【精品】深圳市出生医学
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换发申请
表
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附件5
深圳市《出生医学证明》换发申请表
母亲姓名 父亲姓名 新生儿姓名 新生儿出生时间
年 月 日 时 分 原《出生医学证原签发机 明》编号 构名称
需要修改 拟修改的 的项目 内容 和内容
1、 因签发机构责任导致原出具的《出生医学证明》项目不准确或错误的。
2、 《出生医学证明》被涂改、字迹不清的。 申理由 请3、 私自拆切《出生医学证明》副页的。 更,划?, 4、 当事人提供确认亲子关系的法院生效法律文书~要求变更父亲或母亲信息。 改
情5、 户口登记机关提供相关证明新生儿姓名不能进行出生登记而需要变更。 况
申请人签名: 产房护长审核后签名: 原签发机构主管职能科室审
核签字,盖章,:
年 月 日 年 月 日 年 月 日 以上项目由申请人及原签发机构填写
所在辖区承担妇幼保健工作职能的医疗保健机构办理情况
1、原《出生医学证明》。正页, ,~副页, ,,提供的划?,。 有口 无口
2、新生儿母亲的有效身份证件,验原件~交复印件,。 有口 无口
3、新生儿父亲的有效身份证件,验原件~交复印件,。 有口 无口
4、新生儿法定监护人的有效身份证件及身份关系的证明材料,验原件~交复印件,。 有口 无口
5、确认亲子关系的法院生效法律文书,验原件~交复印件,。 材有口 无口 料 6、户口登记机关出具的证明新生儿姓名不能进行出生登记的材料原件。 审有口 无口 核 7、深圳市《出生医学证明》首次签发登记表复印件。 有口 无口
8、接生记录、住院分娩病历复印件等证明材料。 有口 无口
审核人意见:
签名: 年 月 日
更改情况 二联证, ,一联证, , 院领导
批示 ,盖章, 年 月 日 新证编号
领证人 操作人 签名 签名 年 月 日 年 月 日
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