肠套叠301超声科进修生王剑锋一般概述肠套叠是指肠管的一部分及其相应的肠系膜套入相连接的另一段肠腔内的一种肠梗阻。好发于1岁以内，2岁以下发病率占80%，男性比女性多2~3倍，春季发病率较高。病理概述肠套叠分为原发性和继发性，前者占95%。主要由肠管蠕动功能紊乱所引起，或认为婴儿回盲部系膜固定未完善，回盲部游动度过大引起肠套叠。继发性肠套叠多由于肠管内壁有肿块被肠管蠕动推动，连同所附肠管套入相连肠管腔内。病理概述继发性肠套叠的病因：肠息肉、梅克尔憩室、肠肿瘤、肠重复畸形、过敏性紫癜（腹型紫癜），等等。继发性肠套叠多见于大龄儿童或成人。肠蠕动的正常节律发生紊乱是肠套叠的促发因素，肠蠕动节律紊乱的因素:肠炎、腹泻、饮食习惯改变、高热等。肥胖小儿相对较容易发生肠套叠。病理概述肠套叠大多数是单发的，有的多处肠管可同时发生，称多发性肠套叠。肠套叠由鞘部、套入部组成。套入部有可分为头部、颈部。一般肠套叠由三层肠壁结构组成，称单套：外壁称鞘部；套入部由反折壁和最内壁组成，鞘部开口处为颈部，套入部前端为头部。病理概述单套全部套入相连的远端肠管则形成复套，由五层肠壁组成。肠套叠一般均为近端肠管套入远端肠管，而远端肠管套入近端肠管的情况罕见。按病理解剖部位分型1、回盲型：最多见，约占总数的50%~60%，回盲瓣是肠套叠的头部，带领回肠末端进入升结肠，而盲肠、阑尾、淋巴结等也随着套入结肠内。2、回结型：回肠末端穿过回盲瓣进入结肠，而盲肠和阑尾一般不套入，约占总数的30%。按病理解剖部位分型3、回回结型：回肠先套入远端回肠内，然后再一并套入远端结肠内，形成“复套”。4、小肠型：即小肠套入小肠。5、结肠型：结肠套入结肠。6、多发型：较为少见，可见于多发性胃肠道黏膜息肉，如黑斑息肉病（Peutz-Jeghers综合征）。7、胃十二指肠型：极少见，胃套入十二指肠内，偶见于胃肠道黏膜息肉等。基本病理变化肠套叠的基本病理变化是肠管腔的梗阻、肠壁肌肉痉挛和血液循环障碍。急性肠套叠时套入的肠管常因为肠系膜血管受压而发生充血、水肿、肠壁增厚，甚至坏死穿孔，此时属于绞窄性肠梗阻范畴。临床
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现肠套叠依临床发病缓急和梗阻程度分为急性、亚急性和慢性。痉挛缺血严重而持续表现为完全性急性肠梗阻者为急性肠套叠，以婴儿多见。套入后严重痉挛而发作时间不长造成不全性肠梗阻者称为亚急性肠套叠，多见于2、3岁以上的幼儿。慢性者多见于大龄儿童或成人继发性肠套叠，大多只有套入而无肠梗阻。临床表现临床症状因病理改变不同而各异。腹痛（婴儿表现为阵发性哭闹）、呕吐、便血、腹部包块为典型的婴儿原发性急性回盲部肠套叠的四大临床表现。肛门指诊发现果酱样（果浆样）血便是一重要线索。大龄儿童很少出现血便。单套型超声表现1、显示腹腔内呈现一个境界清晰、边缘规则、大小不一的低回声为主包块。2、小肠型直径2cm左右，结肠型直径3cm以上。3、横切面呈“同心圆征”或“靶环征”（病理结构组成？），纵切面呈“套筒征”或“假肾征”。4、可伴肠管扩张、肠间积液，肠动异常。单套型超声表现5、回盲部肠套叠包块一般位于右侧腹腔内，位置固定，以结肠肝曲处多见，如果套入部分牵涉范围过大，则包块可出现于结肠脾曲、左侧降结肠、甚至达到乙状结肠部位。