传染病个案调查表

传染病个案调查 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 经粪一口途径传播的病毒性肝炎个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口 口口口 1. 一般情况 1.1患者姓名 1.2家长姓名 1.3性别 (1)男 (2)女 口 1.4年龄(岁) 1. 5患者职业 (1)干部 (2)工人 (3)农民 (4)学生 (5)教师 (6)个体户 (7)医护 (8)献血员 (9)其他口 1. 6单位: 1.7集体居住地址: 1.8家庭住址: 1. 9联系电话: 1.10联系人: 2. 发病倩况 2.1发病日期: 口口口口口 口口口 2.2就诊日期: 口口口口口 口口口 2.3住院日期: 口口口口口 口口口 就诊单位: 2.4 2.5临床表现 2.5.1纳差 (1)有 (2)无 口 2.5.2厌油 (1)有 (2)无 口 2.5.3恶心 (1)有 (2)无 口 2.5.4呕吐 (1)有 (2)无 口 2.5.5腹痛 (1)有 (2)无 口 2.5.6头痛 (1)有 (2)无 口 2.5.7巩膜黄染 (1)有 (2)无 口 2.5.8尿黄 (1)有 (2)无 口 2.5.9皮肤黄染 (1)有 (2)无 口 2.5.1口发热 (1)有 (2)无 口 2.5.11体温 ? 2.5.12其他症状 (1)有: (2)无 口 2.6诊断依据 2.6.1症状体征 (1)有 (2)无 口 2.6.2肝功能 (1)正常 (2)异常 (3)未做 口 2.7病毒感染标志 (1)抗-HAV IgM阳性 (2)抗- HAV IgM阳性 口 2.8 甲肝疫苗注射史 (1)有 (2)无 (3)不详 口 2.8.1注射年月: (mm,dd,yy) 2.8.2注射单位: 3. 流行病学调查(发病前15-75天) 3.1进食冷饮史 3.1.1冷饮种类及品名: 3.1.2进食频次数量: 1 3.2零食嗜好 3.2.1种类及品名: 3.2.2购买地点或店名: 3.2.3迸食频次数量: 3.3在外就餐史 3.3.1集体就餐方式: 3.3.2集体就餐日期: 口口口口口口口口 3.3.3集体就餐人数: 口口口 3.3.4发病人数: 口口口 3.3.5摊点地址或饭店名称: 3.3.6就餐频次: 3.3.7摊点进食品种: 3.3.8使用餐具: 3.3.9餐具消毒情况: 3.4生吃瓜菜史 3.4.1瓜菜品名: 3.4.2洗涤方式 (1)水冲 (2)用手或手帕擦抹 (3)其他 口 3.4.3 消毒 (1)有 (2)无 口 3.5饮用水倩况 3.5.1主要水源: 3.5.2消毒 (1)有 (2)无 口 3.5.3喝生水 (1)有 (2)无 口 3.5.4频次: 3.5.5每次饮量: 3.6外出史 3.6.1地点: 3.6.2日期: 3.7传染源接触史 3.7.1与病人关系: 3.7.2接触日期(起止): 3.7.3接触程度: 3.7.4接触方式 (1)饮食 (2)同住 (3)同玩 (4)护理 (5)其他方式 口 4. 小结 调查者单位: 调查者: 审查者: 调查时间: 年 月 日 2 经体液一皮肤(黏膜)传播病毒性肝炎病人个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.患者惰况 1.1患者姓名: 1.2户主姓名: 1.3家庭住址: 1.4患者性别 (1)男 (2)女 口 1.5患者年龄(岁): 口口 1.6与户主关系(1)户主(2)夫妻(3)父子(4)父女(5)母子 (6)母女(7)兄弟姐妹 (8)其他 口 1.7患者职业 (1)干部 (2)工人 (3)农民 (4)学生 (5)教师 (6)个体户(7)医护 (8)献血员 (9)其他 口 1.8患者文化程度 (1)文盲 (2)小学 (3)中学或中专 (4)大专 (5)大学及以上 口 1.9婚姻状况 (1)己婚 (2)未婚 (3)丧偶 口 结婚时间 年 月 1.10乙肝疫苗接种史 (1)有 (2)无 (3) 不清楚 口 1.11乙肝疫苗接种时间 第一针 年 月 第二针 年 月 第三针 年 月 1.12初次发病时间 年 月 日 1.13首次就诊时间 年 月 日 1.14本次就诊单位(1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡级(5)村级 口 1.15诊断依据 1.15.1症状体征 (1)有 (2)无 口 1.15.2肝功能 (1)正常 (2)异常 (3)未做 口 1.15.3病毒感染标志 (1)HBsAg阳性 (2)HBeAg阳性 (3)抗-HBc阳性(4)HCV-RNA阳性 (5)抗-HCV IgM阳性 (6)HDAg阳性 (7)HDV-RNA阳性 (8)抗-HDV IgM 阳性 (9)未 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 口 1.16本次发病前是否是乙肝病毒携带者 (1)是 (2)不是 (3)不清楚 口 1.17本次发病前是否是丙肝病毒携带者 (1)是 (2)不是 (3)不清楚 口 l.18本次发病前是否是丁肝病毒携带者 (1)是 (2)不是 (3)不清楚 口 以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人 2.