压疮管理制度doc人力资源

压疮管理制度doc人力资源 压疮管理制度 第一节 压疮的评估制度 一 、定义 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。 二、好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处并与卧位有密切的关系。 仰卧位时好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处尤其好发于骶尾部。 侧卧位时好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 俯卧位时好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 坐位时 好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 三、高危人群 易发生压疮的高危人群包括?老年人或肥胖者?瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者?意识不清和服用镇静剂患者?瘫痪或水肿或发热或疼痛患者?大小便失禁患者?因医疗护理措施如制动、行石膏固定、手术、牵引等而活动受限者。 四、危险因素 易发生压疮的危险因素包括?活动受限?体温升高?意识状态改变或感觉障碍 ?应用矫形器械?营养不良或 皮肤受潮湿刺激?全身缺氧。 五、压疮分期 1. 淤血红润水代谢紊乱?药物影响? 期I期 为压疮初期。局部皮肤受压出现暂时血液循环障碍表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况。 2. 炎性浸润期II期 红肿部位继续受压血液循环得不到改善静脉回流受阻受压部位因淤血而呈现紫红色有皮下硬节和或有水疱形成。水疱破溃后可见潮湿红润的创面病人有疼痛感。 3. 溃疡期III期 静脉血回流严 轻症表皮水疱破溃后出现真皮层重受阻局部淤血导致血栓形成组织缺血、缺氧。? 组织感染浅层组织坏死溃疡形成?重症组织坏死发黑脓性分泌物增多有臭味可向深部扩散甚至到达骨骼有窦道与空腔形成更严重者还可出现脓毒败血症。 六、评估表 1. 瑞金医院难免压疮申报及危险因素评估单 病区 病号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 预报日期 年 月 日 时 收到日期 月 日 时 随访日期 月 日 时 评估护士签名 时间 护士长签名 时间 科护士长签名 时间 护理部验证签名 时间 项 目 分值 自评分数 准入分数 1、年龄 小于10岁 4 10岁-30岁 3 30岁-69岁 2 大于等于70岁 1 2、皮肤情况 良好 4 鳞屑、干燥 3 潮湿 2 过敏性皮损、皮疹、其他严重皮肤疾病、局部红肿、全身水肿 1 3、身体状况 生命体征 好 4 体温异常 3 脉搏异常 2 呼吸异常 2 应用呼吸机或升压药 1 4、精神状况 清楚 4 淡漠 3 谵妄、躁动 2 昏迷 1 5、行走能力 可行走 4 别人帮助下可行走 3 坐轮椅 2 卧床 1 6、活动能力 行动自如 4 轻微受限 3 非常受限 2 不能自主活动 1 7、失禁情况 无 4 功能性大小便失禁 1 8、基础病变 无 4 白细胞低下者、高热、多汗、糖尿病 3 肥胖、极度消瘦 2 动脉闭塞 1 9、依从性 2h 4 1h 3 30分钟 2 30分钟 1 总评分 ?18分可予以预报 备注压疮预防措施请 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 于护士记录单和压疮登记本。措施有更改时请及时记录 随访者注意事项 a.检查压疮评估单项目是否填全日期、时间是否填写正确 b.检查是否在压疮登记本上正确记录 c.随访结果皮肤情况、护理措施及时记录与病人情况、护理记录相符 d.终止预报的病人须写明终止日期、患者去向、皮肤情况与压疮登记本相符 2.瑞金医院压疮 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 及评估单 病区 床号 姓名 性别 年龄 住院号 入院诊断 压疮状况 发生情况?表示 带入 ? 院内发生 ? 带入发生日期 年 月 日 部位 压疮评估情况分期 ?期 ?期 ?期 大小 压疮处理 预防措施落实情况 护理 措施 落实情况 是 否 1.有效的整体皮肤护理预防进一步皮肤损伤 每天常规皮肤检查、记录 保持皮肤清洁、干燥 采用措施防止或减少大小便失禁对周围皮肤的侵 蚀 使用保护敷料或预防压疮药物药物名称 适当营养支持 2.减轻压力 气垫床 普通床 局部减压选择枕头 海绵垫 其他 3.改变体位 翻身 鼓励患者活动 4.其它措施 评估护士签名 评估时间 年 月 日 时 护士长签名 评估时间 年 月 日 时 科护士长签名 审核时间 年 月 日 时 护理部验证签名 收到本单日期 年 月 日 随访日期 年 月 日 备注 1.压疮预防措施还须记录于护士记录单和压疮登记本。措施有更改时请及时记录。 2.压疮首次记录、换药后、新发生的须记录压疮的部位、范围、程度、治疗方法药物、敷料、创面渗出情况 3.未换药的压疮每班记录压疮的创面渗出情况。 