中国高等教育学历认证申请登记表

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精品文档.中国高等教育学历认证申请登记表交费方式：□现场交费元交费人姓名：手机：□网银交费元网银卡主姓名：手机：□银行汇款元汇款人姓名：手机：（若同时认证人数大于2人，请在备注栏内写清具体人数及姓名。）工作单位：联系电话：报告邮寄地址：邮编：1、学历基本信息：姓名出生日期年月日学制年性别身份证号码学历□研究生□本科□专升本□专科□中央党校研究生□中专□学位学历类型□普通□成人□自考□学历文凭□网络教育□省筹研究生□学位毕业院校院校所在省市专业名称毕结业结论□毕业□结业入学时间年月日毕业时间年月日证书编号学历认证报告信息□上网提供查询核对□需要保密，不提供上网查询备注2、认证情况（此项由学历认证机构工作人员填写）认证依据□学历认证系统□教育部协查□成教处□自考办□学校证明□十年回登数据库认证结果□情况属实□查无此人□不属于国民教育系列□伪造认证时间年月日此栏由现场工作人员填写受理人：受理日期：缴费：郑重声明：山西省高校毕业生就业指导中心受全国高等学校学生信息咨询与就业指导中心委托，经山西省教育厅同意，负责开展山西省高等教育学历认证服务工作，是全国高等学校学生信息咨询与就业指导中心在山西省授权开展中国高等教育学历认证服务工作的唯一代理机构。地址：太原市学府街25号（山西大学北门西200米）邮政编码：030006联系电话：0351-22412312241268传真：0351-2241260精品文档.初审复审终审报告编号打印人报告日期年月日

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