赵谦 质量风险管理课程之一

海螺学院 Shell School R Chank(chank2006@gmail.com) 第 1 页 共 13 页 2007-2-23 前言 ICH Q9 质量风险管理指南介绍了系列的风险管理的工具，为了可以比较深入浅 出的介绍这些工具，笔者作了以下的课程给大家，希望起到抛砖引玉的效果， 让大家熟悉并开始在自己的日常工作中应用这些工具，确实的提高企业的质量 风险控制能力。 这里的知识不能帮你“应付”GMP 检查，但是希望可以帮你真的证明“质量保 证部门”的价值！ 2007 年 1 月 4 日 海螺学院 Shell School R Chank(chank2006@gmail.com) 第 2 页 共 13 页 2007-2-23 第一讲 质量风险管理的基本简化方法 [学习要点] 对于这部分的内容，对于大部分的学习者都会或多或少的有 一定的影响，我们这里介绍的仅仅是质量管理领域的“老七件”工具，并结合了制药领域 的可能应用实例进行了一定的解说，希望大家在全面了解这些基本工具之后，在日常工作 中可以灵活应用这些工具。 ICH Q9的附录I风险管理和工具中的第一个环节就是这个环节，介绍一些简单的数据组 织技术被常用于构架风险管理，并使决策制定简化清晰，以下就是这些工具的例子： z ٛ Flowcharts; 流程图 z ٛ Check Sheets; 核对清单 z ٛ Process Mapping; 工艺过程图 （罗兰·贝格流程绘制工具） z ٛ Cause and Effect Diagrams (also called an Ishikawa diagram or fish bone diagram). 因果图 （石川 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 图/鱼骨分析图） FDA 和其他药监部门不会限制你只使用以上四种工具，我们大家在实际生活中可 能都已经或多或少的使用了这些工具。这里实际上引入的是质量管理的传统工具， 包括了所谓的西方称为七件基本工具(Seven Basic Tools)，分别是： 一、.基准比较(Benchmarks)，在竞争的市场环境中，取胜关键是你做得比竞争者更好。孙 子兵法曰知己知彼，百战不殆。所以必须对客户和市场做调查，找出行业的基准是什么， 然后确定自己的目标，当然你宁肯高估也不要低估了行业基准，否则你会很被动。 GMP 管理中的应用实例：常见的应用实例就是非专利药开发过程中，产品杂质/生物利用 度和 RLD 产品进行对比的例子。我们对于非专利药的产品质量和规格标准的设立是以发明 商已上市有的产品为参照的，这是非专利药被 FDA 采纳的基础，没有这些基准比较，不会 有非专利药上市。所以在设定非专利药的规格标准时，所谓的 USP 标准不是我们的设立基 准，而是上市的产品，尤其是那些发明商的制剂产品的质量是我们的比较基准。随着非专 利药市场的竞争加剧，我们已经更多的使用所有已知上市品种的质量作为基准了。 同样的在实际的设备维护、生产车间操作工生产效率、人员培训效率、发酵产品染菌率的 基准设立都将对提高风险和效绩管理产生实际的影响。 例如 A 厂是发酵生产厂，其两个产品的染菌率 2000-2006 分别如下： 年度 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 A 厂 a 产品染菌率 23% 25% 24% 28% 20% 22% 23% 海螺学院 Shell School R Chank(chank2006@gmail.com) 第 3 页 共 13 页 2007-2-23 A 厂 b 产品染菌率 14% 15% 11% 16% 14% 13% 14% B 厂 a 产品染菌率 5% 4% 6% 5% 4% 6% 5% B 厂 b 产品染菌率 5% 6% 5% 7% 6% 4% 5% C 厂 a 产品染菌率 8% 7% 6% 7% 7% 8% 6% C 厂 b 产品染菌率 11% 10% 11% 9% 10% 11% 10% D 厂 b 产品染菌率 7% 8% 6% 7% 8% 7% 8% D 厂 b 产品染菌率 8% 9% 7% 8% 8% 7% 9% E 厂 a 产品染菌率 11% 12% 12% 11% 13% 11% 12% E 厂 b 产品染菌率 5% 4% 6% 5% 5% 4% 5% F 厂 a 产品染菌率 10% 9% 11% 