第二节 压疮的预防制度 一、防范预案 用《瑞金医院难免压疮申报及危险因素评估单》对患者进行评估后对具有压疮危险因素的患者应采取如下预防措施 1.保护皮肤避免局部长期受压 建立翻身卡鼓励和协助患者Q2h翻身保护骨隆突处和支持身体空隙处避免患者翻身、搬运时拖、拉、推防止皮肤损伤对长期卧床患者床头抬高30?以减少剪切力的发生对使用石膏、夹板、牵引的患者衬垫应平整、松软。 2保持患者皮肤清洁、避免局部刺激 及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤保持床单位整洁、干燥、平整。 3 促进皮肤血液循环 可采用温水浴和适当按摩应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩以免加重皮肤损伤。 4 改善机体营养状况 对病情允许的患者鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食必要时协助胃肠外营养。 5 健康教育 对家属和患者开展压疮预防宣教提高患者依从行为。 6 对于高危压疮的患者应实施压疮预报、登记、 疑难 压疮发生或带入 填写《瑞金医院压疮报告及评估随访。 二、处理流程 创面 单》 按《压疮诊疗与护理 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 》实施创面处理 落实压疮预防措施 实施《压疮监控随访流程》 压疮护理会诊中心会诊、指导 第三节 压疮的预报制度 一、压疮预报指征 1危险因素评分达到同意预报分值详见《瑞金医院难免压疮申报及危险因素评估单》。 2带入压疮。 二、压疮发生的界定 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 1难免压疮及时预报指符合难免压疮预报范围且及时预报。 2难免压疮未及时预报指符合难免压疮预报范围但未及时预报而发生压疮。 3非难免压疮院内发生指不符合难免压疮预报范围但在院内发生。 三、压疮预防、预报流程及职责 护士在接收入院、转入及手术后患者时针对危重、生活不能自理及需要重点护理的患者护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况当发现患者有压疮预报指征时 1在护理记录上详细记录患者目前皮肤或皮损状况如部位、范围、程度、深度等转入、大手术病人需陪送护士确认签字及创面处理方法。 2采取适当护理措施并做好相应记录 1保持床单位清洁、干燥、平整 2保持皮肤清洁干燥 3落实局部减压措施如翻身、抬臀等并建立翻身卡若患者或家属拒绝配合翻身或按摩护士应做好相应记录翻身记录应能体现q2h翻身、按摩或抬臀情况。 4 正确处理创面。 3填写《压疮登记簿》、《瑞金医院难免压疮危险因素评估表》或《瑞金医院压疮报告及评估单》由护士长、科护士长节假日由科室护理行政值班评估签名后及时汇报护理部。 4做好皮肤情况交接班 1 记录频率 ?级护理和危重病人皮肤情况随患者书面交班频率而记录II、?级病人皮肤情况则每周至少记录1次?、II、?级病人如有换药及时撰写。 2 记录内容 皮肤目前情况或皮损部位、范围、程度、深度及处理方法。 5及时登记压疮转归情况 登记时需要注明压疮转归的日期、皮肤情况或患者去向并 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 科护士长对已发生压疮的患者需同时通知压疮会诊中心相应组长。 第四节 压疮的随访制度 一、护理质量控制办公室 1接到压疮预防监控记录单后在一个工作日节假日除外内进行评估评估内容包括 1 对带入压疮患者评估患 者的皮损程度与预报记录的符合程度对被视为难免压疮预报者应评估其皮肤的完整性 2 评估压疮预防、处理措施的可行性及落实情况 3 评估压疮预防、处理措施的记录情况 4 压疮登记本的登记记录。 2统计和分析全院的压疮情况分别在月、季、年。 二、科护士长 每周随访被预报为压疮高危患者1-2次。随访时应做到 1. 评估病人皮肤完整情况、措施落实情况、护理记录书写情况、压疮登记本转归情况。 2. 当患者病情好转、转科、出院或死亡时依据护理单元压疮登记本记录的转归内容如 实填写《瑞金医院难免压疮危险因素评估表》并交护理部。 3. 若发生压疮应即时督查相应措施并记录落实情况同时填写《瑞金医院压疮报告及评估单》相应内容并电话通知院压疮护理会诊中心组长会诊。 三、压疮会诊中心组员 每周随访已发生压疮患者1-2次。随访时应做到 1. 指导创面处理和正确记录。 2. 评估预防措施实施情况。 3. 创面愈合后可撤消预报《瑞金医院难免压疮危险因素评估表》交护理部仍需随访者则移交科护士长随访。 附件 《压疮监控随访流程》见《瑞金医院护理管理制度》 第五节 压疮的治疗及护理规范 一、诊断 1. 瘀血红润期 瘀血红润 肿、热、期又称为?期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍局部皮 肤表现为红、麻木或有触痛解除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常。 2. 炎性浸润期 炎性浸润期又称?期压疮。