预防服务(1)

第一章预防服务（1）课程内容回顾掌握：预防医学概念、研究对象预防医学研究方法基本概念：健康、三级预防健康决定因素了解：预防医学研究内容，健康生态学模型，疾病自然史，循证医学案例162岁的张先生在家里正与邻居们一起打牌。但突然倒在桌旁，出现神志不清，口角歪斜和昏迷。邻居们马上把他送往医院。医院检查，血压180/120mmHg.CT诊断为高血压性脑出血。虽然经过抢救挽回了生命，仍然留下了一侧肢体的行动障碍。该病人成年后曾以慢性浅表性胃炎入院治疗，病例记录未提及病人的吸烟史、家族史等问题，病史中无病人血压水平的记录。问题一：你作为临床医生，在日常诊疗过程中，还需要了解病人哪些方面的情况？据家人和邻居介绍，张先生平时身体一向不错。五年前单位体检时，发现血压偏高，但一直没有坚持服药。由于没有什么不适，他也很少测量血压。张先生的哥哥前年曾发生过中风。哥哥和妹妹都患有高血压。张先生两年前在退休后，生活越来越好。孩子们也很孝顺，平时经常买些名牌烟酒来看他，平时的家务也都全部由钟点工代做。由于业余时间难以打发，张先生迷上了打牌。每天要玩到深夜。同时，吸烟越来越多，每天要一包以上。问题二：如果你了解了上述情况，你将采取哪些 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ？案例2一名29岁的演员在一次车祸后被送入急诊室。他因为驾车没有系安全带，在高速碰撞后被抛出车外10米，头部受到致命的损伤。经检验，这名演员的酒精浓度达到0.24%。据过去一年的记录，他曾患有慢性胃炎，从高中起就有明确的饮酒史，经常驾车不系安全带。问题三：这些案例有什么共同特点？给我们何种启示？病人所经历的疾病或死亡，在生命的早期存在一定的危险因素。但是这些危险因素都没有得到很好的检查和干预治疗。作为临床医生如果能在早期认识到病人存在的潜在健康危险因素，并采取一定的预防措施，是能够阻止疾病和早死的发生的。如果在病人看似健康的时候就能检测和处理这些危险因素,就可以避免危险因素的长期作用而导致疾病的发生或转变为慢性疾病。事实表明，可以通过简单的干预措施，预防疾病的发生，同时减少病人的医疗支出。“较少的医疗投入，获得较大的健康收益”作为医生，在处理目前病人疾病的同时，还应着眼于他/她将来的健康问题。很多人落水了，怎么办？！！！ComprehensiveandcontinuouscareUpstreamDiseasedetectionandmanagementSelf-managementLong-termcare为什么要我们做？填空：授人以？？？Giveamanafish?GiveamanafishandyoufeedhimforadayTomorrow……hemaybeabeggar给一条鱼，只解一顿之饥明天……他还可能是乞讨者TeachamantofishandyoufeedhimforlifeTomorrow...ifwelltaught……hewillbeteachingothers教人怎样钓鱼，可能使他终生受益明天……他还可以把本领传给更多的人授人以渔临床预防服务的概念是指由医务人员在临床场所（包括社区卫生服务工作者在家庭和社区场所）对健康者和无症状“患者”的健康危险因素进行评价，实施个性化的预防干预措施来预防疾病和促进健康。临床预防服务的对象：健康者和无症状的“患者”。健康管理（healthmanagement）概念通过对个体和群体的健康状况进行全面监测、评估及预测，向人们提供有针对性的健康咨询和指导，并制订相应的健康管理 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ，协调个人、组织和社会的行动，针对各种健康危险因素进行系统干预和管理的过程。目的控制可变的健康危险因素，降低慢性病的患病率和致残率，提高生命质量。☆临床预防服务和健康管理的内容求医者的健康咨询健康筛检免疫接种化学预防在这四类临床预防中,改变人的行为是预防疾病最有效的方式。临床医生所提供的咨询、教育和纠正病人健康行为比体格检查更能帮助他们预防将来的疾病。换句话说,对话比体格检查更重要。临床医生的习惯思维临床医生更钟情于疾病的筛检。常常认为提供预防服务应该是做结肠检查或胆固醇检测，而不是要问他们是否吸烟，吃什么，或是否锻炼。不重视健康教育的原因可能是没有时间、没有经济效益以及看不出立竿见影的效果。临床医生习惯于处理当时当地的情况，而不去考虑危险因素对将来健康的影响。我们面对的事实尽管常规体检能减少某些疾病的死亡率，但对多数疾病而言，不健康的行为是人们主要的死因。全世界每年死于各种原因的成年人有3000万，其中300万死于吸烟。中国每年死于吸烟的人数已达到100万。