第二十七章小儿麻醉PPT课件

小儿麻醉Pediatricanesthesia徐医附院麻醉科季永副教授教学大纲要求了解小儿麻醉装置了解小儿术后镇痛熟悉小儿发育的生理学特点熟悉小儿麻醉药理学特点掌握小儿麻醉术前准备掌握小儿骶管神经阻滞掌握小儿围术期液体管理难点:小儿围术期液体管理概述：年龄小解剖差别大，围术期内环境变化快危险性高。年龄分段：〈=1月新生儿〈1岁婴儿2-3岁幼儿4--12岁儿童小儿麻醉的安全性：统计资料显示12岁以下小儿麻醉期间心搏骤停发生率比成人高3倍，而1岁以下婴儿麻醉期间心跳停止发生率又高于年长儿。并发症中以喉痉孪,支气管痉孪,气管插管困难,呼吸机失灵,药物逾量,输液不足或过量,以及误吸为多见.小儿麻醉特点小儿绝不是小大人沟通交流困难不同年龄段解剖生理差异大特殊器械要求第一节小儿发育的生理特点（一）呼吸系统1.呼吸道：头大颈短、舌相对大、鼻咽腔狭窄、声门裂高、会厌硬长呈U形、气管短（5厘米）、易萎陷2.肺泡：面积1/3成人，呼吸储备差3.胸廓、呼吸肌：小、肋骨水平、胸式呼吸幅度小，腹式呼吸为主；I型纤维缺乏，易疲劳4.呼吸生理：腹式呼吸、死腔大、高阻力、高代谢2-3、高频、分流大，功能残气量小，氧储备少，呼吸调节能力与成年人相似。SubglotticStenosis（二）心血管系统1.心肌顺应性低、CO依赖HR、耐受低血容量差SAP=年龄*2+80DAP=1/3~2/3*SAP2.心率变化快：新生儿120—170次/分；1—3岁：100—120；4—12岁：〈100对快速心率耐受好，心率慢要及时处理3.血压是反应小儿血容量的最好指标：新生儿：80-85ml/kg；6月-2岁：75ml/kg；2--12岁：72ml/kg成年人：70ml/kg4.循环、心肌、血容量、血红蛋白胎儿血液循环示意图三、肾脏及体液平衡新生儿肾功能不完善；5月后近成熟；2岁完全成熟。药物排泄延长。滤过重吸收及浓缩稀释功能差，对水电紊乱耐受差细胞外液多，体液交换多，易脱水。四、肝脏肝功能不成熟，药物半衰期延长。白蛋白低，游离药物浓度高。新生儿黄疸五、胃肠系统吞咽协调发育不全，易返流误吸。近端畸形呕吐误吸、远端畸形腹胀便秘。六、体温调节体表面积大、调节差（易出现低温或高温）。交感神经调节棕色脂肪代谢产热。七、中枢神经系统发育不全但有痛觉，髓磷脂多细胞少，MAC高。八、代谢特点：体表面积大、高代谢、高耗氧6ml/kg/min。体液代谢：细胞外液比例大，低渗、高氯、低HCO3—，易发生代酸。对高低渗透压耐受性差。营养代谢：糖、脂肪，对禁食禁饮耐受性差。第二节小儿麻醉药理特点1.新生儿细胞外液总量大，分布容积大，按体重给药剂量大。2.肝酶系统未发育，药物半衰期长。3.肾功能灌注低，滤过少，肾排泄药物半衰期长4.吸入麻醉药吸收排除快，用药量与年龄成反比。5.水溶性药物分布容积增大；脂溶性药物小6.依赖脂肪、肌肉重新分布的药物作用时间延长一.吸入麻醉药氧化亚氮、氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷二.静脉麻醉药氯胺酮、硫喷妥钠、丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类镇痛药：芬太尼三.肌肉松弛药非去极化敏感：泮库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵去极化肌松药剂量较成人增加，约用3mg/kg第三节麻醉前准备和病情衡量（Preoperativeevaluation）术前访视目的：了解病情，建立感情，减少创伤。1）病史及一般情况：生产史、家族史、合并症、内环境、精神营养、身高体重。2）术前禁食：原则：既要保证胃排空又要尽可能缩短禁食时间，纠正脱水及低钾血症。固体食物、牛奶清流汁（小时）0--1岁421--5岁663）术前用药：Premedication目的：镇静、抗胆碱、减少麻药量及不良植物神经反射。原则：1.1岁以下婴儿不用镇静镇痛药，仅用阿托品。2.呼吸抑制者禁用阿片类药，紫绀心脏病可用吗啡。3.抗胆碱能药用足。