HTK液和Celsior液在肝移植中的应用研究

HTK液和Celsior液在肝移植中的应用研究 HTK液和Celsior液在肝移植中的应用研究 医堂堂盟生旦筮丝鲞筮塑墨竖匹i塑笪2005,vo1.32.N..2 HTK液和Celsior液在肝移植中的应用研究 牛强朱有华 摘要目前,Uw液是器官移植中常用的多器官保存液,同时临床应用经验和前 瞻性研究 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明,HTK液和Celsior液在肝脏移植中的应用安全有效,是Uw液可靠的 替代选择.实验研究发现,上述两种保存液可以减轻低温缺血和再灌注损伤,改善器 官保存效果.本文对近期HTK和Celsior保存液临床应用及实验研究进展作一综 述. 关键词器官移植保存液 肝脏移植已经成为终末期肝病公认的最有效的 治疗方法.目前,美国每年肝移植超过5000例,移 植肝平均一年存活率超过81%[.由于供肝的短 缺,边缘肝,无心跳供肝的使用增加及劈离式肝移植 技术的应用,对肝脏保存提出了更高的要求. UW液(UniversityofWisconsmsolution)是肝 移植中广泛使用的保存液,是器官保存液的金标准. 同时其他几种器官保存液也在尝试应用于肝移植, 如HTK液(histidine—tryptophan—ketoglutaratesolu— tion)和Celsior液(Celsiorsolution).近期多个中心 对HTK液和Celsior液在肝移植中的应用与UW液 的肝脏保存效果作了对比,本文对此作一综述. 1.HTK液在肝移植I临床中的应用 HTK液最初作为一种心脏保存液应用临床,它 的特点是粘滞度低,以组氨酸(histidine)作为缓冲 对,含有色氨酸(tryptophan)和a一酮戊二酸(a-ketog. lutate)作为低温保存中细胞能量底物的补充.它的 组分简单有效,与Uw液复杂的成分和高粘滞度形 了鲜明对比(见表1).HTK液在欧洲作为尸体 供肝器官保存液和在日本作为活体肝移植保存液使 用多年.人们对它和UW液的肝移植临床应用进 行了对比研究. Pokomy等[J报道欧洲多中心对HTK液在肝 移植中的前瞻性研究结果,从19961999年共纳人 214例肝移植患者,术后原发性移植物功能不全 (primarydysfunction,PDF)发生率为8.8%,其中术 作者单位:200003上海,长征医院解放军器官移植研究所 ? 81? ? 综述? 后原发性移植物无功能(primarynon—function. PNF)和早期移植物功能不良(initialpoorfunction, IPF)的发生率分别为2.3%和6.5%.患者一年存 活率为83%,一年移植物存活率为80%.原发性移 植物无功能单因素或多因素分析认为术后早期手术 并发症或严重感染并发症(脓毒血症,肺部感染,胆 管炎)是影响肝移植人/肝存活的独立危险因素.他 们认为在低温保存时间不太长的情况下,HTK液的 肝保存效果与Uw液相当. Eghteslesad等L2J报道HTK液在91例尸体器 官供者和7例活体肝移植中的应用,并与该中心前 期UW液的使用做了对比.7例活体肝移植中包括 1例左肝叶移植,2例左侧叶肝移植,4例右肝叶移 植.活体肝移植中HTK液组术后谷丙转氨酶 (AI)和谷草转氨酶(汀)的峰值低于UW液组. UW液组中一名患者术后3个月死于脓毒血症, HTK液组2名患者因小体积移植物综合征而需要 再次肝移植.在尸体组肝移植中,术后1天和第7 天AI和AST峰值,以及移植肝/人存活率,HTK 液组与UW液组相似.HTK液组中包括9例无心 跳供肝移植,术后即刻恢复良好的肝功能. [3]对123例(共计134次)肝脏移植进 Canelo等 行回顾性分析(包括123次尸肝移植,11次活体肝 右叶移植),其中以HTK液灌注63次,以Uw液灌 注71次.两组供者年龄/受者年龄均相似,但L兀J 液组冷缺血时间(640?26分钟)比HTK液组(540 ?31分钟)长.UW液组中再次肝脏植入的比例较 高.两组间患者及移植物存活率相似,一年患者存 ? 82?医 活率uw液组63%,HTK液组72%,1年移植肝存 活率uw液组63%,HTK液组68%. 表1UW,HTK和Celsior保存液成分 Testa掣在两成人活体肝移植前瞻性研究中 对比HTK液与uW液安全性和有效性.他们实施 了30例右叶肝移植,分别以HTK液或Uw液灌 注,灌注液的体积根据移植肝的重量而定(uw液用 量为门静脉,肝动脉分别灌注lrnl/g;HTK液灌注 2005,vo1.32.No.2 量为肝动脉3ml,门静脉1.5ml/g),两组中肝动 脉灌注压都不高于100mmHg.HTK液灌注保存的 肝脏在移植前不再进行灌洗.