10% 9% 9% 9% F 厂 b 产品染菌率 5% 5% 6% 5% 6% 5% 7% G 厂 a 产品染菌率 11% 10% 10% 9% 10% 11% 9% G 厂 b 产品染菌率 6% 6% 5% 5% 6% 5% 7% H 厂 a 产品染菌率 10% 9% 9% 8% 9% 10% 11% H 厂 b 产品染菌率 5% 5% 6% 5% 6% 5% 5% F 厂 a 产品染菌率 7% 7% 8% 7% 6% 7% 7% F 厂 b 产品染菌率 11% 12% 12% 12% 13% 11% 11% G 厂 a 产品染菌率 5% 6% 5% 5% 6% 6% 5% G 厂 b 产品染菌率 6% 6% 7% 6% 7% 6% 6% 我们通过简单的计算就可以知道除了 A 厂以外，其它发酵厂这两个产品的平均染菌率为 8%，但是 A 厂这两个产品的平均染菌率却高达 19%，这就意味着 A 厂对于染菌控制的能 力低于发酵行业绝大多数企业的平均控制能力，其质量控制能力是非常低下的。我们可以 设定我们质量改进的目标为行业平均水平 8%作为我们染菌控制的“基准”。通过这样的目 标设定我们可以明确我们在同行业中的位置和我们提高的目标。 这个工具从实际上将是你管理底线设置的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，决定了你在市场竞争时所拥有的实际筹码。 好的风险管理部门必须时刻收集行业基准，并有效的将其设定为企业内部的基准。 休息，休息一下！ 作业 1：请整理各个车间设备维修的频率数据，制定贵司设备维修的年度基准。 作业 2：请整理各个精烘包的环境监控数据，制定贵司内部的精烘包环境监控 基准标准。 海螺学院 Shell School R Chank(chank2006@gmail.com) 第 4 页 共 13 页 2007-2-23 二、因果图(Cause-and-Effect Diagram)，亦称鱼骨图(Fishbone Diagram)、石川图(Ishikawa Diagram)。一般它是用来从不良结果反推其可能产生的原因。如图所示。通常一个质量问 题不外由人、机、料、法、环五个因素引起，进行逐项研究找出影响因素。 GMP 管理中的应用实例：A 厂展开 GMP 培训多年了，但是一直以来效果就不好，公司浪 费了大量的金钱和人力物力，但是没有任何的收效。为了分析和解决某公司不能有效的培 训员工的问题，质量部门召集相关部门的管理经理召开了为期一天的因果分析。首先他们 进行了“头脑风暴”活动，要求各个经理自由发挥把他们认为的造成这个现象的原因分别 单独罗列在小的纸张上。自由讨论和分析了两个小时后，他们分别得出了以下表格的理由。 用因果分析图整理汇总如下图，我们可以清楚地发现我们第一感觉的可能原因“资金的原 因”实际上并不是“培训效果不好”的关键原因，而是“考核的原因”是这个工厂培训效 果不佳的原因。必须结合合适的有针对性地整改来改善这个问题。 C3,C4,D7 B2,B5 A2,D5 B1,B4 C2,C5 D1 A4,A5,D1 D4 A3 D2 D8 B3 A1, C1 B6, D6 A6, D3 人为因素 资金因素 方法因素 考评因素 条件限制因素 培训 效果 海螺学院 Shell School R Chank(chank2006@gmail.com) 第 5 页 共 13 页 2007-2-23 车间主任的理由： z A1-人员素质太差，大多数员工都是初中毕业生 z A2-车间任务生产任务太紧，没有时间安排有效的培训 z A3-培训内容过于理论化和流于形式，教条，空洞，没有实际可操作性 z A4-培训和生产没有直接关系，浪费时间和精力罢了 z A5-培训不能给员工带来任何好处，大家没有积极性 z A6-培训老师的水平很差，有时候也听不懂 QC 经理的理由： z B1-我们的人员太少了，没有时间做培训 z B2-我们都已经熟悉自己的工作了，也没有必要培训了 z B3-公司对我们出去培训没有奖金支持，不报销培训费 z B4-我们培训的方法由于分析设备的限制，没有办法应用，时间长了都忘 了 z B5-培训对我们的日常工作没有什么意义 z B6-实际上我也不知道我们需要哪些全面的培训 物流经理的理由： z C1-我们的部门职员年龄都太大了，平均年龄 45 岁了，学东西慢 z C2-我们的流程和 SOP 一直在变化，我们的学不过来啊 z C3-我们一年好像也没有什么其它的培训，公司好像不重视我们 z C4-培训对我们有意义吗？