常用药：镇痛药、抗胆碱药、安定及巴比妥类阿托品0.02mg/kg吗啡0.1mg/kg安定0.2mg/kg氟哌啶0.1mg/kg第四节麻醉方法、管理及装置麻醉选择的原则：小手术可用静脉、肌注或开放吸入；中等以上手术易用插管全麻，局麻可做辅助全麻手段。一.全身麻醉1.常用药物1）吸入麻醉药：笑气(N2O)、氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷。2）静脉麻醉药：氯胺酮、羟丁酸钠、安定3）肌松药：琥珀胆碱（短效）、阿曲可林（卡肌宁）、潘龙、万可松、阿端2.气管内插管1）优点：保证气道通畅，减少死腔，便于管理2）适应症：3）并发症：4）导管选择：气管导管(F)=年龄(岁)+18气管导管(ID)=年龄(岁)/4+4新生儿3.5气管导管经口插入长度(cm)=年龄(岁)/2+12小于2岁12cm气管导管经鼻插入长度(cm)=年龄(岁)/2+155）气管插管的管理：判断、固定、观察、处理小儿麻醉器械小儿气管导管和吸痰管年龄气管导管(ID)导管长度(CM)吸痰管(F)早产儿2.5-38-960-6m3.0-3.510-1166-12m3.5-4.01281-2y4.01382-4y4.51484-6y5.015106-8y5.516108-10y6.0-6.51710-1210-12y7.0-7.518123.喉罩（LMA）：1）优点：损伤小，心血管反应轻、操作简便2）缺点：漏气、误吸、定位不当喉罩大小相关体重套囊容量1#＜5kg2-5ml1.5#5-10kg5-7ml2#10-20kg7-10ml2.5#20-30kg12-14ml3#>30kg15-20ml4.全麻装置：死腔、阻力、管道顺应性、vt与气囊比例1）大于25Kg小儿：用成人循环紧闭式麻醉机2）小于25Kg小儿：使用无重复吸入装置1.AyreT管装置（呼气管容积=vt）2.改良Ayre装置3.Bain’s装置：控制呼吸气流量100ml/kg/min，最小〉3.5L/min小儿麻醉器械麻醉机:小儿和成人麻醉机不存在特殊的差别.要求提供精确流量的氧和笑气和空气,精确浓度的麻醉气体.为避免缺氧,大多数现代麻醉机都有O2-N2O联动装置,保证氧浓度至少达25%(没有将其它气体计算在内,如空气).为避免高氧血症提供空气.新生儿吸入高浓度氧,会引起视网膜病变.呼吸机:小儿控制呼吸常使用容量限制呼吸机,在小儿用成人呼吸机要注意二个问题:1)设置达到:潮气量50ml,吸气流量1L/min2)成人装置的压缩容量相对较大,如压缩容量为4.5ml/cmH2O(>10cmH2O),在成人设定潮气量600ml,峰压为20cmH2O,压缩容量丢失90ml,病人实际得到510ml,与机器释出的600ml无显著差别;在5kg的小儿,潮气量7ml/kg(35ml),峰压为20cmH2O,压缩容量丢失90ml,呼吸机设置必须达到125ml.呼吸回路:足月新生儿的潮气量仅7ml/kg,在麻醉时可能进一步减少为4ml/kg,因此理想的小儿呼吸回路,器械死腔应小,无论是无活辧或低阻力活辧,其阻力要低,回路内部的气体容积要小,应尽可能减少co2重复吸入,呼吸作功宜小,以免呼吸肌疲劳,其结构形成的揣流要小.在临床中,年长儿和青少年大多数手术能使用 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的成人呼吸回路,然而在婴幼儿,特别是10kg以下的婴儿,应选用为儿童设计的呼吸回路. MaplesonA-theMagillandLackcircuits MaplesonBandC-Rebreathingofexhaledgasesoccursevenwhenveryhighfreshgasflowratesareused,sinceinspirationistakenfromthesamespaceintowhichthepreviousbreathwasexpired.Theseareunsatisfactoryforanaesthesia,butmaybeusedinemergencyforresuscitation. MaplesonD-themodifiedBaincircuit. MaplesonE-Ayre'sTpieceMaplesonF"-