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广元市职工基本医疗保险特殊病种疾病门诊治疗申报审批表

广元市员工基本医疗保险特别病种疾病门诊治疗申报审批表填报时间：年月日姓名性别年纪自己身份证号任职□退休□申请申请治疗病种家庭地址联系电话诊断属特别疾病门诊治疗第类疾病医详细治疗项目或院药品名称意医师署名：医院签章：见年月日年月日单位（公章）负责人署名：建议年月日新增□档案号：医保续办□上次办理特别门诊档案号：机构审批建议经办人：复核人：（公章）科室负责人：审批时间：年月日此表由申请人在特别疾病门诊定点医院医保科（办）领取；特别2.申报时需附有关病情证明资料；提示3.本次申报同意后待遇享受有效期3年（自然年度），有效期满如需持续进行特别疾病门诊治疗，请于年月至月凭有关病情复查资想到医保局进行申报。广元市医疗保险管理局制－2－

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