有关因素调查 2.1接受医疔服务情况 (发病前1个月至半年 (1)有 (2)无 口 2.1.1.1住院时间 年 月 日 2.1.1.2出院时间 年 月 日 2.1.1.3医疗单位 (1)省级 (2)地(市)级 (3)县(区)级 (4)乡(镇)级 口 2.1.1.4住院科室 (1) 口 2.1.2手术 (1)有 (2)无 口 2.1.2.1何种手术: 2.1.2.2手术时间: 年 月 2.1.2.3手术单位 (1)省级 (2)地(市)级 (3)县(区)级 (4)乡(镇)级 口 2.1.3受血史 (1)有 (2)无 3 2.1.3.1受血次数 次 2.1.3.2累计受血量: ml 2.1.3.3受血起止时间: 年 月 日至 年 月 日 2.1.3.4医疗单位 (1)省级 (2)地(市)级 (3)县(区)级 (4)乡(镇)级 口 2.1.4献血史 (1)有 (2)无 口 2.1.4.1献血次数: 次 2.1.4.2献血单位: 2.1.4.3献血类型 (1)献全血 (2)献血浆 (3)两者均献 口 2.1.5静脉输液 (1)有 (2)无 口 医疗单位 (1)省级 (2)地(市)级 (3)县(区)级 (4)乡(镇)级 (5)村(个体) 口 2.1.6针灸治疗 (1)有 (2)无 口 2.1.6.1医疗单位 (1)省级 (2)地(市)级 (3)县(区)级 (4)乡(镇)级 (5)村(个体) 口 2.1.7肌肉、静脉注射 (1)有 (2)无 口 2.1.7.1一次性注射器 (1)是 (2)否 (3)不清楚 口 2.1.7.2一人一针一管 (1)是 (2)否 (3)不清楚 口 2.1.7.3医疗单位 (1)省级 (2)地(市)级 (3)县(区)级 (4)乡(镇)级 (5)村(个体) 口 2.1.8预防接种 (1)有 (2)无 口 2.1.8.1一次性注射器 (1)是 (2)否 (3)不清楚 口 2.1.8.2一人一针一管 (1)是 (2)否 (3)不清楚 口 2.1.8.3接种单位 (1)省级 (2)地(市)级 (3)县(区)级 (4)乡(镇)级 (5)村(个体) 口 2.1.9拔牙 (1)有 (2)无 口 2.1.9.1拔牙次数: 次 2.1.9.2拔牙时间: 年 月 日 2.1.9.3拔牙单位 (1)省级 (2)地(市)级 (3)县(区)级 (4)乡(镇)级 (5)村(个体) 口 2.2家庭接触情况 2.2.1家庭 (1)有 (2)无 (3)不清楚 口 与患者关系 (1)父子 (2)母子 (3)夫妻 (4)兄弟姐妹 (5)其他 口 2.2.2共用牙刷 (l)有 (2)无 口 2.2.3共用刷牙杯 (1)有 (2)无 口 2.2.4共用剃刀 (1)有 (2)无 口 2.2.5家庭成员中痔疮患者 (1)有 (2)无 口 2.2.6月经血污染物品 (1)有 (2)无 口 2 3其他 2.3.1理发时刮面 (1)有 (2)无 口 2.3.2文眉 (1)有 (2)无 口 2. 3.3文身 (1)有 (2)无 口 调查者单位: 调查者: 审查者: 调查时间: 年 月 日 4 细菌性痢疾流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口 口口口 1.一般情况 1.1姓名 ;若为14岁以下儿童，其家长姓名是 1.2性别 (1) 男 (2) 女 口 1.3年龄(岁、月) 口 1.4职业 (1)幼托儿童 (2)散居兀童 (3)学生 (4)教师 (5)保育员及保姆 (6)餐钦食品业 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民工 (11)农民 (12)牧民 (13)渔(船)民 (14)干部职员 (15)离退休人员 (16)家务及待业 (17)其他(注明) (18)不详 口口 1.5文化程度 (1)学龄前儿童 (2)文盲 (3)小学 (4)初中 (5)高中 (6)大学及以上 (7)不详 口 1.6现住址 户口地 1.7工作(学习)单位 1.8联系人 联系电话(办公室) (住宅) (手机) 2.发病情况 2.1发病日期 年 月 日 时 2.2发病地点 2.3首诊时间 年 月 日 时 2.4首诊单位 2.5诊断医院 2.6报告时间 年 月 日 时 2.7住院时间 年 月 日 时 2.8出院时间 年 月 日 时 3.临床资料 3.1临床症状 3.1.1腹泻 (1)有 (2)无 每天最多腹泻次数 3.1.2粪便性状 (1)水样 (2)黏液血便 (3)脓血便 (4)其他 口 3.1.3里急后重 (1)有 (2)无 口 3.1.4恶心 (1)有 (2)无 口 3.1.5呕吐 (1)有 (2)无 口 3.1.6发热 (1)有 (2)无 最高体温 ? 3.2诊断依据 3.2.1诊断依据 (1)临床 (2)病原学 (3)临床，病原学 口 3.2.2检验结果(请将检验结果填写于下表) 镜 检 培 养 日期 红细胞 白细胞 志贺 福氏 鲍氏 宋(1)痊愈 (2)带菌 (3)死亡 口 4.流行病学调查(病前1周(1)有 (2)无 口 4.1.1接触时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 4.1.2接触地点 4.1.3接触方式 5 4.1.3.1同吃 (1)有 (2)无 口 4.1.3.2同住 (1)有 (2)无 口 4.1.3.3护理 (1)有 (2)无 口 4.1.3.4其他 (1)有 (2)无 口 4.2饮食情况 4.2.1饮生水 (1)有 (2)无 口 4.2.2水源类型 (1)井水(2)河水(3)塘水(4)自来水 (5)其他 口 4.2.3吃生冷食品(1)有 (2)无 口 4.2.4生冷食品名称 ,购买地点 4.2.5熟食冷吃 (1)有 (2)无 口 4.2.6熟食名称 ,购买地点 4.2.7其他可疑食品名称 ,购买地点 4.2.8在外就餐史(1)有 (2)无 口 4.2.9就餐地点 (1)排档(2)个体餐馆 (3)宾馆餐厅 (4)其他 口 就餐地点名称 4.2.10同餐人数 口口口 4.2.11同餐日期 年 月 日 时 口口口口口 口口口 4.2.12同餐者发病(1)有 (2)无 口 同餐发病人数 4.2.13饭前洗手 (1)洗 (2)不洗 口 4.2.14便后洗手 (1)洗 (2)不洗 口 5.