等级评审重点部门材料

科室页码所需材料完成情况备注麻醉科科室概况；人员名录（姓名、性别、出生年月、毕业院校、专业职称、职务、培训经历等）；各种资质、证书（包括资格证、执业证、上岗证、获奖证书等）复印件；设备名录（设备名称、型号、购置时间、购入价格、运行状况分析报告、维修保养记录等）；各种管理组织（医疗质量与安全控制小组、感染管理小组、各类应急预案小组、科研教育小组、健康教育小组等）资料（包括成员、职责、工作 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 、督导记录等）；各年度（至少4年内）计划总结资料；各种未列入《医院制度与职责汇编》的制度、 岗位职责 总经理岗位职责总经理安全岗位职责工厂保安人员的岗位职责工厂财务部岗位职责工程测量员岗位职责 59《麻醉医师资格分级授权 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 》麻醉医师知晓率100%，有麻醉医师定期执业能力评价再授权的档案资料，公开麻醉医师权限，及时更新机关信息。59《麻醉医师执业能力门评价制度》59《麻醉医师再授权制度》60《麻醉科各类岗位职责》相关人员知晓本岗位的履职要求。60《患者麻醉前病情评估制度》风险评估结果记录在病历中，医务处有监管检查、反馈、改进措施。60《麻醉前讨论制度》对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。61《麻醉意外与并发症处理规范》麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。62《麻醉效果评定的规范与流程》科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。62《术后麻醉恢复室患者转入、转出标准与流程》科室定期自查、分析、整改。62《术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程》科室定期自查、分析、整改。63《手术中用血的相关制度与流程》严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。63《麻醉科与输血科沟通流程》63《诊疗规范》63《操作常规》63《术后随访制度》63《麻醉不良事件无责上报制度》63《手术安全核查与手术风险评估制度》63《麻醉药品管理制度》64《麻醉科质量与安全培训计划》依据医院质量与安全管理计划制定64麻醉质量数据库（科室资料）64年度麻醉质量安全报告急诊科科室概况；人员名录（姓名、性别、出生年月、毕业院校、专业职称、职务、培训经历等）；各种资质、证书（包括资格证、执业证、上岗证、获奖证书等）复印件；设备名录（设备名称、型号、购置时间、购入价格、运行状况分析报告、维修保养记录等）；各种管理组织（医疗质量与安全控制小组、感染管理小组、各类应急预案小组、科研教育小组、健康教育小组等）资料（包括成员、职责、工作制度、督导记录等）；各种未列入《医院制度与职责汇编》的制度、岗位职责6《院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程》6《急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程》6《医院急诊护士与“120”急救人员、病房之间交接制度》6特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者处理流程6特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等处理流程6群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况处理流程18《急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范》18《医院重大突发事件应急医疗救援预案》18《急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程》19《急诊患者快速入院制度流程》65急诊专业培训上岗证、重症专业培训上岗证65急诊科年度培训计划65轮转医师和护理人员岗前质量与安全工作培训记录65急诊科、急诊重症监护室医护人员技能评价与再培训记录66《急诊（含抢救）服务流程》66《各部门职责分工与服务时限要求》66《首诊负责制度》医务人员熟知并执行66《基层医疗机构患者急救转接服务流程》66《紧急情况下各科室、部门协作流程》67《急诊检诊、分诊制度》67《留观患者的管理制度与流程》67《急诊抢救患者优先住院制度》67《重点病种的急诊服务流程与规范》服务时限有明文规定，紧急会诊和优先入院抢救的相关规定68《急诊抢救制度》68《急诊会诊制度》有明确会诊时限规定69《急诊科医护人员技能培训与考核制度》包含有技术评价与再培训相关制度69《急诊科 规章制度 食品安全规章制度下载关于安全生产规章制度关于行政管理规章制度保证食品安全的规章制度范本关于公司规章制度 