我们把帐搞好了就得了阿 z C5-最好由简单的培训方法，不需要我们回去再背书就好！ QA 经理的理由： z D1-各个部门的领导都不配合我们的工作，没有落实培训计划和考核 z D2-我们也没有钱请外面的专家来公司进行培训 z D3-虽然我们出去培训的机会还是有的，但是外面的培训也是参差不齐， 我们没有什么实际的收获 z D4-国际上对于医药制造的质量管理法规太多了，我们不知道从何开始 z D5-中国和法规市场的质量管理体系不一样，我们只能是“做文件”交差 z D6-我们的人手也太少了，收入也不高， 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 培训内容和方法的积极性不 高 z D7-我们没有办法很好的评估其他部门培训的效果，我们不懂啊！ z D8-培训需要资金和时间，厂里的预算太少，部门的时间太少 海螺学院 Shell School R Chank(chank2006@gmail.com) 第 6 页 共 13 页 2007-2-23 休息，休息一下！ 作业 3：请自行确认一个工厂的问题，然后组织相关部门的人员来按照因果分 析图的方法进行分析讨论。 三、核对清单(Checklists)。核对单是简便易行又极有效的工具，如飞机起飞前飞行员例行 检查需带的物品清单，这是安全工作需要，当一个过程必须严格如要求时，应当用核对单。 GMP 管理中的应用实例：这个我就不详细解释了，举个例子大家都清楚了！ 某公司仓库管理员接收物料时的检查核对清单 检查项目 是 否 1．是否来自合格供应商 □ □ 2．是否带有厂家 COA □ □ 3．是否是正确的品种 □ □ 4．是否是正确的规格 □ □ 5．是否是正确的包装 □ □ 6．是否包装完好，清洁，没有破损 □ □ 7．抽查数量是否在可接受范围 □ □ 8．是否有正确的采购核销单 □ □ 9．是否指定唯一编号 □ □ 10．是否完成请检单 □ □ 11．是否放置于待验隔离区域 □ □ 休息，休息一下！ 作业 4：请为工艺验证的工作准备一个检查表单！ 作业 5：请为质量部门审核放行成品做一个检查表单！ 四、 控制图(Control Charts)，这是最早应用的工具之一，最初是哈特帮助工人测量他们 的工作过程，在这个图中你可以找到系统偏差和特殊偏差。系统偏差是正态分布而特殊偏 海螺学院 Shell School R Chank(chank2006@gmail.com) 第 7 页 共 13 页 2007-2-23 差则随其原因变动。使用这个图要利用管理统计的一些原则或结果。如连续 7 个点在同一 侧属于不正常，连续 7 点在两侧但趋势一致属于不正常，出现有规律的周期震荡属于不正 常等等。总之要找出改进原因，直到所有偏差都是系统偏差，完全是随机出现，毫无规律 可循，那就是上帝在玩掷骰子游戏，我们无能为力了，也就是不需要调整了。 GMP 管理中的应用实例：某公司分析人员在不同天尿素标准品的测试结果分析。 日期 04.4.1 04.4.2 04.4.3 04.4.4 04.4.5 04.4.6 04.4.7 04.4.8 04.4.9 04.4.10 04.4.11 04.4.12 04.4.13 04.4.14 尿素 7.42 7.41 7.29 7.18 7.36 7.49 7.33 7.51 7.42 7.29 7.36 7.36 7.19 7.4 日期 04.4.15 04.4.16 04.4.17 04.4.18 04.4.19 04.4.20 04.4.21 04.4.22 04.4.23 04.4.24 04.4.25 04.4.26 04.4.27 04.4.28 尿素 7.31 7.38 7.23 7.56 7.3 7.21 7.3 7.45 7.34 7.44 7.5 7.3 7.21 7.19 批号 BL040101 均值 A 7.3475 标准差 S 0.104938 尿素测试控制图 6.6 6.8 7 7.2 7.4 7.6 7.8 04. 4.1 04. 4.3 04. 4.5 04. 4.7 04. 4.9 04. 4.1 1 04. 4.1 3 04. 4.1 5 04. 4.1 7 04. 4.1 9 04. 4.2 1 04. 4.2 3 04. 4.2 5 04. 