出院诊断证明书顺产

出院诊断证明书顺产 篇一:产科病历书写要求 产科病历书写要求 一、病历的书写要求是什么, 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 二、病历书写原则及基本要求。 (一)病历书写原则 病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，也是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则，并是 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 临床医师病历质量的基本依据。根据《病历书写基本规范》第3条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这12个字就是病 历书写的基本原 1 则。 1(客观 客观就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或抄袭他人写的东西。 2(真实 真实是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。 3(准确 准确就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。对于查体，在要求检查技术熟练的同时，也力求准确。对于疾病的诊断，也要求尽量准确。 4(及时 及时指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容 2 的书写。例如，应当在患者入院24小时内完成入院记录;因抢救急(危)患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。 5(完整 就是医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。 6(规范 规范就是按照法律法规、部门规章、行业 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 等对病历的规定、要求书写病历。 (二)病历书写的基本要求 1(病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。 2(病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。 3(病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4(病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 5(病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 3 6(上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 7(病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 8(病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。 9(病历中各种记录单眉栏填写齐全(姓名、病历号等)，标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录等1、2……页，病程记录第1、2……页等。 10、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。 11(对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 4 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 三、产科病历书写的重点要求。 产科病历书写重点在于详细询问月经史、末次月经时间、本次妊娠过程，有无病毒感染及用药情况，有无阴道出血、头痛、心悸、气短、下肢水肿等症状;仔细检查胎儿及骨盆，估计胎儿生长发育情况，以优选分娩时间、分娩方式，为拟定诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 创造条件。 产科病历一般为表格式，但对于可能危害母婴或导致难产 的高危妊娠，则应按一般病历的要求书写入院记录或在表格病历以外详加描述。应于病人入院后24小时内完成。 (一)病史 包括一般病史的基本内容和有关产科的特殊病史。 1(现病史 要写明月经史，末次月经日期，预产期。有无早孕反应，何时胎动感，孕期(早、中、晚)全过程要有记录。产前情况包括合并症、辅助检查、各种治疗等情况均需写明。本次入院原因要详细记述。具体内容包括: (1)孕次、产次、末次月经日期、预产期。 (2)临产症状、开始时间及性状。何时开始腹痛、是否规律，何时开始阴道流血、流水等，或为何入院。 5 (3)有无早孕反应，程度，持续时间。停经后几个月感胎动，有无阴道流血(时间、量、是否伴有腹痛)。停经后有无心悸、气短、头晕、下肢水肿。 (4)产前检查有无异常，如骨盆异常，胎位异常，化验异常等。 (5)孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。 (6)孕期有无先兆流产、先兆早产或其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。孕期保健情况，建卡时间、检查几次等。 