术后平均随访13?7 个月,两组问患者存活率无差异(uw液组79%. HTK液组88%),移植肝存活率两组问无差异(uw 液组72%,HTK液组83%),肝脏生化指标及并发 症发生率两组间无差异.他们认为活体肝移植灌注 保存中HTK液与uw液是等效的,安全的.而且 HTK液价格便宜,术前无需再灌洗,因此实际使用 中有一定优势.虽然HTK液组和Uw液组问移植 肝/患者存活率统计学上无差异,但两组问的差别有 临床意义. Mayo医院从2001年3月开始进行活体肝移 植,现在已经完成了30例成人间右肝叶活体移植, 起初的9例患者以UW液为灌注保存液,其后的21 例均以HTK液作为保存液.灌注时通过门静脉灌 入含有2000单位肝素的HTK液2000ml.为避免 加重血管内膜损伤,未进行动脉系统灌洗,他们发现 HTK液灌洗的肝脏,灌注后肝脏表现出较好的均质 性,未出现静脉受压和花斑状改变等Uw液使用中 出现的问题.所有HTK液灌注肝脏,移植后即刻 有胆汁分泌.该院uW液灌注组移植肝30天存活 率低于HTK液组(77%/95%,P<0.05),但在作结 论时还应考虑到学习曲线,样本量少及随访时问短 等问题对UW液组结果的影响.两组患者30天存 活率均为100%.活体肝移植30天人/盱平均存活 率分别为100%和88%,这一结果与尸肝移植相 似[5l. 2.Celsior液在肝移植临床中的应用 Celsior保存液是高钠,低钾,低粘滞度细胞外液 型保存液,最初为心脏保存而设计.Celsior液的组 份与HTK液和UW液成分的对比见表1.意大利 Cavallari等L6J报道多中心对Celsior液和Uw液的 临床应用进行前瞻性随机研究的结果,该研究纳入 了213名肝脏供者,随机分组.最终173名供者肝 脏被用于肝脏移植(Celsior液组83例,uw液组90 例),共剔除了42只不适于移植的供肝.术者根据 临床经脸和保存液生产厂家的使用说明,按公斤体 重将Celsior液肝脏灌注量定为门静脉系统30ml/ kg,肝动脉系统60ml/kg;uw液30ml/kg经门静 脉系统灌注,30ml/kg经动脉系统灌注.两组平均 低温缺血时间无差异(Celsior液组7.4小时,uw液 医堂登堂旦筮鲞筮塑望盟笪O5,vo1.32.?.2 组7.3小时).开始吻合至门静脉开放血流的时间 两组几乎相同(Celsior液组50分钟,UW液组49.5 分钟).两组原发性移植物无功能发生率均极低 (UW液为1%,Celsior液为0%).UW液组早期移 植肝功能不全发生率为6.7%,而Celsior液组为 2.4%(P>0.05).以Celsior液或uw液灌注保存 的肝移植一年存活率分别为85%和83%.C.elsior 液组需要早期(<30天)再次肝移植的比率(2.4%) 似乎低于Uw液组(10.1%),但其差异无统计学意 义(P=0.0507). 3.Celsior液或Uw液肝移植体内实验研究 Ohwada等【证实,在犬无心跳供肝移植实验 中Celsior液比Uw液更能减轻缺血性损伤.实脸 组和对照组各7只犬,经胸阻断血流20分钟,而后 进行肝脏灌注,低温保存4小时.移植后分析血清 转氨酶,肝血流量,组织病理改变,结果发现Celsior 液组所有实验犬的缺血再灌注损伤的保护指标均好 于Uw液组.再灌注后2小时,Celsior液组血清内 皮素一1水平低于uw液组.他们发现uw液组肝 脏灌注顺应性差.而Celsior液组肝脏似乎灌注的 更好.组织病理学观察认为肝细胞坏死,排列紊乱, 中性白细胞浸润的程度,Celsior液组轻于uw液 组. Audet等[8]在猪原位肝移植模型中分别以 Celsior液和Uw液低温保存肝脏8,10小时或12 小时,测定移植后1小时肝内还原型和氧化型谷胱 甘肽含量,腺嘌呤核苷酸水平,术后6天内肝脏生化 指标,以及术后6天动物存活率,发现肝脏保存8, 10小时两组间各指标无显着差异.保存12小时肝 脏,两组动物均在移植术后24小时后死亡.因此认 为Celsior液保存肝脏功能的效果与uw液相等. 同时有研究分析Uw液各成分对缺血再灌注 损伤的作用,Li等[9]9研究了Uw液中胰岛素对肝脏 保存的影响,他们用含有或不含胰岛素Uw液保存 大鼠肝脏9小时,比较两组肝功能,病理改变,移植 肝内基因改变及肝移植大鼠7天存活率.发现胰岛 素加快了保存肝脏代谢活性的消耗,因此加重了缺 血再灌注损伤.用含有胰岛素Uw液保存大鼠肝 脏9小时,大鼠7天存活率为0%,而不含胰岛素 Uw液组为78%.肝脏保存7小时,两组术后存活 率分别为55%和93%(P<0.05).因此认为UW 液中的胰岛素降低器官低温保存效果. ? 83? Tullius等oJ在Uw液的临床应用中观察到, 在0?