》《岗位职责》《技术规范》《操作规程》不交69有相关工作统计指标（科室资料）162急诊病人有急诊病历或急诊留观病历（科室资料）康复科科室概况；人员名录（姓名、性别、出生年月、毕业院校、专业职称、职务、培训经历等）；儿科康复各种资质、证书（包括资格证、执业证、上岗证、获奖证书等）复印件；设备名录（设备名称、型号、购置时间、购入价格、运行状况分析报告、维修保养记录等）；各种管理组织（医疗质量与安全控制小组、感染管理小组、各类应急预案小组、科研教育小组、健康教育小组等）资料（包括成员、职责、工作制度、督导记录等）；各年度（至少4年内）计划总结资料；78《康复诊疗指南/规范》79《住院患者康复治疗的相关规定》79《康复工作人员的资质规定》80《康复专业医疗文书书写要求和质控标准》80《康复意外紧急处置预案》80《康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准、流程》80《综合应用服务作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程》80《定期康复治疗与训练效果评定标准与程序》有无效中止康复训练的程序，科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改80《康复患者及家属满意度评价制度与流程》81《加强住院患者医疗安全的制度和措施》81《康复科规章制度》《岗位职责》《技术规范》《操作规程》81《质量与安全管理小组工作职责、工作计划、工作记录》81《康复科质量与安全培训计划》依据医院质量与安全管理计划制定81康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价表81康复医学科诊疗活动评价指标重症医学科科室概况；人员名录（姓名、性别、出生年月、毕业院校、专业职称、职务、培训经历等）；各种资质、证书（包括资格证、执业证、上岗证、获奖证书等）复印件；设备名录（设备名称、型号、购置时间、购入价格、运行状况分析报告、维修保养记录等）；各种管理组织（医疗质量与安全控制小组、感染管理小组、各类应急预案小组、科研教育小组、健康教育小组等）资料（包括成员、职责、工作制度、督导记录等）；各年度（至少4年内）计划总结资料；各种未列入《医院制度与职责汇编》的制度、岗位职责重症医学科技术规范、操作规程（科室资料）71疾病严重程度评估表（科室资料）71重症医学科患者收住范围71《转入、转出标准及流程》71《抗菌药物使用与管理的相关规定》71《储备药品的管理与使用规定》71《一次性医用地耗材管理和使用的规范与流程》71有对上述制度、职责、规范及标准、流程的相关培训资料（科室存）71《医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序》71《定期考核与再培训、再授权管理》71《落实核心制度的相关规定与措施》72《消毒剂管理的相关规定》72《医疗废物管理相关规定及措施》72《预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染、留置导尿管相关性感染等的相关制度及措施》72《质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录》72《防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案》72《落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度》72明确的质量与安全指标：感染性疾病科室概况；人员名录（姓名、性别、出生年月、毕业院校、专业职称、职务、培训经历等）；各种资质、证书（包括资格证、执业证、上岗证、获奖证书等）复印件；设备名录（设备名称、型号、购置时间、购入价格、运行状况分析报告、维修保养记录等）；各种管理组织（医疗质量与安全控制小组、感染管理小组、各类应急预案小组、科研教育小组、健康教育小组等）资料（包括成员、职责、工作制度、督导记录等）；各年度（至少4年内）计划总结资料；各种未列入《医院制度与职责汇编》的制度73传染病防治组织 架构 酒店人事架构图下载公司架构图下载企业应用架构模式pdf监理组织架构图免费下载银行管理与it架构pdf 