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日期：年代日患者姓名：年纪:问诊内容问诊结果T_______°CP_______次/分R_______次/分BP___________mmHRSPO2________%近期发热情况有口无口发热—天，体温范围___________1.居住地2.职业联系方式3.既往有无基础病有口________________无口1.发病前14天内本人或家人是否接触过野生动物或售卖场是口何地_________________否口所?是否佩带口罩、手套？佩带口罩口手套口2.发病前14天内本人或家人是否有外地旅游史或居住史？是口何时_______何地_____否□一与本人关系________3.发病前14天内本人或家人是否接触过新型冠状病毒感染者是口何地_________________否口（核酸检测阳性者）？是否佩带口罩、手套？与本人关系________接触方式佩带口罩口手套口4.发病前14天内本人或家人是否接触过有发热、咳嗽、乏力、是口何地_________________否口咽痛、胸闷、腹泻症状的患者？是否佩带口罩、手套？与本人关系____接触方式___________佩带口罩口手套口5.发病前14天周围人群是否有齐集性发病？是口地点_________________否口6.发病前14天是否参加过聚会会餐？是口何时_______何地_____否□—人员及人数___________7.发病前14天内本人或家人是否出现过发热、咳嗽、乏力、是口何时_________________否□一咽痛、胸闷、腹泻症状？何人—与本人关系_______8.发病前14天内居住区是否有新冠肺炎诊疗病例、疑似病是口何时_________________否□—例、无症状感染者？是否与就诊者为同幢建筑物？何地____________9.发病前14同幢口不同幢口天内是否乘坐过公共交通工具？是否佩带口罩、是口何时_________________否口手套？交通工具________________支付方式佩带口罩口手套口10.发病前14天内是否去过公共场所？是否佩带口罩、手套？是口何时_________________否口何地______佩带口罩口手套口其他：哪里不适：
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