以下的器官运输和保存过程中Uw液内出现 了镜下可见的不溶性颗粒,他们认为Uw液的包装 袋在(一3?0.5)?低温运输过程中产生了上述微 粒,在大鼠腹部器官灌注模型中,可以在血管内及管 周发现这些颗粒的存在.而相同条件下HTK液或 生理盐水中不存在类似的微粒.说明Uw液在使 用过程中物理化学性质不十分稳定. Fernandez等lJ发现缺血预处理可以减轻移植 肝,肺缺血再灌注损伤(大鼠移植模型),改善UW 液保存效果,这一效应已被多个临床和动物实验所 支持,在肝移植中亦是如此.他们发现肝脏血流阻 断10分钟而后再灌注10分钟,抑制了黄嘌呤脱氢 酶转化为黄嘌呤氧化酶,能够减少氧自由基的生成, 从而减少再灌注损伤. 4.Celsior液或Uw液肝移值离体实脸研究 Straatsburg等2j在大鼠肝离体灌注模型中研 究Uw液,HTK液,Celsior液对低温保存期间肝脏 细胞凋亡和胀亡的影响.大鼠肝脏在上述三种保存 液中分别保存0,8,16,24小时后常温(37?)灌注 90分钟.通过测定胆汁分泌速度,灌注液中肝酶水 平,病理H—E染色和乳酸脱氢酶(U)H)免疫组化染 色,以及DNA凝胶电泳分析两组间肝细胞凋亡情 况,结果发现低温保存16小时以内Celsior液和 UW液是等效的,而HTK液稍差.超过24小时, uw液保存效果较好.低温保存过程中三组保存液 间肝细胞死亡方式(凋亡或胀亡)无显着差异. Belous等[13]发现低温缺血增加线粒体钙离子 摄人,特别当细胞外钙离子浓度高时更明显.在 uw液中加入钌红可以减轻低温缺血对线粒体钙摄 人的影响,能减轻肝移植中缺血再灌注损伤, Lauschke等【14j研究了果糖1,6.二磷酸加人Uw液 中对大鼠肝脏保存的效果.发现Kupffer氏细胞分 泌一氧化氮(NO)和摄人脂多糖增加,说明果糖1,6一 二磷酸对肝细胞低温缺血损伤有保护作用. Hirokawa等[15j在大鼠肝移植模型中对比了 Belzer发明的MPS机器灌注液或机器持续灌注 HTK液与单纯低温HTK液保存的效果.机器灌 注液中充氧(P0>500mmHg),各组均给予6000U 超氧化物歧化酶以减轻氧自由基的损伤.与HTK 液单纯低温保存相比,HTK液和Belzer的MPS液 机器灌注肝脏保存效果更好.机器灌注保存组中, ? 84?匡堂型堂婴生筮丝鲞筮塑!盟虹Seiences,2005,vo1.32.No.2 肝血管内皮细胞表达的组织相容性抗原?(MHC- ?)明显低于单纯低温保存组.而机器灌注保存中, HTK液组MHC-II表达又低于Belzer的MPS液 组. 综上所述,虽然Uw液仍是器官保存液的金标 准,但在肝移植中采用HTK液或Celsior液的有限 经验说明,作为替代保存方法的HTK液或Celsior 液是安全有效的.而且在使用中人们也认识到uw 液存在一些缺点.在现有的保存液基础上添加一些 具有保护作用的因子,或者使用机器灌注保存有助 改进器官保存效果. 参考文献 1.PokomyH,Rasou1.RockensehaubS,I.~-lgerF,eta1.Histidine- tryptophan-ketoglutarate(Hn<)solutionfororganpreservationin humanorgantransplantation——aprospectivemulti—centreobserva— tionstudy.TransplInt.2004;17:256—260. 2.EghtesadB,BroznickB,KusumP,eta1.Comparisonofhistidine— tryptophan-ketoglutarate(HTK)solutionversusUniversityofWis— ex)nsin(UW)solutionfororganpreservationinlivertransplanta— tion.AmJTransplant.2003;3(S5):482—484. 3.CaneloR,HakimNS,RingeB.Experiencewithhistidinetrypto. phanketoglutarateversusUniversityofWisconsinpreservationso— lutionsintransplantation.IntSurg,2003;88(3):145—151. 4.TestaG,MalagoM,NadallnS,etalHistidine-tryptophan-ketog- lutarateversusUniverstyofWisconsinsolutioninlivingdonorliver transplanation:resultsofaprospectivestudy.LiverTranspl, 2003;9(8):822—826. 