稳定性，提高药物的敏感性纳洛酮应用纳洛酮应用是一种特异性纯吗啡受体拮抗剂，它可以有效的拮抗内源性吗啡样物质所介导的多种效应。近年来，纳洛酮在休克、脑缺血性卒中、呼吸抑制以及神经损伤等病理情况的良好治疗作用，特别是对于心肺复苏的促进作用有了不少的实际应用与研究。脑保护治疗脑保护治疗在心肺复苏后存活的患者中，80%都经历了不同时间的昏迷，其中40%患者进入持续植物状态，80%的患者在一年内死亡。因此，脑复苏和复苏后的脑保护治疗显得尤为重要。 心肺复苏是脑复苏的基础，脑复苏才是心肺复苏的最终和最高目标。心脏停搏，脑组织缺乏供血10秒，可供利用的氧储备即将耗尽。因此一旦发生心脏停搏，在启动快速CPR的同时就应考虑脑复苏，并且在不影响心肺复苏的前提下，尽可能创造条件及早对患者实施脑保护。 null 降温治疗 心脏骤停后亚低温治疗能够减少神经损害。而且低温治疗越早再灌注持续越长，低温保护就越明显。 保护性低温：心脏骤停发生前 保存性低温：心跳骤停缺血期 复苏性低温：复苏后再灌注 null降温方法很多，从简单的体表降温到一些复杂的内部降温。李春盛等推荐头部冰袋或冰帽降温关键时间是在脑缺血、缺氧最初10分钟。复苏时通过鼻导管吹入挥发性含氟化物诱导亚低温治疗。 降温原则：速度快、程度够、时间足（32-34摄氏度、12-24小时）诱发短暂性高血压诱发短暂性高血压进行高压力血流灌注的方式可以促进血液再灌流，减轻迟发性多灶性低灌流的发生和窃血现象，达到保护脑细胞，有利于脑复苏。 诱发高血压需要注意： 1.时机要恰当，最佳时机是心肺复苏成功恢复自主循环初始阶段。 2.持续时间要短暂，高血压维持时间不超过15分钟，否则可能使脑水肿加剧。 3.血压水平要适度，收缩压150-200mmHg，平均动脉压110-130mmHg的范围内。脱水剂应用脱水剂应用甘露醇不但有脱水减轻脑水肿，保护脑细胞及功能作用，还同时具备清除氧自由基与抗脂质过氧化功能。由于其对肾脏有损害，故用量不能过大，以每日不超过100g（20%甘露醇500ml）为宜。避免过度通气避免过度通气在心肺复苏初期的4小时内，过度通气经常用来作为处理脑缺氧、脑水肿以及继发性损害的策略和措施。而随着自主循环血流灌注的恢复，过度通气会导致脑组织一过性短暂的反应性充血，10-30分钟后，则出现长时间低血流灌注状态，此外，过度通气产生低碳酸血症造成呼吸性碱中毒，造成组织氧供不足。 谢谢！ 谢谢！