控制措施 5.1病人隔离 (1)是 (2)否 口 5.2隔离地点 (1)住院 (2)家庭 (3)其他 口 5.3 家庭隔离期间的消毒与治疗 5.3.1病人的饮食用具 (1)分开 (2)未分开 口 5.3.2饮食用具消毒方法 (1)煮沸 (2)清洗 (3)使用的消毒液名称 口 5.3.3排泄物 (1)未处理 (2)处理 处理方法 口 5.3.4治疗倩况 (1)连续服药(2)间歇服药 (3)未服 口 5.4患病期间暂时调离工作岗位 (1)是 (2)否 口 5.5密切接触者登记 姓名 性别 年龄 与患者联系方式 接触方式 发病日期 6. 小结 调查者单位 调查者 审查者 调查日期 淋病患者个案调查表 6 国标码口口口口口口 病例编码口口口 1.一般情况 1.1姓名: 1.2性别 (1)男 (2)女 口 1.3年龄(岁): 1.4民族: 1.5职业 (1)农民 (2)工人 (3)个体商 (4)驾驶员 (5)娱乐餐饮服务 (6)无业 (7)干部 (8)其他(请注明) (9)不详 口 1.6文化程度 (1)文盲 (2)小学 (3)初中 (4)高中、中专 (5)大学或以上 口 1.7婚姻状况 (1)已婚 (2)末婚 (3)丧偶 (4)未婚同居 口 1.8工作单位: 1.9家庭住址: 2.流行病学 2.1外出史 (1)有 (2)无(跳至2. 3) 口 2.2外出地点 (1)国外 (2)省外 (3)市外 (4)县外 口 2.3既往性病史 (1)有 (2)无(跳至2.6) 口 2.4病名: 2.5患病时间: 年 月 2.6配偶性病史 (1)有 (2)无(跳至2. 9) 口 2.7病名: 2.8患病时间: 年 月 2.9最近一次与配偶性接触时间: 天 2.10婚外性接触史 (1)有 (2)无(跳至2.13) 口 2.11婚外性接触时，避孕套使用情况 (1)从来不用 (2)偶尔用 (3)每次用 口 2.12最近一次婚外性接触时间: 天 2.13父母性病史(女性儿童) (1)有 (2)无 口 3.主要临床表现 3.1出现症状时间: 年 月 日 3.2尿道口或宫颈是否有红肿 (1)是 (2)否 口 3.3是否有尿痛 (1)有 (2)无 口 3.4是否有尿频 (1)有 (2)无 口 3.5是否有尿急 (1)有 (2)无 口 3.6尿道或阴道是否有脓性分泌物 (1)是 (2)否 口 3.7其他: 4.实验室检查 4.1淋球菌涂片检查 (1)阳性 (2)阴性 口 4.2淋球菌培养 (1)阳性 (2)阴性 口 5.小结: 调查者: 调查者单位: 调查日期: 审查者: 梅毒患者个案调查表 7 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况 1.1姓名: 1.2性别 (1)男 (2)女 口 1.3年龄(岁): 1.4民族: 1.5职业 (1)农民 (2)工人 (3)个体商 (4)驾驶员 (5)娱乐餐饮服务 (6)无业 (7)干部 (8)其他(请注明) (9)不详 口 1.6文化程度 (1)文盲 (2)小学 (3)初中 (4)高中、中专 (5)大学或以上 口 1.7婚姻状况 (1)已婚 (2)未婚 (3)丧偶 (4)未婚同居 口 1.8工作单位: 1.9家庭住址: 2.流行病学 2.1外出史 (1)有 (2)无(跳至2. 3) 口 2.2外出地点 (1)国外 (2)省外 (3)市外 (4)县外 口 2.3既往性病史(1)有 (2)无(跳至2. 6) 口 2.4病名: 2.5患病时间: 年 月 2.6配偶性病史 (1)有 (2)无(跳至2. 9) 2.7病名: 2.8患病时间: 年 月 2.9最近一次与配偶性接触时间: 天 2.10婚外性接触史 (1)有 (2)无(跳至3.1) 口 2.11婚外性接触时，避孕套使用情况 (1)从来不用 (2)偶尔用 (3)每次用 口 2.12最近一次婚外性接触时间: 天 2.13父母性病史(小于15岁的儿童) (1)有 (2)无 口 3.主要临床表现 3.1出现症状时间: 年 月 日 3.2生殖器部位有暗红斑或丘疹 (1)是 (2)否 口 3.3生殖器部位以外有暗红斑或丘疹 (1)是 (2)否(跳至3.5) 口 3.4出现部位 (1)肛门 (2)乳房 (3)唇、舌 (4)手指 (5)其他 口 3.5单侧腹股沟淋巴结肿大 (1)是 (2)否 口 3.6皮疹 (1)有 (2)无 3.7扁平湿疣 (1)有 (2)无 3.8梅毒性脱发(1)有 (2)无 口 3.9梅毒性白斑(1)有 (2)无 口 3.10其他: 4.实验室检查 4.1暗视野显微镜检查 (1)阳性 (2)阴性 口 4.2 RPR/USR/VDRL检查 (1)阳性 (2)阴性 口 4.3 TPPA(TPHA)检查 (1)阳性 (2)阴性 口 5.小结: 调查者: 调查者单位: 调查日期: 审查者: 疑似麻疹病例个案调查表 8 省 地 县 乡 村 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 一. 