4.2 7 日期 测 试 值 Series1 Series2 Series3 Series4 Series5 Series6 图中 Series 1 是实际测试值，Series 2 是平均值，Series 3 是失控限下限（使用的是 A-3S）， Series 4 是警告限下限（使用的是 A-2S），Series 5 是警告限上限（使用的是 A+2S），Series 6 是失控限上限（使用的是 A+3S）[注意，如果测试符合正态分布的规律，A±2S 涵盖了 总体 95%范围；A±3S涵盖了总体 99.73%的范围。] 如果发现测试值连续偏离平均值（一般来说 7 次以上，无论是往上还是往下的趋势），说明 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 发生了明显的变化，需要调查其原因，防止数据继续偏离超过警告限甚至是失控限。 对于异常的数据测试点，也可以进行调查。如果所有的测试结果都在合适的范围内无规律 的波动，说明其控制良好，不需要采取任何的措施了！ 这类的控制图谱已经被很多厂家广泛的应用于产品年度质量考核中，对于监控产品质量的 趋势有实际的意义。我以后有机会可以给大家专门介绍这个专题的时候详细具体进行讨论。 海螺学院 Shell School R Chank(chank2006@gmail.com) 第 8 页 共 13 页 2007-2-23 休息，休息一下！ 作业 6：请随便挑选一个产品的年度质量审核 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ，就相关物质进行控制线分 析，并结合多年的数据进行讨论贵司对该产品质量控制的情况。 五、 流程图(Flow-Charts)，你不能指望一个不熟悉系统过程的人提出正确的改进意见， 流程图可以展示系统的全部过程的衔接关系和鱼骨图一起用可以对事故原因有更有效的分 析。我一直将 Flow chart 和 process mapping （工艺流程图）认为是类似的工具，目的就是 明确流程。 实际上在我们日常管理中这个管理工具已经是大量使用了，我们一般会有所谓的“工艺流 程图”来表示我们的工艺过程。我在很多公司也强调希望大家使用简单的流程图来表示那 些管理规程，这样在培训和执行中就比较直观和简单了。 为了和统一的流程图符号保持一致，有必要介绍 ISO 9004-4 标准中规范的几种主要的描绘 流程图的符号： 1）端点符 或 表示一个过程的开始或结束。 2）处理符 表示一项或一组操作（如工序、工作步骤等等），也可以表示一个具体的动作。 3）判断符 表示判断（判定），也适用于检验、检查、评审、评价等等。该符号有四个顶点，只允许一 个顶点作为进口（输入），但是可以有若干个可以选择的出口（输出），对同一事件而言只 能有一个出口（输出）是有效的。 4）停顿符 表示工作的暂时中断（停留），指需要时间的工作停顿，在工艺流程中表示产品的待加工或 仓储状态。 5）流线符 表示行程，指工作的流转，具有方向性。其中单线流线符表示按顺序展示活动与活动之间 的流向，只是一种联结的符号并不占有时间。而双线流线符表示需要时间的活动与活动之 海螺学院 Shell School R Chank(chank2006@gmail.com) 第 9 页 共 13 页 2007-2-23 间的流转，在工艺流程图中表示非加工的活动，例如产品的搬运。 6）注释符 表示对活动的注解说明的内容 7）省略符 或 表示在图中可以省略的部分，或重复次数不确定的活动。 描述现有过程流程图的程序如下： I 确定过程的开始和结束 II 观察从开始到结束的整个过程 III 确定过程中的步骤（活动、输入、判定、输出等） IV 绘制表示该过程的流程图草图； V 与该过程有关的人员共同讨论、分析审核流程图草图 VI 根据审核结果改进流程图 VII 与实际情况相比较，验证流程图的准确性，确定正式的流程图 VIII 注明正式流程图的形成日期，以备将来使用时参考。 GMP 管理中的应用实例：某公司内部质量审核流程图 海螺学院 Shell School R Chank(chank2006@gmail.com) 第 10 页 共 13 页 2007-2-23 休息，休息一下！ 作业 7：请为贵司变更控制规程制定流程图！ 