notoriginallyclassifiedbyMapleson,butisusedtorefertoJackson-Rees'modificationofAyre'sT-piece.TheHumphreyADEcircuitprovidestheabilitytoswitchbetweentheMaplesonA,DandEarrangements.Athree-wayT-tubewhoselimbsareconnectedto(F)thefreshgassupplyfromtheanaesthesiamachine,(R)alengthofcorrugatedreservoirtubeand(P)thepatientconnector.Ithasminimaldeadspace,novalvesandminimalresistance.theMaplesonEsystemsuggestedthatagasflowrateof2.5to3timestheminutevolumewasrequiredtopreventrebreathingofexpiredgas.Jackson-Rees'modificationoftheAyre'sT-piece(somethimesknownastheMaplesonFsystem)connectsatwo-endedbagtotheexpiratorylimbofthecircuit,gasescapingviathe`tail'ofthebagAyre'sT-PieceBaincircuitfunctionsinthesamewayastheT-piece,exceptthatthetubesupplyingfreshgastothepatientislocatedinsidethereservoirtubeThecircuitmaybeattachedtoablockassemblywithapop-offvalveandmounteddirectlytothecommongasoutletoftheanesthesiamachine.Thisarrangementfacilitatesscavengingandintermittentpositivepressureventilation.Bain’s回路closedorsemi-closedsystem麻醉诱导吸入诱导静脉诱导肌肉和直肠给药诱导困难气道的处理原因：解剖学；上呼吸道炎症；异物处理方法：1、导管芯，光导纤维喉镜，喉罩2、喉痉挛时正压通气＋肌松药3、气管切开患儿饱胃处理原则：处理方法：术前用药留置胃管避免增加胃内压快诱导，非去极化肌松药头低位，气道清理二.部位麻醉：1）局麻：0.5%普鲁卡因20mg/kg0.25%--0.5%利多卡因10mg/kg2）腰麻：5--12岁小儿年龄脊柱长度时间普鲁卡因8mg/岁1.5mg/cm1hr丁卡因0.80.151.5-2布比卡因0.1523)CEA或骶麻：0.7-1.5%利多卡因8-10mg/kg0.15-0.25%布比卡因2mg/kg第四节麻醉期间监侧1.呼吸功能：皮肤粘膜、呼吸方式、听诊、血气、呼吸参数、PaO2、呼气末二氧化碳分压2.循环功能：心音、心率、心律、血压、CVP、LAP、PCWP3.体温和尿量等第五节小儿围术期液体管理1.特点：细胞外液占体液比例大，（成20%小儿30%新生儿40%）液体转换快。2.术中输液包括：正常维持量、禁食量、麻醉、手术丢失量。体重（Kg）每小时维持量每天需要量每小时需液量〈104ml/kg100ml/kgkgx410-202ml/kg50ml/kg（kg-10）x2+40〉201ml/kg20ml/kg（kg-20）x1+60每100毫升水补钠2.5mol钾2.5mol氯5.0mol手术转移量：浅表0-2ml/hr/kg一般2中4大63.输液的质：损失细胞外液补平衡液、适量补糖防酮症、失血时及时补血。4.最大允许出血量(MABL)=EBV*(Hct-30)/Hct出血量MABL时必须输血第六节术后管理1.呼吸管理2.循环管理3.