病例调查情况 1.报告日期: 年 月 日 口口口口口口口口 2.调查日期: 年 月 日 口口口口口口口口 3.病例姓名: ，联系人姓名: 4.性别 1.男 2.女 9.不详 口 5.居住地址: 6.是否为流动人口 1.是 2.否 9.不详 口 如果是，则来自哪个省: 7.出生日期: 年 月 日(或年龄 岁或 月龄) 8.出疹 出疹日期: 年 月 日 9.发热 发热日期: 年 月 日 10.咳嗽 1.是 2.否 9.不详 11.卡他症状 1.是 2.否 9.不详 12.眼结膜炎 1.是 2.否 9.不详 13.是否死亡 1.是 2.否 9.不详 14.是否接种过麻疹疫苗 1.是 2.否 9，不详 如果接种过，则 a.免疫史来源 1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其他 b.接种剂次 1.1剂 2.2剂 3.2剂以上 9.不详 C.最后一剂接种时间: 年 月 日 15.是否暴发 1.是 2.否 9.不详 16.是否采集标本 1.是(填写实验室检测部分) 2.否(到笫三项) 二. 实验室捡测 17.采集血标本 1.是 2.否 (到第20项) a.实验室级别 1.省级 2.地市级 b.采集日期: 年 月 日 C.收到标本日期: 年 月 日 d.标本状况 1.合格 2.不合格 9.不详 e.实验室结果 麻疹IgM l.阳性 2.阴性 3.待定 风疹IgM l.阳性 2.阴性 3.待定 f.实验室报告结 果日期: 年 月 日 g.是否送上级实验室检验 1.是 2.否 如果是，为哪级实验室 1.省级 2. 国家级 3.其他实验室 上 级实验室结果 麻疹IgM l. 阳性 2. 阴性 3.待定 风疹IgM l. 阳性 2. 阴性 3.待定 18.采集第二份血清标本 1.是 2.否(到第20项) a.实验室级别 1.省级 2.地市级 b.采集日期: 年 月 日 C.收到标本日期: 年 月 日 d.标本状况 1.合格 2.不合格 9.不详 e.实验室结果 麻疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定 口口口口口口 口口口口口口口口 口口口口口口口口 口口口口口口口口 口 口 口 口 口 口 口 口口口口口口口口 口 口 口 口 口口口口口口口口 口口口 口口口口口 口 口 口 口口口口口口口口 口 口 口 口 口 口 口口口口口口口口 口口口 口口口口口 口 口 9 风疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定 口 l.实验室报告结 果日期: 年 月 日 口口口口口口口口 g.是否送 上级实验室检验 1.是 2.否 口 如 果是，为哪级实验室 1.省级 2.国家级 3.其他实验室 口 上级实验室结果 麻疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定 口 风疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定 口 19.采集病毒分离标本 1.是 2.否(跳到第三项) 口 a.实验室级别 1.省级 2. 国家级 口 b.标本类型 1.血 2.尿 3.鼻咽拭子 4.其他 口 C.采集日期: 年 月 日 d.收到标本日期: 年 月 日 e.标本状况 1.合格 2.不合格 9.不详 f.病毒分离方法 1.B 95A 2.Vero细胞 3.其他 g.细胞融合病变 1. 阳性 2.阴性 h.实验室报告结果日期: 年 月 日 i.是否送上级实验室检验 1.是 2.否 如果是，为哪级实验室 1. 国家级 2.其他实验室 麻 疹病毒鉴定 1. 阳性 2.阴性 3.待定 基因型鉴定结果 1. Hl 2. A 3.其他 三. 分类 20.病例分类结果 1.确诊 2.排除 3.待定 9.不详 如果是确诊病例，依据 1.实验室确诊 2.流行病学联系 3.临床确诊 如果是排除病例，依 据 1.风疹 2.其他 9.不详 病例调查员: 标本采集员: 实验室结果报告员: 流行性乙型脑炎流行病学个案调查表 口口口口口口口口 口口口口口口口口 口 口 口 口口口口口口口口 口 口 口 口 口 口 口 10 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.基本情况 1.1病例报告单位 1.2病例报告日期 年 月 日 1.3县级接到报告日期 年 月 日 1.4患者姓名 ，如是儿童，其父亲姓名 ，母亲姓名 联系电话 1.5患者性别 (1)男 (2)女 口 1.6患者年龄 出生日期 年 月 日(阳历)，如无，填下一行， 周岁(或月龄) 岁( 月龄) 1.7患者户口地点 省 市 县(区) 1.8 患者现在详细住址 省 市 县(区) 乡镇 (街道) 村委会(居委会) 村民组(居民组) 2.发病基本情况 2.1发病时间 年 月 日(阳历) 2.2发病地点 省 市 县(区) 乡镇(街道) 村委会(居委会) 村民组(居民组) 2.3发病地点近期是否有类似病人 (1)有 (2)无 (3)不详 口 2.4乙脑疫苗接种史 (1)接种次数 次 (2)不详 口 2.5首次就诊单位 医院属 (1)省级 (2)市级 (3)县级 (4)乡级 (5)其他 口 2.6首次就诊日期 年 月 日 2.7近3周疫区蚊虫叮咬史 (1)有 (2)无 (3)不详 口 2.8在外露宿 (1)有 (2)无 口 2.9如在外露宿，其防蚊措施为 (1)蚊帐 (2)蚊香 (3)无 口 2.10如住房(1)蚊帐 (2)蚊香 (3)纱门 (4)纱窗 (5)睡前喷药 (6)无 口 2.11饲养猪 (1)有 (2)无 口 2.12如饲养，饲养方法 (1)圈养 (2)散养 (3)圈养，散养 口 3.