是 年度内审计划的确定 厂领导小组审定 内审通知书 审核组审核前会议 现场审计 现场审计后碰头会 有关部门对不符合项目提出纠 正和预防措施 内部审核组长主持 内部审核组长主持 资料存档 有关部门执行 质量保证部门拟定 提出审计报告 确认 最高管理者代表安排 内部审核员及 QA 部门确认效果 否 海螺学院 Shell School R Chank(chank2006@gmail.com) 第 11 页 共 13 页 2007-2-23 六、直方图(Histogram)，广泛应用于质量管理工作中，用矩形高度表示数据，使不同组的 数据容易互相比较。这个实际上是非常简单的工具。也是我们已经习惯使用的工具，所以 没有必要详细解释。 GMP 管理中的应用实例：某公司对 3 年来内部审计中出现的缺陷数量进行了按照部门的 分类整理。 部门 2003 2004 2005 QA 14 12 10 QC 8 9 10 生产 4 4 5 物控 5 5 3 设备设施 7 6 6 包装标签 3 3 4 直方图如下： 0 2 4 6 8 10 12 14 QA QC 生产 物控 设备设施包装标签 部门 内审缺陷汇总图 2003 2004 2005 休息，休息一下！ 作业 8：请用直方图表示贵司任意一个产品的含量分析结果（分析周期：一年）， 设定合适的测试结果数据间隔。 七、帕累托图(Pareto Chart)。该工具是基于意大利的经济学家帕累托在研究社会经济学时 发现的帕累托原理，即任何国家的社会财富都不是按人均分配的，总有少数人占有绝大部 海螺学院 Shell School R Chank(chank2006@gmail.com) 第 12 页 共 13 页 2007-2-23 分的社会财富，这些人将成为社会的主宰，具 有决定权。该图是确定关键少数的工具。朱 兰博士将这个工具移植到质量管理中来，用于确定关键质量问题和主要原因的工具。朱兰 博士认为，任何质量问题的影响因素都是多元的，但在诸多原因中总有少数原因对质量问 题起到了决定性的作用，称为“关键的少数”。解决质量问题时，如果可以掌握这些关键的 少数的原因，就会以最少的投入取得最佳的改进效果，多快好省的解决质量问题。 这个工具的应用程序如下： 1） 确定排列项目，注意要降含有最小项目的若干类别合并为“其他”项，以简化分析过 程。 2） 选择度量单位，可以使频率、件数或是成本，但是必须一致，否则没有可比性。 3） 确定取样周期和确定样本量 4） 作排列图，这里有三种做法，帕累托法，朱兰法和 ISO 9000 的标准画法，其中 ISO 9000 的方法是现在的通用方法。方法是：首先应做一个大的矩形，高略大于底。矩形的底 为排列项目，按照排列项目的数量均等分。左边为频数（或其他单位）纵坐标，左上 顶点必须是总频数。右边为累积百分数纵坐标，右上顶点为 100%，与总频数保持同一 水平线。然后以排列项目为底，以该项目的频数为高做出一系列的长方形，并画出累 计百分数曲线即可。 5） 排列图的分析，按累计百分数 80%，做出水平线，其下所覆盖的百分点代表的项目为 关键的少数。 GMP 管理中的应用实例：以下图表分析的 A 厂 600 次发酵中染菌发生后原因分析汇总表 原因代号 项目 发生次数 累计次数 各项% 累计% 1 阀门垫圈破损 100 100 49.50% 49.50% 2 接种操作污染 70 170 34.65% 84.15% 3 无菌过滤器破损 10 180 4.95% 89.10% 4 培养基灭菌不彻底 9 189 4.46% 93.56% 5 加料灭菌不彻底 7 196 3.47% 97.02% 6 其它 6 202 2.97% 100.00% 以下为 ISO 9000 中的标准画法。 海螺学院 Shell School R Chank(chank2006@gmail.com) 第 13 页 共 13 页 2007-2-23 49.50% 84.15% 89.10% 93.56% 97.02% 100.00% 阀门 垫圈 破损 接种 操作 污染 无菌 过滤 器破 损 培养 基灭 菌不 彻底 加料 灭菌 不彻 底 其它 0% 20% 40% 60% 80% 100% 80%以下的点只有一个，那就是“阀门垫圈破损”，这个显然就是该厂染菌事故发生的“关 键的少数”原因，必须想办法解决这个问题，就可以大幅度改善染菌发生的问题了。 （注意这些图表都可以使用 Excel 自动产生） 休息，休息一下！ 作业 9：请用帕累托图分析贵司历史投诉问题的汇总分析，并为改善这个问题 提出建议。 作业 10：请使用帕累托图分析贵司生产上缺陷的问题汇总，并为改善提出建议。 What is your question about this lesson?