中国几种主要死因与影响健康的四类因素的关系（%）死因行为或生活方式环境因素保健因素生物学因素心脏病47.618.15.728.6脑血管病43.214.86.036.1恶性肿瘤45.27.02.645.2意外死亡18.867.610.33.4呼吸系统疾病39.117.213.330.5传染病15.918.950.58.8合计37.319.710.932.1健康咨询通过收集求医者的健康危险因素，与求医者共同制定改变不良健康行为的计划，随访求医者执行计划的情况等一系列的有组织、有计划的教育活动，促使他们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、促进健康、提高生活质量。如何健康教育？5Abehavioralcounselingassess可以通过询问或者评价工具完成advise明确的、强烈的，个体化的agree对个人健康目标的设定表示赞同assist帮助（技巧、方法、材料、药物等）arrange确定随访时间表通过收集求医者的健康危险因素，与求医者共同制定改变不良健康行为的计划，随访求医者执行计划的情况等一系列的有组织、有计划的教育活动，促使他们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、促进健康、提高生活质量。如何实施5R动机干预相关(relevance) 风险(risks) 好处(rewards) 障碍(roadblocks) 重复(repetition)努力使病人意识到为什么该行为是与个人密切相关的。(越具体越好)干预资料应与病人的疾病状况或风险、家庭或社会状况、健康问题、年龄、性别和其它重要的病人特征相关。相关(relevance)风险(risks)帮助病人确定与不良行为相关的风险。提出和强调那些与病人最相关的风险。短期风险长期风险其他风险：如环境风险等好处(rewards)帮助病人明确改变不良行为的潜在好处。提出和强调那些与病人最相关的好处。障碍(roadblocks)请病人确定改变行为的障碍和如何清除障碍的方法。重复(repetition)病人每次就诊时都应对其进行动机干预。对于一个吸烟患者，如何让其戒烟？孰重?孰轻?!总结与反思在记了一段时间的吸烟日记后，请你回顾并总结：1、对于你戒烟最难应付的三个场面。2、您有哪些方法代替吸烟？最难应付的三个场面及解决方法在“我的应对方法”中，可以提出几种解决方法作为备选。筛检（screening)指运用快速、简便的体格检查或实验室检查等手段，在健康人群中发现未被识别的病人或有健康缺陷的人。高血压的筛检建议：3岁以上的人都应经常测量血压建议成年人既往舒张压在85mmHg以下者，每2年检查一次血压；舒张压在85-89mmHg之间，每年检查一次；舒张压≥90mmHg则检查更需频繁。在其他原因就诊时都应该常规检查血压。高血压患者更要按照管理要求经常测量血压。建议成年人每2年测量一次身高、体重、腰围和臀围。在此基础上，对所有成人进行肥胖筛选，并对肥胖病人进行有力的劝导和行为干预，以促进减重。中国成人超重与肥胖控制 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ：24<=BMI<28为超重，BMI>=28肥胖。BMI=体重（公斤）÷身高（米）的平方Kg/m2称量体重高血脂、吸烟和高血压是冠心病的主要危险因素。血脂异常筛检强烈推荐对35岁以上男性和45岁以上女性进行血脂检查。对于低于筛检年龄的20-35岁男性，20-45岁女性，如果有下列危险因素，也应进行筛检。糖尿病冠心病家族史（男性发病年龄小于50岁，女性小于60岁）视敏度筛检建议对3-4岁幼儿进行1次弱视和斜视检查，同样也建议对老年人（65岁以上）进行青光眼筛检，但具体间隔时间可由医生决定。听力测试定期询问老年人的听力以发现老年人听力损害的情况。子宫颈癌筛检建议一切有性生活的妇女每1－3年进行1次脱落细胞涂片检查（Pap，又称巴氏涂片），如果检查结果正常，可以到65岁停止检查。乳腺癌筛检建议40岁以上的妇女每年接受1次乳房临床检查。有条件时50－75岁妇女每1－2年进行1次乳腺X光摄影检查以及时发现乳腺癌。大肠癌是常见的恶性肿瘤，但早期大肠癌症状隐匿，无明显体征，患者就诊时往往已到晚期。大肠癌的筛检2007年8月24日，著名影星钟楚红的丈夫朱家鼎，因大肠癌在香港养和医院病逝，享年53岁。朱家鼎是香港广告业巨子，他旗下的灵智广告公司曾在1989年被美国《广告时代》杂志评定为全球最具创意广告公司亚军。因癌细胞迅速扩散，吞噬组织并消耗营养，朱家鼎死时已经是骨瘦如柴。奥黛丽•赫本：好莱坞最著名的女星之一，《罗马假日》里美丽多情的安妮公主，《窈窕淑女》中聪明乖巧的卖花女，赫本塑造的形象深入人心，可以说前无古人，后无来者。1993年1月20日，赫本因患盲肠与结肠癌死于瑞士洛桑的家中，终年63岁。2004年8月14日“人民的好干部”呼和浩特市委书记牛玉儒患结肠癌死亡，年仅52岁。