主要临床表现(含早期出现的症状) 3.1高热 (1)有 体温 ? (2)无 (3)不详 口 3.2头痛 (1)有 (2)无 (3)不详 口 3.3恶心 (1)有 (2)无 (3)不详 l 口 3.4呕吐 (1)有 (2)无 (3)不详 口 3.5嗜睡 (1)有 (2)无 (3)不详 口 3.6昏迷 (1)有 (2)无 (3)不详 口 3.7肢体痉挛性瘫痪 (1)有 (2)无 (3)不详 口 3.8脑膜剌激征 (1)有 (2)无 (3)不详 口 3.9肌张力增高 (1)有 (2)无 (3)不详 口 3.10巴氏征 (1)有 (2)无 (3)不详 口 3.11抽搐 (1)有 (2)无 (3)不详 3.12狂躁 (1)有 (2)无 (3)不详 3.13呼吸衰竭 (1)有 (2)无 (3)不详 3.14循环衰竭 (1)有 (2)无 (3)不详 3.15其他 11 4.实验室检查 4.1血常规 4.1.1采血时间 年 月 日 94.1.2白细胞 ×10,L 4.1.3中性粒细胞 4.2 IgM 4.2.1采血时间 年 月 日 4.2.2结果 (1)有 (2)无 (9)不详 口 4.3 IgG 4.3.1急性期采血时间 年 月 日 4.3.2结果 (1)有 (2、)无 (9)不详 口 4.3.3恢复期采血时间 年 月 日 4.3.4结果 (1)有 (2)无 (9)不详 口 4.4脑脊液 采集时间 年 月 日 4.4.1压力 mmHg 4.4.2外观 (1)浑浊 (2)清 (3)其他 口 4.4.3白细胞 ×109,L 4.4.4蛋白 g,L 4.4.5糖 mmol,L 4.4.6氯化物 mmol,L 4.5病毒学 4.5.1脑脊液分离乙脑病毒 (1)有 (2)无 (3)未检查 口 4.5.2血液分离乙脑病毒 (1)有 (2)无 (3)未检查 口 4.5.3其他 5.主要诊治情况 5.1病人隔离 (1)是 (2)否 口 5.2如隔离，隔离地点 (1)医院 (2)在家 (3)其他 口 5.3如住院，住院时间 年 月 日 5.4如住院，医院名称 5.5医院级别 (1)省级 (2)市级 (3)县级 (4)乡级 (5)其他 口 5.6主要治疗措施 5.7转归 (1)痊愈 (2)好转 (3)未好转 (4)恶化 (5)死亡 (6)留有后遗症 (名称 ) 口 5.8如死亡，死亡日期 年 月 日 6.小结 调查者单位 调查者 审耷者 调查时间 年 月 日 疟疾个案调查表 12 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况 1.1姓名 家长姓名 1.2性别 (1)男 (2)女 1.3年龄(岁) 1.4家庭住址 省 市 县 乡镇或街道 村或居委会 1.5外出史 省 市 县 乡镇或街道 村或居委会 1.6外出时间 年 1.7发病日期 年 月 日 2.主要症状 2.1发热 (1)间歇性 (2)隔日性 (3)不规则性 2.2寒战 (1)有 (2)无 2.3出汗 (1)有 (2)无 3.主要体征 3.1体温 ? 3.2脉搏 次,分钟 3.3呼吸 次,分钟 3.4营养 (1)良 (2)中 (3)差 (4)极差 3.5体重 kg 3.6贫血 (1)有 (2)无 3.7黄疸 (1)有 (2)无 3.8水肿 (l)有 (2)无 3.9脾肋下 cm 3.10肝肪下 m 1293.11红细胞计数 ×10,L 3.12白细胞计数 ×10,L 3.13白细胞分类 3.13.1中性粒细胞 3.13.2嗜酸性粒细胞 3.13.3嗜碱性粒细胞 3.13.4淋巴细胞 4.诊断 4.1诊断类别 (1)临床诊断 (2)血检疟原虫 (3)药物试治 (4)免疫诊断 口 4.2厚薄血膜疟原虫镜检 (1)阳性 (2)阴性 疟原虫虫种 (1)间日疟 (2)恶性疟 4.3治疗药物 4.3.1氯喹 片 4.3.2伯喹 片 4.3.3其他 5.流行病学 5.1外出史 (1)有 (2)无 口 去过何地 该地是否有同样疾病 (1)有 (2)无 口 5.2家庭有防蚊、灭蚊措施 (1)有 (2)无 口 5.2.1蚊帐 (1)有 (2)无 口 5.2.2纱门纱窗 (1)有 (2)无 口 5.2.3灭蚊剂 (1)有 (2)无 口 5.3输血史 (1)有 (2)无 口 5.4家庭是否有同样病人 (1)有 (2)无 口 6.小结 调查者单位 调查者 审耷者 调查时间 年 月 日 13 肺结核流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况 1.1姓名: ，如为14岁以下儿童，其家长姓名是: 1.2性别 (1)男 (2)女 口 1.3年龄(周岁): 口口 1.4职业 (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育保姆 (6)餐饮食品 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民工 (11)农民 (12)牧民 (13)渔(船)民 (14)干部职员 (15)离休人员 (16)家务待业 (17)其他,(注明) (18)不详 口口 1.5文化程度 (1)学龄前儿童 (2)文盲 (3)小学 (4)初中 (5)高中 (6)大学及以上 (7)不详 口 1.6现在住址: 户口地: 1.7工作(学习)单位: 1.8联系人: 联系电话: 2.