、职责明确73科室相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范73相关制度、规范培训资料73重点传染病和突发公共卫生事件救治专家组名单74感染性疾病患者就诊流程并公示74感性性疾病科工作人员岗前培训计划74有关传染病防治的法律、法规（科室保存资料）74感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业防护（科室资料）74对各新颁布或修订的规章规范定期再培训74《对疾病疫情调查、采样与处理流程》75《分级防护规定》75《职业暴露应急预案、处理流程》76常见传染病预防知识的教育、咨询资料（科室资料）防治科科室概况；人员名录（姓名、性别、出生年月、毕业院校、专业职称、职务、培训经历等）；各种管理组织（医疗质量与安全控制小组、感染管理小组、各类应急预案小组、科研教育小组、健康教育小组等）资料（包括成员、职责、工作制度、督导记录等）；各年度（至少4年内）计划总结资料；各种未列入《医院制度与职责汇编》的制度75《突发公共卫生事件监测报告制度与流程》75《传染病疫情信息监测报告制度与流程》75《传染病疫情报告、登记、核对、奖惩制度》76《全员传染病防治知识和技能培训计划》中医科科室概况；人员名录（姓名、性别、出生年月、毕业院校、专业职称、职务、培训经历等）；各种资质、证书（包括资格证、执业证、上岗证、获奖证书等）复印件；设备名录（设备名称、型号、购置时间、购入价格、运行状况分析报告、维修保养记录等）；各种管理组织（医疗质量与安全控制小组、感染管理小组、各类应急预案小组、科研教育小组、健康教育小组等）资料（包括成员、职责、工作制度、督导记录等）；各年度（至少4年内）计划总结资料；各种未列入《医院制度与职责汇编》的制度、岗位职责77《中医诊疗规范》能够体现中医特色77《中医护理常规》《中医操作规程》体现辩证施护，体现中医特色78《中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度》核医学科科室概况；人员名录（姓名、性别、出生年月、毕业院校、专业职称、职务、培训经历等）；各种资质、证书（包括资格证、执业证、上岗证、获奖证书等）复印件；设备名录（设备名称、型号、购置时间、购入价格、运行状况分析报告、维修保养记录等）；各种管理组织资料（包括成员、职责、工作制度、督导记录等）；各年度（至少4年内）计划总结资料；各种未列入《医院制度与职责汇编》的工作制度、岗位职责159省级卫生部门核准审批证160省级环境保护部门的环境保护检测与合格文件160《明确的事故应急预案》责任分工明确160《应急救援措施指南》指定区域防护负责人160培训教育记录160《临床核医学诊断时的防护规章制度与程序》161保证医疗服务质量的相关制度161《质量与安全管理计划和指标》病理科科室概况；人员名录（姓名、性别、出生年月、毕业院校、专业职称、职务、培训经历等）；各种资质、证书（包括资格证、执业证、上岗证、获奖证书等）复印件；设备名录（设备名称、型号、购置时间、购入价格、运行状况分析报告、维修保养记录等）；各种管理组织资料（包括成员、职责、工作制度、督导记录等）；各年度（至少4年内）计划总结资料；各种未列入《医院制度与职责汇编》的工作制度108《各级各类人员分工》《各级各类人员岗位职责》108《病理科医师培养计划》108科室培训登记本（考核不合格有再培训记录），《定期考核制度》108《各种检测的质量要求与完成时限》108《病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序》109《甲醛、二甲苯浓度检测报告》（每年一次院外年度检测报告）109《工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序》109《易燃品、剧毒化学品的登记和管理规定》109《应对突发职业安全防护事故的预案》109《规范病理诊断的相关制度与流程》109《复查制度》109《上级医师会诊制度》《科内疑难病例会诊制度》110《病理诊断报告书写规范》（内容与格式）110《病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度》、《程序》111《细胞学标本采集的相关规范》111《细胞学筛查与细胞学诊断的相关制度》《流程》111《院际病理切片会诊制度》111《病理切片借阅流程和制度》112《病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程》112《支持下级医院提高解决病理诊断问题的相关制度与程序》112保障医疗质量与安全的《规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件》112《科室医疗质量与安全控制指标》112《医疗废物、废弃固定标本的化学品、危险化学品和生物安全管理制度》112《全面质量管理及持续改进的方案与控制流程》112《新增病理诊断技术应用的审批与管理制度》112《质量与安全管理培训教育的相关制度与程序》112《病理申请书书写的相关规定要求》113《标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序》113《不合格标本处理的制度与程序》113《病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程》114《对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序》114《保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序》115《单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