6、小肠肠套叠一般位于脐周围，活动度较大，可随肠蠕动时隐时现，部分可在套叠头部肠腔内显示肿块回声。单套型超声表现7、结肠肠套叠包块一般位于左侧腹腔内，以降结肠套入乙状结肠多见。8、极少数肠套叠因为肠腔严重积气而不显示肿块。复杂型超声表现1、复杂型肠套叠因为肠坏死、肠淋巴结肿大及复套等引起，图像复杂多变，诊断比较困难。2、由于肠息肉、肿瘤等引起的继发性肠套叠可有原发病的声像图表现。鉴别诊断蛔虫性肠梗阻：临床表现有阵发性腹痛、脐周肠形肿块并有轻度活动，超声表现与肠套叠类似，肿块的短轴切面显示为圆形似靶环样回声区，但中央虫体呈粗大的强回声斑，周围肠壁的低回声系肠壁水肿所致，因而分层不明显，肿块长轴切面显示多条条状回声，两端分界不清，无明显的管壁折叠形成的套筒征，以资鉴别。鉴别诊断小肠旋转不良，属先天性小肠发育障碍，在新生儿期表现为肠梗阻，非新生儿期表现为不同程度的腹痛、反复间断性呕吐。超声表现为肠系膜上动脉根部一中低回声包块，直径通常介于10mm~30mm之间，横切似同心圆征，但纵切未见套筒征，且扫查时图像有旋转感（几乎为特异性表现），CDFI见低回声包块中心呈点状动脉血流搏动，包块周围见红蓝相间的环状静脉血流，原理就是肠系膜上静脉围绕肠系膜上动脉旋转，失去正常的右下左上关系伴行关系。鉴别诊断肠道炎症：误将增厚水肿的肠壁认为是套叠的鞘部，仔细辨认图像形态，并结合临床。空肠扭转：扭转部横切时呈不完整的“同心圆”征或“偏心圆”征，伴近端肠管重度扩张，纵切无套筒征表现。可结合x线胃肠造影检查。肠套叠相关典型肠套叠超声诊断还是比较容易的，工作中的一个兴奋点就是排除继发性因素。简单介绍两种与肠套叠发病有关的先天性肠道畸形：1、肠重复畸形；2、梅克尔憩室；肠重复畸形1、附着于消化道系膜缘的具有与消化道结构相同的囊状或盲管状（C652180）组织，小肠最多见，次之为食管。2、超声表现：腹腔肠管壁处囊性或盲管样结构，囊壁或管壁与临近肠管壁回声结构类似，囊性结构不与肠管相通，盲管状结构一端则会与邻近肠管相通。梅克尔憩室1、系胚胎期卵黄管肠端未闭合而形成的，为回肠末段肠系膜附着缘对侧的憩室样突起，以距离盲肠40~60cm处多见。2、形状以圆袋形、圆锥形为多。3、超声表现为脐下水平腹腔内一黏膜增厚的形态异常小段管状结构，境界清晰，长度约1~3cm，壁厚2~4mm，一端为盲端，一端与肠管相通，腔内萎瘪或充液。临床意义实时超声检查诊断肠套叠具有特征性声像图表现，其准确率可达95%以上，是诊断肠套叠首选的、无创而安全的检查方法，同时又可判断肠套叠的类型、套入肠管有无发生缺血坏死、有无合并其他肠道病变的存在。另外，在超声监视下，利用温生理盐水灌肠复位治疗肠套叠，成功率高且直观。肠套叠肠套叠肠套叠肠重复畸形？我的一些体会1、患儿哭闹时，更应耐心细致检查，此时有可能是套叠发作期。2、注意多发性肠套叠的可能性。3、注意CDFI检查，不仅可以判断肠管血供情况，还可以与肠扭转畸形相鉴别。4、有时可以看到套叠松解过程。5、未见异常，也要建议近期动态观察，临床上有一个“隐匿性”或“暂时性”肠套叠的情况，这时可套叠自行复位。
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