如红肿部位继续受压血液循环得不到改善静脉回流受阻局部静脉淤血表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬皮肤颜色转紫红色压之不退色表皮常有水泡形成具有疼痛感。 3. 溃疡期 溃疡期又称?期压疮。根据组织坏死程度又可分 表皮水泡破溃可显露出潮为浅度溃疡期和坏死溃疡期深度溃疡期。 1 浅度溃疡期 湿红润的创面有黄色渗出液流出感染后 表面有脓液覆盖致使浅层组织坏死溃疡形成疼痛加剧。 2 坏死溃疡期 坏死组织发黑脓性分泌物增多有臭味感染向周围及深部组织扩展侵入真皮下层和肌肉层可深达骨骼严重者可引起脓毒血症或败血症危及患者生命。 二、治疗 原则局部治疗为主辅以全身治疗。 1. 全身治疗积极治疗原发病增加营养和全身抗感染治疗等。 2. 局部治疗 1 瘀血红润期去除危险因素避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法但按摩力量要轻柔防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可作为治疗保护创面但必须在皮肤充分清洁前提下使用因为容易造成过于潮湿的环境导致新的皮肤损害。 2 炎性浸润期保护皮肤预防感染防止感染是本期的关键治疗。 1 减少摩擦防止水泡破裂促进水泡自行吸收大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后消毒局部皮肤再用无菌敷料包扎。 2 创面无感染时可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料但须加强观察创面渗出和感染一旦有过多渗出或感染应立即停用防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。 3 创面有感染时可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出看似脓性渗出但没有气味这时药物和创面作用的结果是正常反应。 3 浅度溃疡期清洁创面促进愈合。 1 用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合、预防感染。 2 在无感染情况下伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料但须加强观察创面渗出和感染一旦有过多渗出或感染应立即停用防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。 3 创面有感染时在生理盐水棉球清洁后应用局部抗菌药物进行治疗并使用磺胺嘧啶银霜外用。创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出看似脓性渗出但没有气味这时药物和创面作用的结果是正常反应。 4 坏死溃疡期去除坏死组织促进肉芽组织生长。可 用生理盐水或12000洗必泰溶液清洗疮面再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者应用3过氧化氢溶液冲洗再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验根据结果选用药物。一些中药制剂长皮膏也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮应配合医生清除坏死组织植皮修补缺损组织以缩短压疮病程减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物防止感染加深创面或感染扩散。 三、护理 1. 营养指导良好的营养是创面愈合的重要条件应给予平衡饮食增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者应给予充足的营养可补充瘦肉类等高蛋白食物西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲或采用支持疗法。 2. 保持正确的体位增加翻身次数避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位应每半小时至2小时改变体位一次减轻皮肤受压时间。 3. 避免局部皮肤刺激内衣柔软、透气保持清洁干燥床单整洁平整、无皱折、无碎屑对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单使用尿片者必须保持尿片清洁、干燥及时更换。 4. 规范操作使用便器时应选择无破损便器不要强塞硬拉必要时在便器边缘垫上软纸或布垫以防擦伤皮肤翻身时动作轻柔避免擦伤皮肤。正确实施按摩压疮的预防详见《护理常规》中护理操作规程《褥疮的预防、护理》章节。 5. 遵医嘱实施抗感染治疗预防败血症。 6. 加强心理护理疏导鼓励患者树立信心勤翻身。 7. 健康教育向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点使之能重视和参与压疮早期的各项护理积极配合治疗。 文件名称上海交通大学医学院附属瑞金医院护理管理制度实施细则 文件编号RJ-HLGLZDSSXZ-2010-02-01 编写日期2006年1月 修订日期2010年11月第四次修订