2(既往史 既往有无心、肺、肝、肾疾患，以及高血压、 篇二:医院产科出院小结 化州市人民医院产科出院小结(顺产) 住院号:基本情况:姓名年龄职业籍贯床号入院日期年月日出院日期年月日共住院天入院情况:孕产宫内妊娠周入院检查:血压/mmHg宫底耻联上厘米、先露未、已固定、胎方位胎心/次/分肛查宫口开厘米入院诊断:住院经过:于年月日、顺产、吸引产、钳产、臀产、臀牵引产、剖宫产(宫下段、腹膜外、古典式)男、女活婴Apgar评分:1分钟分5分钟分胎盘娩出:自然、徒手剥离、完整、欠完整、植入、残留，胎膜破碎。 6 会阴情况:裂伤(无、?。?。?。)切开(直、侧切) 产后出血毫升(称重法、容积法、目测估计)，会阴伤口拆线针。会阴腹部伤口愈合:?、?、?类，甲、乙、丙级 住院特殊情况: 新生儿情况:婴儿序号新生儿情况性别男女体重(克)分娩结果呼吸转归活产死产死胎自然?窒息?窒息死亡转出出院院内感染主要院内感染名称抢救次数抢救成功 出院情况:母婴健康出院，其它:出院诊断:1、2、3、出院医嘱:1、产后42天到门诊检查2、注意产褥期营养卫生3、母乳喂养4、不适随诊住院医师:主治医师:记录时间:年月日 化州市(原文来自:.csPENgbo.com 蓬 勃范文 网:出院诊断证明书顺产)人民医院臀位助产、产钳术助娩记录 姓名年龄孕产孕周床号住院号 适应症:第二产程延长/胎儿窘迫/持续性枕横(后)位 其他: 助产前检查:子宫:孕足月大小/约孕周大小子宫收缩，强/中/弱估计胎儿体重kg导尿:是/否宫颈扩张:开全/近全先露位置:S+胎方位:羊水性状:胎心:俯屈:俯屈/未俯屈不均倾位:是/否产瘤:有cm/无颅骨重叠:有(1+/2+/3+)/无母体用力时胎头下降:是/否 助娩:徒手旋转胎头:是/无需旋转局部麻醉/阻滞麻行会 7 阴切开一、臀位助产:娩出双肩及身体“顺利/困难/肩难产，后出头顺利/困难。分娩时胎头方位:二、低位产钳先左叶后右叶地把产钳于宫缩间歇期放入，扣锁好牵引用力与母体用力同步次牵引之后胎头娩出牵引的持续时间分钟娩出双肩及身体顺利/困难/肩难产:胎头出后至胎肩娩出时间约分钟分娩时胎头的方位:软产道检查:宫颈裂伤:无/有阴道裂伤:无/有肛查:备注:产后诊断:(1)(2) (3)(4)医生签名:记录日期: 化州市人民医院新生儿遗传代谢病筛查知情同意书 母亲姓名新生儿性别出生日期病历号 新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。 拟实施医疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的注意事项: (1)本市已开展筛查的遗传代谢病为:先天性甲状腺功能减低症(CH)、苯丙酮尿症(PKU) 和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(G6PD)三种疾病。 (2)新生儿出生3天后20天内并充分哺乳8次进行足跟 8 采三滴血。(3)若筛查结果异常，筛查中心将尽快 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 您孩子作确诊检是。(4)无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。筛查灵敏度为95%左右，即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。 (5)筛查费用65元，由监护人支付。 知情选择:()(只能选择一项，序号填入括号)(1)我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。我同意接受新生儿疾病筛查，已告知到上级医院做听力筛查。监护人签名:身份证号:签名日期:(2)我已被告知疾病可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿疾病筛查。监护人现住地址:监护人联系电话:医(护)人员陈述我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。医(护)人员签名:签名日期: 篇三:常见三种生育报销流程及所需资料( 东莞产检及生育流程及所需资料 条件: 1生育前，怀孕参保人按计生规定在东莞市内计生部门办理生育登记手续(所需资料等请咨询 所属计生办)，且生育登记信息已传输至我市社保部门; 2连续购买生育险满12个月或以上(生育险实施前，参保 9 人按规定参加本市社会基本医疗保险的有效连续缴费年限纳入生育保险缴费年限计算。) (一) 参保人按规定程序就医，办理就医确认手续的，可现场结算生育医疗费用(包括产前检查 和分娩费用) 就医确认说明:参保人只能选择一家医院作为产前检查医院，产前检查医院一经确认不予变更或取消。参保人在生育就医确认生效前发生的生育保险医疗费用，生育保险基金不予支付。生育就医确认业务生效后，参保人除急诊、抢救外，其他在已确认的定点以外的医院产前检查的医疗费用，生育保险基金不予支付。 费用报销: 参保人生育就医确认业务办理成功后，即时可在已确定的定点医院产检或生育，其符合规定的生育医疗费用可按规定在定点医院现场结算报销。符合规定的生育医疗费用由生育保险基金支付100%，不设起付线及封顶线。 参保人办理生育就医确认业务所需资料: (1)《东莞市母子保健手册》首页及产前检查记录页(或定点医疗机构出具的预产期诊断证明)原件及复印件; (2)社会保障卡原件及复印件; (3)本人身份证原件及复印件(正反两面); (4)符合计划生育政策规定的证明材料原件及复印件， 10 如《广东省计划生育服务证》、《流动人口婚育证明》(本省户籍的参保人不需要提供婚育证明)。 (二)生育津贴报销流程及资料:(此项划入用人单位) (1)《生育保险待遇申请表》; (2)医疗收费收据复印件; (3)疾病诊断证明复印件; (4)出院记录复印件 (5)办理计生登记时由计生办颁发的《广东省计划生育服务证》 (6)婴儿出生证明复印件(仅限分娩住院提供); (7)本人社会保障卡(或身份证)正反两面复印件(按原始尺寸复印在同一张A4纸上); (8)用人单位银行账户复印件 东莞产检但在市外分娩的生育流程及所需资料 条件: 1生育前，怀孕参保人按计生规定在东莞市内计生部门办理生育登记手续(所需资料等请咨询 所属计生办)，且生育登记信息已传输至我市社保部门; 2连续购买生育险满12个月或以上(生育险实施前，参保人按规定参加本市社会基本医疗保险的有效连续缴费年限纳入生育保险缴费年限计算。) (一)参保人按规定程序就医，办理就医确认手续的，现 11 场结算产前检查费用; 就医确认说明:参保人只能选择一家医院作为产前检查医院，产前检查医院一经确认不予变更或取消。参保人在生育就医确认生效前发生的生育保险医疗费用，生育保险基金不予支付。生育就医确认业务生效后，参保人除急诊、抢救外，其他在已确认的定点以外的医院产前检查的医疗费用，生育保险基金不予支付。 费用报销: 参保人生育就医确认业务办理成功后，即时可在已确定的定点医院产检或生育，其符合规定的生育医疗费用可按规定在定点医院现场结算报销。符合规定的生育医疗费用由生育保险基金支付100%，不设起付线及封顶线。 参保人办理生育就医确认业务所需资料: (1)《东莞市母子保健手册》首页及产前检查记录页(或定点医疗机构出具的预产期诊断证明) 原件及复印件; (2)社会保障卡原件及复印件; (3)本人身份证原件及复印件(正反两面); (4)符合计划生育政策规定的证明材料原件及复印件，如《广东省计划生育服务证》、《流动人口婚育证明》(本省户籍的参保人不需要提供婚育证明)。 (二)市外分娩费用 12 根据生育规定累计参加生育保险满1年且已办理就医确认手续，非因急诊、抢救而在市内 非定点医疗机构或者市外医疗机构生育的，其生育医疗费用在市内同级定点医疗机构上年 度结算标准60%以内由生育保险基金据实支付，超出部分不予支付(目前结算标准:一、二级医院3000元，三级医院4500元) 分娩费用报销提供资料: (1)《生育保险待遇申请表》; (2)医疗收费收据原件; (3)疾病诊断证明原件(仅限分娩住院提供); (4)医疗收费汇总明细清单 (5)产前检查报告复印件; (6)婴儿出生证明或死亡证明复印件; (7)门诊病历复印件(门诊就诊的提供)或出院记录(住院治疗的提供) (8)《广东省计划生育服务证》或符合计划生育政策的证明材料复印件; (9)本人社保卡(或身份证)复印件,他人代办的需提供代办人身份证或社保卡复印件; (三)生育津贴报销流程及资料:(此项划入用人单位) (1)《生育保险待遇申请表》; 13 (2)医疗收费收据复印件; (3)疾病诊断证明复印件; (4)出院记录复印件 (5)办理计生登记时由计生办颁发的《广东省计划生育服务证》 (6)婴儿出生证明复印件(仅限分娩住院提供); (7)本人社会保障卡(或身份证)正反两面复印件(按原始尺寸复印在同一张A4纸上); (8)用人单位银行账户复印件 外地产检及生育流程及所需资料 条件: 1. 生育前，怀孕参保人按计生规定在东莞市内计生部门办理生育登记手续(所需资料等请咨询 所属计生办)，且生育登记信息已传输至我市社保部门; 2. 连续购买生育险满12个月或以上(生育险实施前，参保人按规定参加本市社会基本医疗保险 的有效连续缴费年限纳入生育保险缴费年限计算。) 一、生育费用报销流程及所需资料(此项划给员工本人): (1)《生育保险待遇申请表》; (2)产检及生育时的医疗收费收据原件; (3)疾病诊断证明复印件(限分娩住院时提供); (4)医疗收费汇总明细清单; 14 (5)产前检查报告复印件; (6)婴儿出生证明复印件(限分娩住院时提供); (7)门诊病历复印件(限门诊就诊时提供)或出院记录复印件(限住院治疗时提供); (8)办理计生登记时由计生办颁发的《广东省计划生育服务证》; (9)本人社会保障卡(或身份证)正反两面复印件(按原始尺寸复印在同一张A4纸上); 费用报销: 产前检查报销金额=以东莞市内同级定点医疗机构上年度结算标准50%为限，限额内由生育保险基 金据实支付，超出部分不予支付(目前结算标准:1050元) 分娩费用报销金额:按结算标准50%为限支付，超出部分不予支付(目前结算标准:一、二级医院 3000元，三级医院4500元) 注:1.结算标准由社保局定期向社保公布; 2.资料齐全情况下，30个工作日内，社保局将生育报销费用划入员工社保卡金融账户中; 温馨提示:参保人在我市办理了就医确认后，不在我市就医确认的医疗机构产检或在市外医疗机构 产检的，不符合产前检查待遇享受资格。 二、生育津贴报销流程及资料:(此项划入用人单位) 15 (1)《生育保险待遇申请表》; (2)医疗收费收据复印件; (3)疾病诊断证明复印件; (4)出院记录复印件 (5)办理计生登记时由计生办颁发的《广东省计划生育服务证》 (6)婴儿出生证明复印件(仅限分娩住院提供); (7)本人社会保障卡(或身份证)正反两面复印件(按原始尺寸复印在同一张A4纸上); (8)用人单位银行账户复印件 生育津贴标准: 1. 按上一年度单位的平均工资为基数(以社保局核定的社保平均基数为准); 2. 津贴标准:平均工资?30×规定的假期天数(顺产98天;难产增加30天;生育多胞胎的，每 多生育1个婴儿，增加15天) 3. 资料齐全情况下，30个工作日内由社保局将生育津贴费用划入公司银行账户; 注:1. 生育报销费用是划入员工社保卡的银行账户，而生育津贴则是划入单位的银行账户; 2. 生育费用及津贴同时办理的话，重复的资料只收一份; 3. 所有资料均需提供原件校对，并提供A4纸复印件 16 4. 按照《广东省职工生育保险规定》的规定，休产假期间，由单位先按原工资标准垫付生育津贴。 生育津贴高于职工原工资标准的，用人单位应当将生育津贴余额支付给职工;生育津贴低 于职工原工资标准的，差额部分由用人单位补足。 17