序》115《病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序》115《有制度保证特殊染色操作规范》115《有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确》116《病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度》116《有制度保证尸体检验病理诊断的规范、准确》疼痛科科室概况；人员名录（姓名、性别、出生年月、毕业院校、专业职称、职务、培训经历等）；各种资质、证书（包括资格证、执业证、上岗证、获奖证书等）复印件；设备名录（设备名称、型号、购置时间、购入价格、运行状况分析报告、维修保养记录等）；各种管理组织（医疗质量与安全控制小组、感染管理小组、各类应急预案小组、科研教育小组、健康教育小组等）资料（包括成员、职责、工作制度、督导记录等）；各年度（至少4年内）计划总结资料；82《疼痛科工作制度、岗位职责、诊疗范围、诊疗规范》82《疼痛评估、再评估制度与程序》82《疼痛疗效评估的规范与程序》82《追踪随防制度》83《疼痛治疗风险防范与处置预案》83《质量与安全管理相关制度》83《质量控制指标》科室页码所需材料完成情况医学影像科室概况；人员名录（姓名、性别、出生年月、毕业院校、专业职称、职务、培训经历等）；各种资质、证书（包括资格证、执业证、上岗证、获奖证书等）复印件；设备名录（设备名称、型号、购置时间、购入价格、运行状况分析报告、维修保养记录等）；各种管理组织资料（包括成员、职责、工作制度、督导记录等）；各年度（至少4年内）计划总结资料；各种未列入《医院制度与职责汇编》的工作制度、岗位职责117《紧急意外抢救预案》117《与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程》117《科室规章制度、各级各类人员岗位职责、技术操作规范》自存118《诊断报告书写规范》《审核制度与流程》119《重点病例随访与反馈相关制度》119《放射安全管理相关制度》119《医学影像设备、场所定期检测制度》119《放射废物处理的相关规定》119《定期放射设备、场所检测报告》120《放射防护器材与个人防护用品使用方法培训资料》120《医务人员定期进行放射安全防护培训证书或资料》120《放射安全事件应急预案》120《辐射损伤的具体处置流程和规范》120《质量与安全管理工作方案》120《教育、培训计划》120《质量与安全指标》120《医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程》科室页码所需材料完成情况输血科科室概况；人员名录（姓名、性别、出生年月、毕业院校、专业职称、职务、培训经历等）；各种资质、证书（包括资格证、执业证、上岗证、获奖证书等）复印件；设备名录（设备名称、型号、购置时间、购入价格、运行状况分析报告、维修保养记录等）；各种管理组织资料（包括成员、职责、工作制度、督导记录等）；各年度（至少4年内）计划总结资料；各种未列入《医院制度与职责汇编》的工作制度、岗位职责121《临床输血管理委员会人员职责》121《临床输血管理相关制度和实施细则》121《医院机构建立临床用血申请分级管理制度》121《临床科室和医师临床用血评价及公示制度》121《输血科工作制度、岗位职责》《相关技术规范、操作规程》121《输血科质量与安全管理计划和目标》123特殊用血（如稀有血型）应急协调机制123与血站建立血液库存预警机制123为临床医护人员提供输血知识的教育与培训相关资料（自存）124《临床用血前评估和用血后效果评价制度》125《输血申请审核登记和用血报批登记制度》125《血液库存管理制度》126《输血标本采集流程》126《血液贮存质量监测与信息反馈的制度》126《临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程》127《使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程》127《医院有紧急用血预案》127《控制输血严重危害（SHOT）的预案》127《确定识别输血不良反应的标准和应急措施》128《输血传染性疾病的管理措施和上报制度》128《输血相容性检实验室的管理制度》128《输血前的检测管理制度》129《紧急抢救配合性输血管理制度》129《紧急抢救非同型输注和管理流程》科室页码所需材料完成情况介入科科室概况；人员名录（姓名、性别、出生年月、毕业院校、专业职称、职务、培训经历等）；各种资质、证书（包括资格证、执业证、上岗证、获奖证书等）复印件；设备名录（设备名称、型号、购置时间、购入价格、运行状况分析报告、维修保养记录等）；各种管理组织资料（包括成员、职责、工作制度、督导记录等）；各年度（至少4年内）计划总结资料；各种未列入《医院制度与职责汇编》的工作制度、岗位职责136介入诊疗项目（如心血管介入）获取准入资格136《介入诊疗应急预案与工作流程》136《设备使用管理相关制度》136《介入诊疗技术管理规范