发病及诊疗情况 2.1肺结核症状 (1)有 (2)无 口 如有，症状为 (1)咳嗽 (2)咳痰 (3)胸闷及气短 (4)血痰 (5)低热 (6)盗汗 (7)乏力 (8)食欲减退 (9)其他 口 2.2就诊情况 2.2.1有症状后是否就诊 (1)是 (2)否 口 2.2.2如曾就诊 2.2.2.1有症状至初次就诊的时间共 周 2.2.2.2初次就诊单位 (1)综合医院 (2)结核病防治所 (3)中病院 (5)乡镇卫生院 (6)私人诊所 (7)其他 口 2.2.3包括初次就诊在 次 2.3未就诊者 2.3.1未就诊原因 (1)自已不在乎 (2)工作忙，没时间 (3)经济困难 (4)交通不便 (5)就诊点太远 (6)就诊点服务态度不好 (7)其他 口 2.3.2有症状至本次就诊的期间共 周 2.4诊断情况 2.4.1已就诊者在本次就诊前的诊断 (1)感冒 (2)肺炎 (3)气管炎 (4)肺核 (5)其他 口 2.4.2肺结核诊断结果是在哪个医疗单位做出的 (1)综合医院 (2)结核病防治所 (3)中医院 (4)结核病院 (5)乡镇医院 (6)私人诊所 (7)其他 口 2.4.3初次就诊至确诊共 周 确诊日期: 年 月 日 2.4.4曾接受的检查(治疗前的检查) (1)临床体检 (2)查痰 次 (3)X检查 (4)以上三项都检查过 (5)其他 口 2.5治疗情况 2.5.1已确诊的肺结核病人是杳已接受抗结核治疗 (1)已治疗 (2)未治疗 口 14 2.5.2未接受抗结核治疗的主要原因 (1)医务人员未明确告知病人 (2)病人自已不在乎 (3)经济困难 (4)工作忙，没时间 (5)治疗点太远 (6)治疗点服务不佳 (7)其他 口 2.5.3 已接受抗结核治疗病人 2.5.3.1开始治疗日期: 年 月 日 2.5.3.2确诊至开始治疗间隔 天 2.5.3.3抗结核药处方是下列哪个单位开出的 (1)综合医院 (2)结核病防治所 (3)中医院 (4)结核病院 (5)乡镇医院 (6)私人诊所 (7)其他 口 2.5.3.4已化疗病人用药情况:H 天，R 天，E 天，Z 天，其他抗结核药(药名) 天 2. 5.3.5最近治疗日期: 年 月 日 2.5.3.6服药有无管理 (1)全程督导 (2)全程管理 (3)强化期督导 (4)住院 (5)自服药(无管理) 口 2.5.3.7 目前治疗状况 (1)规则治疗 (2)间断治疗 (3)中断治疗 口 2.5.3.8 如为“间断”或“中断”治疗，其原因 (1)症状改善， 自行停药 (2)药物反应 (3)经济困难 (4)其他 口 2.6本次就诊情况 2.6.1此次就诊时症状 (1)咳嗽 (2)咳痰 (3)胸闷及气短 (4)血痰 (5)低热 (6)盗汗 (7)乏力 (8)食欲减退 (9)其他(注明) 口 2.6.2痰液检查 2.6.2.1痰涂片检查 (1)阳性 (2)阴性 口 2.6.2.2痰培养 (1)阳性 (2)阴性 口 2.7 X线片检查 2.7.1结核病灶 2.7.1.1 左 (1)有(若有，请表明上、中、下) (2)无 口 2.7.1.2 右 (1)有(若有，请表明上、中、下) (2)无 口 3.流行病学资料 3.1病人来源 (1)因症状就诊 (2)转诊 (3)集中推荐 (4)日常推荐 (5)体检 (6)其他 口 3.2你周围人中有患肺结核病的人吗, (1)有 (2)无 (3)不知道 口 3.3如有，肺结核病人与你关系是 (1)祖父母、父母、兄弟姐妹 (2)其他亲属 (3)邻居、同事 口 3.4接触程度 (1)同吃 (2)同一工作场所 (3)同住 (4)其他 口 3.5卡介苗接种史 (1)有 (2)无 口 3.6有无并发症(1)糖尿病 (2)矽肺 (3)精神病 (4)长期服用激素药物(5)其他 口 3.7是否接受过防痨宣教 (1)有(注明哪种形式 ) (2)无 口 3.8经济状况 (1)差 (2)一般 (3)好 口 调查者单位: 调查者: 审查者: 调查时间: 年 月 日 15 流行性感冒流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况 1.1姓名: ，若为14岁以下儿童，家长姓名: 。 1.2性别 (1)男 (2)女 口 l.3年龄(岁): 1.4职业 (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育员及保姆 (6)餐饮食品业 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民工 (11)农民 (12)牧民 (13)渔(船)民 (14)干部职员 (15)离退人员 (16)家务及待业 (17)其他: (18)不详 口口 1.5文化程度 (1)学龄前儿童 (2)文盲 (3)小学 (4)初中 (5)高中 (6)大学及以上 (7)不详 口 1.6现住址: 1.7户口地: 1.8工作(学习)单位: 1.9联系人: 联系电话: 2.发病情况 2.1发病日期: 年 月 日 2.2发病地点: 2.3初诊时间: 年 月 日 2.4确诊时间: 年 月 日 2.5诊断医院: 2.6住院时间: 年 月 日 2.7出院时间: 年 月 日 2.8转归情况 (1)死亡 (2)痊愈 (3)其他 3.临床资料 3.1发热持续 天 3.2最高体温 ? 