β内酰胺类抗菌药的皮试问题——杨帆

β内酰胺类抗菌药的皮试问题杨帆复旦大学附属华山医院抗生素研究所关于β内酰胺类药物皮试的常见问题使用口服青霉素都要做皮试吗？使用青霉素类药物，应该以拟用品种做皮试液？更换青霉素品规要做皮试吗？青霉素过敏患者应用头孢菌素类需要做皮试吗？应该以拟用头孢菌素做皮试液？回答上述问题的主要依据Mandell,Douglas,andBennett’sPrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases.8th.ChurchillLivingstone.Philadelphia.2015ApracticalApproachtoInfectiousDiseases.4th.LittleBrownandCompany.在Uptodata检索“β-lactamallergy”；GellandCoombsclassificationTypeDescriptionClinicalfeaturesI*IgE-mediated,immediate-typeAnaphylaxisUrticariaⅡAntibody-dependentcytotoxicityHemolyticanemiaThrombocytopeniaNeutropeniaⅢImmunecomplexdiseaseSerumsicknessDrugfeverⅣCell-mediatedordelayedhypersensitivityContactdermatitis,idiopathicStevens-Jonson，pruritus*:Immediatereaction,withinonehour过敏反应亦可分为：即刻过敏反应（1h内）；非即刻过敏或迟发反应；即刻过敏反应主要表现：皮肤：潮红、瘙痒、荨麻疹；血管性水肿；支气管痉挛；休克；其他：胃肠道，神经系统等；情绪紧张的干挠；青霉素过敏人群中报告青霉素过敏者约为5～10%；但其中85-90%被证明耐受青霉素；过敏性休克4～15/100000；死亡1/32000～100000（美国500-1000人/年）；过敏危险因素：年龄（20-49岁）；肠外给药；高剂量；多次给药；合并疾病（急淋、传单）；青霉素过敏青霉素类药物的I型变态反应由半抗原（裂解产物，而非青霉素本身）与血清蛋白（共价键）结合形成的抗原介导；半抗原主要来自；大抗原决定簇，青霉噻唑-多赖氨酸（PPL）等水解产物；小抗原决定簇（MDM)，导致90～95%过敏；半合成青霉素的侧链；IgE抗体半衰期10～>1000d；5年内50%过敏患者脱敏，10年内80%脱敏；青霉素皮试青霉素皮试仅对IgE介导的Ⅰ型变态反应有预测作用，主要价值在于降低过敏性休克风险：在成人和儿童均有预测价值；青霉素皮试阳性预测值50%，阴性预测值97-99%：是最快速、敏感、有效预测Ⅰ型变态反应的方法，较体外试验快速、方便且特异性高；不能预测其他类别变态反应；青霉素皮试国外更多用于有青霉素过敏史患者再次使用青霉素前的评估；对青霉素不过敏但对氨基青霉素单独过敏的比例，南欧（113/300,37.7%),）美国（12/2532,0.47%;14/1068，0.14%）差异极大；一般主张使用半合成青霉素前做标准青霉素皮试，不主张加做氨基青霉素皮试（主张做也是在前述方法上再增加拟用药物）；我国药典 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 无论口服或注射应用青霉素类药物均需要进行青霉素皮试；青霉素皮试青霉素皮试液包括：青霉素G（代替MDM），代表小抗原决定簇，预测90-95%小抗原决定簇反应；PPL，代表大抗原决定簇；阳性对照（组胺）；阴性对照（同皮试液的溶液）；阿莫西林或氨苄西林？国外观点和做法：不作为筛查；在患者身体状况好而非急需使用青霉素时进行；受训练过敏专家操作和解释；头孢菌素过敏过敏反应1-7%；过敏性休克发生率0.0001%～0.1%；I型变态反应抗原决定簇（及与青霉素交叉过敏）：侧链R1（最常见）；β内酰胺环及其裂解产物（少见）；侧链R2（少见）；有别于青霉素过敏，患者对一种头孢菌素过敏时，常可安全使用另一种头孢菌素；头孢菌素过敏头孢菌素与青霉素交叉过敏发生率约为3%：过去因早期制品中含青霉素而被高估；许多患者对头孢菌素过敏但对青霉素不过敏；临床发生过敏少于体外检测；交叉更多见于第一代头孢菌素，二代以上减少（侧链遮挡）；三、四代头孢菌素因β-内酰胺环稳定交叉过敏更少；有些未必是交叉而是患者为过敏体质（多药过敏综合症）；青霉素过敏患者使用头孢菌素的风险并不高于非过敏患者；头孢菌素与青霉素同R1侧链阿莫西林氨苄西林头孢