5.MulliganDC,ReddyKS,MossAA.Newpreservationsolutionsfor useinlivertransplantation.CurrOpinOrganTransplant,2004;9: 159—162. 6.CavallarlA,CilloU,NardoC,eta1.Amultticenterpilotprospec? 肝癌的TACE治疗 孙健张彤王捷 tivestudyeomparingCelsiorandUniversityofWisconsinpreying solutionsforuseinfivertransplantationLiverTranspl,2003;9: 814—821. 7.OhwadaS,SunoseY,AibaM,eta1.AdvantagesofCdsiorsolu— tioningraftpreservationfromnon—heatbeatingdonorsina~line livertransplantationmode1.JSurgRes,2002;102:71—76. 8.AudetM,AlexandreE,MustunA,eta1.Comparativeevaluation ofCelsiorsolutionversusViaspaninapiglivertransplantationrood. e1.Transplantation,2001;71:1731—1735. 9.LiXL,ManK,LiuYF,eta1.InsulininUniversityofWisconsin solutionexacerbatestheischemicinjuryanddecreasesthegraftSIAl". vivalrateinratlivertransplantation.Transplantation,2003;76: 44—49. 10.TulliusSG,FilatenkowA,HorehD,eta1.Accumulationofcrystal depositsinabdominalorgansfollowingpeHusionwithdefrosted UniversityofWisconsinsolutions.AmJTransplant,2002;2:627 — 630. 11.FernandezL,HerediaN.GrandeL,eta1.Preconditioningprotests liverandlungdamageinrat1ivertransplantation:roleofxanthine/ xanthineoxidase.Heptology,2002;36(3):562—572. 12.StraatsburgIH,AbrahamseSL,SongSW,eta1.Evaluationofrat liverapoptoticandnecroticcelldeathaftertoldstorageusingUW, HTK.andCelsior.Transplantation,2002;74(4):458—464. 13.BelousA.KnoxC.NimudI,eta1.AlteredATP.dependentrnito— chondfialCauptakeintoldischemiaisattenuatedbyruthenium red.JSurgRes,2003;l11:284—289. 14.LauschkeH.OlschewskiP,TolbaR,eta1.Oxygenatedmachine peHusionmitigatessurfaceantigenexpressionandimprovespreser? vationofpredamageddonorlivers.Cryobiology,2003;46(1):53 — 60. 15.HirokawaF,NakaiT,YamaueH.Storagesolutioncontaining fructose-1.6-bitspbdsphateinhibitstheexcessactivationofKupffer cellsinmid1ivespreservatiou.Transplantation,2002;74(6):779 — 783. (收稿日期:2004—10—09) 摘要肝癌在我国作为最常见的恶性肿瘤,其治疗已由过去的手术治疗发展为 现在外科综合治疗.经导管肝动脉化疗栓塞(T)作为非手术治疗的主要手段之 一 应用广泛并取得了较好的疗效,本文对TACE在大肝癌,小肝癌,合并胆管癌栓, 门静脉癌栓肝癌和肝转移癌治疗中的应用进行综述. ? 综述?