》实施细则文件与管理流程136《相关人员培训计划、培训方案》137《各级各类人员岗位职责》137《实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程》137《介入诊疗工作制度、技术操作常规》137《介入手术（导管）室管理制度》137《介入诊疗各级各类人员岗位职责》138《一次性介入诊疗器材使用流程有明确规定》138《放射诊疗和放射防护管理制度》138《职业病危害控制效果放射防护评价报告》139《质量与安全管理计划》139《质量与安全指标》科室页码所需材料完成情况医用氧舱科室概况；人员名录（姓名、性别、出生年月、毕业院校、专业职称、职务、培训经历等）；各种资质、证书（包括资格证、执业证、上岗证、获奖证书等）复印件；设备名录（设备名称、型号、购置时间、购入价格、运行状况分析报告、维修保养记录等）；各种管理组织资料（包括成员、职责、工作制度、督导记录等）；各年度（至少4年内）计划总结资料；各种未列入《医院制度与职责汇编》的工作制度、岗位职责149省级卫生行政部门颁发的《医用氧舱设置批准书》、《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》，均在有效期之内150建筑与医用氧舱的文档资料保存完整150《医用氧舱使用的制度与流程》150《医用氧舱使用的制度与流程》150《安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规》150《进舱人员进行安全教育的制度》151《控制氧浓度的制度与流程》151《高压氧治疗的适应证、禁忌证》151《完整的工作流程》151《心理护理工作的制度与流程》151《预防各种气源伤人的措施及应急预案》151《各类执业人员资质的要求》152《医用氧舱定期检验资料完整》152《紧急情况时的处理措施和方案》152《科室质量与安全工作计划和工作记录》科室页码所需材料完成情况放疗科科室概况；人员名录（姓名、性别、出生年月、毕业院校、专业职称、职务、培训经历等）；各种资质、证书（包括资格证、执业证、上岗证、获奖证书等）复印件；设备名录（设备名称、型号、购置时间、购入价格、运行状况分析报告、维修保养记录等）；各种管理组织资料（包括成员、职责、工作制度、督导记录等）；各年度（至少4年内）计划总结资料；各种未列入《医院制度与职责汇编》的工作制度、岗位职责154《放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准》154《放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序》154《继续教育计划》154《患者及家属、授权委托人知情同意的制度与确认程序》154《放射治疗定位精确与计量准确的相关程序》154《讨论制定放射治疗计划的制度与流程》154《相关人员进行制度与程序的培训》155《实施放射治疗，有明确的规范与流程》155《各项医疗管理规章制度、操作规范和流程》155《对相关人员进行制度、操作规范和流程的培训计划》155《放射治疗效果评价的规范与流程》155《放射治疗装置操作、维护维修和检测制度》155《放射治疗机器使用有操作指南、规范的程序》156《患者与工作人员放射防护制度》156《放射治疗意外应急预案》156《预防放射治疗意外的处置措施、规范与流程》157《放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的安全管理制度》药事与管理科室概况人员名录（姓名、性别、出生年月、毕业院校、专业职称、职务、培训经历等）；各种资质、证书（包括资格证、执业证、上岗证、获奖证书等）复印件；设备名录（设备名称、型号、购置时间、购入价格、运行状况分析报告、维修保养记录等）；各种管理组织资料（包括成员、职责、工作制度、督导记录等）；各年度（至少4年内）计划总结资料；各种未列入《医院制度与职责汇编》的工作制度、岗位职责32《药师审核处方或用药医嘱相关制度》48《抗菌药物处方点评制度》48《肠道外营养疗法的规范或指南》48《激素类药物与血液制剂的使用指南或规范》49《肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范》49《化疗药的不良反应应急预案》56《手术预防性抗菌药物临床应用的制度》86药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组成员名单86药事管理委员会人员职责86《药品遴选制度》86《抗菌药物临床使用管理办法》86《抗肿瘤药物临床使用管理办法》86《血液制剂临床使用管理办法》86《生物制剂临床使用管理办法》86《高危药品临床使用管理办法》86《临床用药具体评价方法、改进措施、干预办法》87《各级药学专业技术人员职责》87《专业技术人员培养、考核和管理规定》87《药品采购供应管理制度与流程》88《药品质量管理相关制度》88《药品验收相关制度与程序》88《药品质量报告途径与流程》88《药品贮存相关制度》88《药品效期管理相关制度与处理流程》