其它：保温、防寒战、防恶心呕吐、麻醉并发症小儿麻醉并发症及其防治循环系统1)小儿麻醉期间出现心率减慢具有重要的临床意义，除非有明确的诱发因素，首先应以深麻醉及低氧血症处理。2)小儿静脉注射琥珀胆碱后可出现多种类型的心率失常，在婴幼儿甚至可发生心搏停止。因此必须首先注射阿托品以防窦性心动过缓，琥珀胆碱应稀释成5－10mg/ml.呼吸系统喉梗阻的麻醉引起原因：1）上呼吸道感染期间实施气管内麻醉；2）选用的气管导管过粗；3）特殊的手术体位；4）手术操作；5）过敏喉梗阻临床表现：出现程度不等的吸气性凹陷，严重者出现明显的“三凹”症，血氧饱和度下降。直接喉镜检查可见喉部充血，水肿。处理：1）镇静，吸氧2）静脉注射地塞米松2－5mg3）局部喷雾：麻黄碱30mg+地塞米松5mg+0.9氯化钠至20ml喉痉挛原因：多由于浅麻醉下喉头局部刺激（机械性或分泌物）所致。处理：一般可经吸氧或加深麻醉得到缓解。对于严重喉痉挛用面罩加压吸氧困难者，应及时使用琥珀胆碱，重新气管插管。小儿麻醉并发症及其防治返流误吸原因1）饱胃情况下实施全身麻醉2）对全麻诱导期发生胃胀气作不恰当处理。3）硫喷妥钠，阿托品等药物致喷门括约肌松弛。处理1）禁食2）诱导前尽量吸清胃内容物恶心呕吐小儿脊麻阻滞平面低于T10很少发生，一旦阻滞平面高于T6，很容易继续上升至T4，恶心呕吐发生可高达25％。在阻滞平面固定后，应使患儿体位分阶段逐渐转为平卧位。小儿麻醉术后镇痛常用的儿童疼痛评价方法：CRIES’评分法东安大略儿童医院评分法(CHEOPS)面部表情评价法(FACES)数字评价尺(Numeric)视觉模糊评价尺(VAS)面部表情评价法(FACES)视觉模糊评价尺(VAS)儿童疼痛评价方法方法类型年龄组注解ATTIA观察（行为）‹1岁的婴儿10项指标，得分：0.1和2。0分=无痛，20分=最痛CRIES观察（行为和生理）‹1岁的婴儿5项指标，得分：0.1和2。0分=无痛，10分=最痛NIPS观察（行为和生理）‹1月的婴儿6项指标，得分：0.1和2。0分=无痛，7分=最痛TPPPS观察（行为）1-5岁的儿童7项指标，得分：0和1。0分=无痛，7分=最痛CHEOPS观察（行为）1-7岁的儿童6项指标，4分=无痛，13分=最痛OPS观察（行为）青春期儿童6项指标，得分：0.1和2。0分=无痛，12分=最痛Oucher自我 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 1-3岁的儿童6张疼痛逐渐加剧的图片，以指示疼痛的程度Faces自我报告3-12岁的儿童各种不同的面部表情，以指示疼痛的程度Numeric自我报告›7岁的儿童简易的、11个点位的尺。0分=无痛，10分=最痛VAS自我报告›7岁的儿童10厘米长尺。0=无痛，10=最痛小儿常用镇痛药一、解热镇痛药与非甾体类抗炎药药物剂量间隔时间最大剂量阿斯匹林10-15mg/kgPO4-6h90mg/kg/dAspirin扑热息痛10-15mg/kgPO4hPO儿童100mg/gk/dAcetaminophen35-45mg/kgE单次6hE婴儿75mg/kg/d20mg/kgE重复新生儿65mg/kg/d布洛芬6-10mg/kgPO4-6h40mg/kg/dIbuprofen萘普生5-10mg/kgPO12h20mg/kg/dNaproxen酮洛酸0.5mg/kgIV6h2mg/kg/dKetorolac儿童PCA用药指南药物剂量锁定时间背景输注1h限量PRN追加(ug/kg)(min)(ug/kg/h)(ug/kg)(ug/kg)吗啡208-100-2010050双氢吗啡48-100-42010芬太尼0.56-80-0.52.50.5-1纳布啡208-100-2010050CEA用药指南BUP/RUPFentanylRate(mg/ml)(ug/ml)(ml/kg/h)新生儿(0-2月)自主呼吸1(0.5-1.0)0.2(0.15-0.25)新生儿(0-2月)控制呼吸1(0.5-1.0)20.2(0.15-0.25)婴儿1(0.5-1.25)2(2-5)0.25(0.15-0.3)儿童(腰)1(0.5-1.25)5(2-5)0.25(0.2-0.4)儿童(胸)1(0.5-1.25)5(2-5)0.2(0.2-0.4)