学习心得体会和遵守道路交通安全法律法规的保证.doc
姓名 张素玉 性别 女年龄 58岁籍贯 云南
民族 汉 职业 工人 婚否 已婚
工作单位职别 安宁市百货公司营业员
住址 安宁市连然街10号
入院日期 2011-4-1
病史采集日期 2011-4-1 病史记录日期 2011-4-1
病情陈述者 本人 可靠程度 可靠
主管医师 金永浩 医疗诊断 胆总管癌 阻塞性黄疸，原因待查
主诉 右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。
现病史 患者于今年3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。
过去史 平素身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。无重要皮肤病史。
个人史 生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。参加工作已30年，一直做营业员工作。否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。月经16 3,5 48，已绝经10年。1983年结婚，1990年生1女。丈夫健在。 28,30
体格检查
一般状况 体温36.2?, 脉搏80/min，浅平。血压16/10.6kPa(120/80mmHg)，身高160cm，50kg。发育正常，营养欠佳。慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。
皮肤 全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。
淋巴结 颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅
表
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淋巴结均未触及。
头部
头颅 无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。
眼部 眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。视力正常。
耳部 外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。听力无异常。
鼻部 无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。
口腔 无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部 对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。
胸部
胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。
肺脏 视诊:呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。
触诊:语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊:反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3cm。
听诊:呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。
心脏 视诊:心尖搏动不明显，心前区无隆起。
触诊:心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。
叩诊:左、右心界正常，如右表。锁骨中线距 前正中线10cm。
听诊:心率90/min律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。
腹部 见外科情况。
外阴及肛门 发育正常，无皮疹、溃疡、结节 ，无外痔及瘘管。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常，无萎缩。关节无红肿，运动正常。
神经系肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
右(cm) 肋间 左(cm)
2.0 ? 2.5
3.0 ? 4.0
3.5 ? 6.5
? 8.5
外科情况
视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。
触诊:全腹柔软,肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。
叩诊:肝浊音上界右第5肋间，肝区叩击痛+，无移动性浊音。
听诊:肠鸣音正常。未闻及血管杂音。
五官器:头部无疮疖及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛。前年曾有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉素治愈。
呼吸系:无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。
循环系:无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。
消化系:1975年以来，饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。无腹泻及黑便史。
血液系:皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。
神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系:无运动障碍，无关节脱位及骨折史。
外伤及手术史:无。
中毒及药物过敏史:无。
检验及其他检查
血常规:RBC4×1012/L(400万/μl)，
Hb120g/L,WBC16.5×109/L(16500μl),N90%,L8%,M2%。
尿常规:正常。尿胆红素+++，尿胆原1:10阳性。
粪常规:灰白色，质软、红细胞，白细胞，隐血试验，粪尿胆原。
肝功:胆红素188.1μmol/L(11mg/dl),直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L,
白蛋白44g/L，球蛋白14.3g/L,ALT92u,AKP23.5u。
X线检查:胸片心、肺正常，食管钡餐正常。
心电图:正常。
护 理 诊 断
1. 焦虑:与对疾病知识缺乏有关
依据:对病情及治疗、手术不了解，对预后缺乏信心，非语言表现明显。
2. 营养失调:低于机体需要量，与食欲下降，直肠病变有关，并与营养摄入不足有关。
依据:(1)体重下降2.5kg
(2)Hb 10lg/L
(3) 食欲下降，进食减少
(4)血便1年之久
(5)机体代谢增高
3.潜在感染可能:与营养不良，低蛋白血症有关，并缺乏术前后预防感染知识。
依据:(1)营养不良
(2)蛋白 T5.67 A3.87 G1.80
(.)缺乏适当预防感染知识
浙公网安备 33021202002483