还记得2004年那位感动中国年度人物吗？2003年“非典”期间，牛玉儒吃住在办公室，抢时间建成了占地500亩、480个病房、800张病床的SARS救治中心，为防治疫情做出了巨大贡献。2004年5月麦当劳中国大区首席执政官(CEO)查理•贝尔，因腹部不适到医院就诊，被确诊为结肠癌，同年11月，在澳大利亚的故乡去世，终年44岁。建议对50岁以上的人群进行大肠癌筛检。对于高风险人群，开始筛检的年龄还应提前。一级亲属在60岁以前诊断为肠癌有肠息肉、溃疡史的患者大便隐血试验乙状结肠镜纤维结肠镜钡灌肠检查免疫接种指通过接种各种疫苗等免疫源后，使机体自动产生特异性免疫力，从而提高人群免疫力以达到保护个体免于发病或构成人群免疫屏障而控制疾病流行，甚至消灭某些疾病。儿童基础免疫程序表卡介苗（农村）3个月吸附精制白喉破伤风二联类毒素2个月卡介苗、麻疹活疫苗出生脊髓灰质炎三价混合疫苗12岁百白破混合制剂7岁麻疹活疫苗；4岁百白破混合制剂1岁半～2岁百白破混合制剂8个月脊髓灰质炎三价混合疫苗5个月百白破混合制剂4个月脊髓灰质炎三价混合疫苗3个月脊髓灰质炎三价混合疫苗2个月卡介苗出生意义常规的儿童免疫可以预防白喉，破伤风，百日咳，脊髓灰质炎等传染病。成人免疫对65岁以上的老年人进行至少一次的肺炎球菌疫苗免疫，每年进行流感疫苗的免疫。对所有成人至少每10年进行白喉、破伤风疫苗加强免疫。对活跃的男性同性恋、静脉注射毒品者和其他高危感染者进行乙肝疫苗免疫。暴露暴露后预防B型流感嗜血杆菌利福平甲肝标准免疫球蛋白(IG)乙肝乙肝免疫球蛋白（HBIG)结核卡介苗狂犬病狂犬疫苗+狂犬免疫球蛋白暴露后预防化学预防是指对无症状的人使用药物、营养素、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病。常用的化学预防方法对育龄或怀孕的妇女和幼儿补充含铁物质来降低罹患缺铁性贫血的危险；补充氟化物降低龋齿患病率；（高氟地区不可）孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的危险；绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病；阿斯匹林预防心脏病、脑卒中。阿司匹林抑制血小板形成动脉粥样斑块，降低缺血性中风和心肌梗塞。强烈推荐医生与冠心病危险性增高的病人讨论阿司匹林的化学预防。阿司匹林预防适用对象40岁以上男性绝经期女性不足上述年龄但有冠心病危险因素的人群：（高血压、吸烟、糖尿病、冠状动脉疾病早期发病的家族史）可使用低剂量阿司匹林。副作用：胃肠道副作用——如腹痛、烧灼感、恶心、便秘等。严重者引起消化道出血。血小板抑制为减少大剂量阿司匹林的副作用，采取低剂量疗法。1.重视危险因素的收集全面收集个人健康相关资料是临床预防服务的基础。2.医患双方共同决策告知病人，尊重其选择，共同参与决策“授人以渔”而非“授人以鱼”3.以健康咨询和教育为先导最有效的预防干预方式健康教育比筛检产生的效果更好4.合理选择健康筛检的内容根据不同性别、年龄及危险因素，制定相应的筛检策略5.根据不同年龄阶段的特点开展有针对性的临床预防服务根据不同性别、年龄及危险因素，实施个性化的服务实施临床预防服务的原则健康维护计划(healthmaintenanceschedule)，是指在特定的时期内，依据求医者的年龄、性别及危险因素而计划进行的一系列干预措施。如何制定健康维护计划以问题为导向的记录方式主观资料：主诉、症状、疾病史、家族史、社会生活史等客观资料：体检、实验室检查结果、心理行为测量结果、病人态度、行为对健康问题的评价：诊断、鉴别、预后以及对危险因素的评价健康维护计划：诊断、治疗、预防保健、健康指导案例王先生，男，45岁，离婚，律师。主观资料：过去6周，反复出现上腹部烧灼感，进食后加重。服抗酸药可以减轻。无恶心、呕吐、腹泻、便秘。类似情况以往也曾发生，但以2个月前离婚后更为加剧。近日睡眠不好，有时靠安眠药入睡。每日吸烟20支，每天饮咖啡4-5杯。即往史：30岁曾查出乙肝表面抗原阳性。家族史：父亲75岁时死于大肠癌。客观资料：病人紧张焦虑。腹软，上腹部有轻压痛。无包块。大便隐血试验阳性。主要健康问题：初步诊断为胃溃疡。健康危险因素：吸烟、饮咖啡等刺激性饮料加重了胃溃疡症状；离婚作为大的生活事件，增加了胃溃疡等身心疾病的发作机会；有肠癌的家族史，隐血试验阳性，患者应予以注意。必要时进行结肠镜检查。肝功能也需定期复查。1、诊断计划1）胃镜检查2）幽门螺旋杆菌试验3）肝功能检查2、治疗计划1）抗酸治疗2）心理咨询和疏导计划健康维护计划1）大便隐血试验2）戒烟（4A）3）停咖啡：少饮或不饮咖啡4）健康教育：吸烟危害、心理疏导等5）按照患者年龄，进行胆固醇、肿瘤、牙齿等检查。小结临床预防服务的定义临床预防服务的内容：健康咨询筛检免疫接种化学预防　健康维护计划