羟氨苄头孢氨苄头孢丙烯头孢拉定头孢曲嗪头孢克洛氯碳头孢头孢菌素皮试头孢菌素皮试价值不如青霉素皮试：头孢菌素抗原决定簇尚未完全明确；无商业皮试液供应；无统一方法和判断标准；主流意见不推荐做皮试筛查，我国药典亦未规定需做皮试；皮试阳性、阴性结果的意义尚未确立（假阳性率、假阴性率高）；国外前进行头孢菌素皮试：适应证：当患者对一种头孢菌素过敏时，评估其是否耐受拟用的另一种头孢菌素；受试药物包括青霉素皮试全套、过敏药物、拟用药物，分步、持续数日；受训练过敏专家操作和解释结果；头孢菌素皮试意义前瞻性临床试验2010.11~2012.12韩国蔚山大学医学院附属医院泌尿外科、妇产科纳入1421受试者（排除：主诉有β-内酰胺类抗菌药物过敏史者）每个受试者均接受青霉素G、4种头孢菌素皮试，同时用组胺作为阳性对照组不管是否皮试结果阳性，都静脉注射相应的头孢菌素一代头孢唑啉二代头孢替坦/头孢孟多三代头孢曲松/头孢噻肟氧头孢烯氟氧头孢YoonSY,ParkSY,etal.Validationofthecephalosporinintradermalskintestforpredictingimmediatehypersensitivity:aprospectivestudywithdrugchallenge.Allergy2013Jul;68(7):938-44头孢菌素皮试意义前瞻性临床试验皮试结果静脉注射结果4人出现即刻过敏反应，均表现为注射后1小时内出现荨麻疹。但这4个人皮试结果均阴性。97有阳性23仅对青霉素阳性74至少对1种头孢菌素阳性阳性预测值：0%，敏感性0%。日本化疗学会等组织对头孢菌素皮试意见2004年建议停用头孢菌素等抗菌药物皮试，理由：无可靠方法；药品质量已提高；美国不做，过敏率低于日本；皮试阳性率远高于实际过敏率；建议采取以下措施保证患者安全：详细询问病史；急救设备、药物准备；密切观察；2009年回顾过敏反应统计后再次肯定不做皮试决定；我国很多药物说明书标注皮试恰恰是仿日本说明书；我国青霉素、头孢菌素皮试现状许多单位口服青霉素或儿童不做皮试；皮试基本不作对照，皮试液仅含青霉素G；许多单位使用青霉素类药物，以拟用品种做皮试；每次处方青霉素前做，部分单位规定更换青霉素品规要做皮试；越来越多单位规定青霉素过敏患者应用头孢菌素类必须做皮试（始于浙江省卫生厅文件，在罗氏公司说明书要求皮试后登峰造极）；头孢菌素皮试方法不统一；青霉素、头孢菌素皮试阳性率惊人；一旦青霉素、头孢菌素过敏乃至皮试阳性，永不使用；滥做皮试、滥解释的危害延误患者治疗时间；增加患者经济负担；大幅缩窄患者治疗选择；造成抗菌药物过度使用（如万古霉素，碳青霉烯类）；虚假安全感威胁患者安全：13例有头孢菌素过敏史患者皮试，8例阴性，其中2例发生过敏；增加医护工作量和医患纠纷；测算仅罗氏芬皮试的代价皮试药物等成本约1亿元；护士工作时间约24万小时；患者和家属等待时间？？？阳性率10～100%，多数30%以上（北京10余家医院调查结果），许多患者因此失去最好治疗选择；塑料废物约50吨，焚烧产生二噁英18.g，可杀死月65万人； 反思 小班合家欢主题反思小班合家欢主题审议反思小班合家欢反思恩怨历尽后的反思下载恩怨历尽后的反思下载 担心严重过敏反应：确有道理；而且是必须的；当应采取正确的预防措施：被循证医学证据支持；具可行性；利大于弊；不能如“民科”预报地震；地震与头孢菌素过敏地震头孢菌素过敏性休克伤亡大量极小概率预报目前无法无可靠方法务实的应对措施#提高建筑标准；#监测争取预警；#优化应急救援；#详询病史；#密切观察；#急救措施准备；反思无可靠预测方法，应采取其他措施降低损害（如地震）；但目前在从众心理下，越来越多单位被裹挟做头孢菌素皮试；是自欺欺人的“懒政”行为；这次罗氏芬说明书删除“皮试要求”，是制药公司和CFDA有勇气、负责任行为；药厂、医院医师、药师、护士应以此为契机，共同努力，摒弃错误做法；关于皮试的建议详细询问过敏史比皮试更重要！准确、具体描述过敏反应：可疑过敏药物品种、品规；临床症状、体征和辅助检查旁证；皮试阳性≠过敏；对处置即刻过敏反应的充分准备；目前所有处方青霉素患者应在使用前皮试（今后也许可以取消？）；考虑对既往青霉素过敏患者进行皮试筛查（目前应极其谨慎）；关于皮试的建议青霉素皮试液最好含青霉素和PPL。如可能，加做阳性、阴性对照；停止进行头孢菌素皮试普遍筛查（厂家标示要做的，应要求其提供方法、判断标准和循证医学证据；或者剔除该产品）；非青霉素过敏性休克等严重过敏患者可谨慎使用头孢菌素；尝试头孢菌素皮试为头孢菌素过敏患者寻找替代头孢菌素？（目前应极其谨慎）对皮试问题进行更多研究和观察（如研究我国人群单独对半合成青霉素过敏发生率）！谢谢！