3.3有无如下症状 3.3.1发热 (1)有 (2)无 口 3.3.2畏寒 (1)有 (2)无 口 3.3.3乏力 (1)有 (2)无 口 3.3.4咳嗽 (1)有 (2)无 口 3.3.5头痛 (1)有 (2)无 口 3.3.6腹背酸痛 (1)有 (2)无 口 3.3.7四肢酸痛 (1)有 (2)无 口 3.3.8咽痛 (1)有 (2)无 口 3.3.9鼻塞 (1)有 (2)无 口 3.3.10流鼻涕 (1)有 (2)无 口 3.3.n打喷嚏 (1)有 (2)无 口 3.3.12恶心 (1)有 (2)无 口 3.3.13呕吐 (1)有 (2)无 口 3.3.14腹泻 (1)有 (2)无 口 如有腹泻，每日大便 次 口口 16 3.4有无下列并发症 3.4.1肺炎 (1)有 (2)无 口 3.4.2哮喘 (1)有 (2)无 口 3.4.3血小板减少性紫癜 (1)有 (2)无 口 3.4.4流产 (1)有 (2)无 口 3. 4.5死胎 (1)有 (2)无 口 4. 疫苗接种情况 4.1有无接种 (1)有 (2)无 口 4.2最后一次接种日期: 年 月 日 口口口口口口口口 5.流行病学调查 5.1病前7日(1)有 (2)无 口 接触方式 (1)家庭 口 5.2病前7日 (2)无 口 5.2.1接触地点: 5.2.2接触动物名称: 5.2.3 接触方式 (1)屠宰 (2)饲养 (3)玩要 (4)经营销售 (5)其他 口 5.2.4动物健康状况 (1)健康 (2)患病 (3)病死 口 5.3住宅情况 (1)居民楼 (2)独立房屋 (3)集体宿舍 口 5.3.1人均居住面积: m2 口口口.口 5.3.2开窗情况 (1)经常 (2)偶尔 (3)不开 口 6. 小结: 调查者单位: 调查者: 审查者: 调查时间: 年 月 日 17 腮腺炎流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.病例基本情况 1.1病人姓名: 1.2病人性别 (1)男 (2)女 口 1.3出生日期: 年 月 日 1.4发病日期: 年 月 日 1.5家长姓名: 1.6病例户口类型 (1)本县(区) (2)本省(市,自治区) (3)外省 口 1.7病例户口所在地: 省 县 1.8现家庭住址: 省 县 乡 村 1.9病例就诊医院 (1)省级 (2)市级 (3)县级 (4)乡级 (5)村级 (6)未就诊 口 1.10病例报告单位: 1.11病例报告日期: 年 月 日 2.临床症状和体征 2.1发热 (1)体温 ? (2)无 (3)不清楚 口 2.2腮腺非化脓性肿胀 (1)有 (2)无 (3)不清楚 口 2.3其他唾液腺非化脓性肿胀 (1)有 (2)无 (3)不清楚 口 2.4含酸性食物胀痛加剧 (1)有 (2)无 (3)不清楚 口 2.5脑膜刺激征 (1)有 (2)无 (3)不清楚 口 2.6睾丸胀痛 (1)有，为单侧 (2)有，为双侧 (3)无 (4)不清楚 口 3.实验室资料 3.1病人血标本采集 (1)是 (2)否 口 3.2采集日期: 年 月 日 3.3腮腺炎特异性IgM抗体 (1)阳性 (2)阴性 口 4.流行病学资料(调查生病前7天(1)有 (2)无 口 4.2发病前2-3周与同样病例有无接触 (1)有 (2)无 口 4.3如有接触，接触方式 (1)同住 (2)陪护 (3)同校 (4)同班级 (5)其他 口 4.4家庭(1)有 (2)无 (3)不详 口 4.5如家庭(1)是 (2)否 (3)不知道是否接种过 口 4.7如果接种过，最后一次接种时间: 年 月 日 4.8接种依据 (1)接种卡 (2)接种证 (3)询问 口 4.9发病前3周或病后去过何地 (1)学校 (2)幼儿园 (3)串门 (4)公共场所 18 (5)其他: 口 4.10病人隔离 (1)是 (2)否 口 4.11如隔离，隔离地点 (1)医院 (2)在家 (3)其他: 口 4.12隔离开始时间: 年 月 日 口口口口口口口口 4.13隔离结束时间: 年 月 日 口口口口口口口口 4.14与患者密切接触者的人数: 人 4.15根据密切接触者的情况，填写下表 姓名 性别 年龄 与患者关系 接触方式 接触时间 医学观察结果 5.小结: 调查者单位: 调查者: 审查者: 调查时间: 年 月 日 19 风疹流行病个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.病例调查情况 1.1报告日期: 年 月 日 口口口口口口口口 1.2调查日期: 年 月 日 口口口口口口口口 1.3病例姓名: 1.4联系人姓名: 1.5性别 (1)男 (2)女 口 1.6发病地址: 1.7居住地址: 1.8是否流动人口 (1)是 (2)否 (3)不详 口 如果是，来自哪个省: 口口口口口口 1.9出生日期: 年 月 日(或年龄 岁或 月龄) 口口口口口口口口 1.10出疹日期: 年 月 日 口口口口口口口口 l.11发热日期: 年 月 日 口口口口口口口口 1.12咳嗽 (1)有 (2)无 (3)不详 口 1.13卡他症状 (1)有 (2)无 (3)不详 口 1.14眼结膜炎 (1)有 (2)无 (3)不详 口 1.15淋巴结肿大 (1)有(注明部位:耳后，枕后，颈部) (2)无 (3)未检查 口 1.16是否死亡 (1)是 (2)否 (3)不详 口 1.17是否接种过风疹疫苗 (1)是 (2)否 (3)不详 口 如果接种过，则: 1.17.1免疫史来源 (1)接种证 (2)接种卡 (3)家长回忆 (4)其他 口 1.17.2接种剂次 (1)1剂 (2)2剂 (3)2剂以上 (4)不详 口 1.17.3最后一剂接种时间: 年 月 日 口口口口口口口口 1.18与确诊的风疹病人在14-21天接触史 (1)有 (2)无 (3)不详 口 1.19是否暴发 (1)是 (2)否 (3)不详 口 1.20验是室否检采标本 (1)是(填写实验室检测部分) (2)否(转到分类部分 口 2.1采集血清标本 (1)是 (2)否 口 2.2实验室级别 (1)省级 (2)地市级 口 2.3收到标本日期: 年 月 日 口口口口口口口口 2.4标本状况 (1)合格 (2)不合格 (3)不详 口 2.5实验室结果:风疹IgM (1)阳性 (2)阴性 (3)待定 口 2.6实验室结果:麻疹IgM (1)阳性 (2)阴性 (3)待定 口 2.7实验室报告结果日期: 年 月 日 口口口口口口口口 3.分类 3.1病例分类结果 (1)确诊 (2)排除 (3)待定 (4)不详 口 3.2如果是确诊病例，依据 (1)实室确诊 (2)临床确诊 (3)临床诊断 口 3.3如果是排除病例，依据 (l)风疹 (2)其他 (3)不详 口 调查者单位: 调查者: 20 审查者: 调查时间: 年 月 日 急性出血性结膜炎流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况 1.1姓名: 1.2性别 (1)男 (2)女 口 1.3年龄(岁)(1)童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育员及保姆 (6)餐饮服务业 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民工 (11)农民 (12)干部职员 (13)离退人员 (14)家务及待业 (15)其他 (16)不详 口口 1.5家庭住址: 1.6工作单位(学校): 1.7联系电话: 1.8家庭人数: 1.9患病人数: 2.发病情况 2.1发病日期: 年 月 日 2.2就诊日期: 年 月 日 2.3就诊单位: 2.4诊断 (1)临床诊断 (2)病原学诊断 口 2.5病程: (天) 3.临床资料 病人有无下列症状(“1”表示有 “0”表示无) 3.1眼刺瘅 口 3.2眼睑沉重 口 3.3畏光流泪 口 3.4灼热 口 3.5视物不清 口 3.6肿胀 口 3.7黏液分泌物 口 3.8脓性分泌物 口 3.9眼结膜充血 口 3.10发热( ?) 口 口. 口 3.11四肢酸痛 口 3.12乏力 口 4. 流行因素调查(调查病前2天(1)是 (2)否 口 与患者关系: 4.2家庭 (1)分开 (2)不分开 口 4.3家庭 (1)分开 (2)不分开 口 21 4.4游泳 (1)有 (2)无 口 4.5乘坐公交车 (1)有 (2)无 口 次数: ，主要乘坐几路车: 4.6乘坐出租车 (1)有 (2)无 口 次数: 4.7发病期间在家隔离 (1)是 (2)否 口 4.8 回家是否洗手 (1)是 (2)否 口 4.9是否打电话 (1)是 (2)否 口 使用电话 (1)公用 (2)私用 (3)两种均有 口 4.10是否使用电脑 (1)是 (2)否 口 使用电脑 (1)公用 (2)私用 (3)两种均有 口 4.11公共场所乘坐电梯(1)是 (2)否 口 大约次数: 4.12饭店就餐 (1)是 (2)否 口 次数: 4.13舞厅或街头跳舞 (1)是 (2)否 口 次数: 4.14去过网吧 (1)是 (2)否 口 次数: 4.15打保龄球 (1)是 (2)否 口 : 次数 4.16去其他公共场所 (1)是 (2)否 口 次数: 主要有哪些场所: 5.调查小结: 调查者单位: 调查者: 审查者: 调查时间: 年 月 日 22 感染性腹泻病流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口 口口口 1.一般情况 1.1姓名: ，若为14岁以下儿童，家长姓名: 1.2性别 (1)男 (2)女 口 1.3年龄(岁、月): 口 口 1.4职业 (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育员及保姆 (6)餐饮食品业 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民工 (11)农民 (12)牧民 (13)渔(船)民 (14)干部职员 (15)离退人员 (16)家务及待业 (17)其他: (18)不详 口 口 1.5文化程度 (1)学龄前儿童 (2)文盲 (3)小学 (4)初中 (5)高中 (6)大学及以上 (7)不详 口 1.6现住址: 1.7户口地: 1. 8工作(学习)单位: 1.9联系人: ，联系电话(办公室): (住宅): (手机): 2.发病情况 2.1发病日期: 年 月 日 2.2发病地点: 2.3首诊时间: 年 月 日 2.4首诊单位: 2.5诊断医院: 2.6报告时间: 年 月 日 2.7住院时间: 年 月 日 2.8出院时间: 年 月 日 3.临床资料 3.1临床症状 3.1.1腹泻 (l)有 (2)无 3.1.2每天最多腹泻次数: 3.1.2.1粪便性状 (1)水样 (2)米泔样 (3)洗肉水样 (4)大块黏膜 (5)脓血 (6)其他 口 3.1.2.2腹泻方式 (1)里急后重 (2)通畅 (3)失禁 (4)绞痛 口 3.1.2.3粪便量 (1)多 (2)少 口 3.1.2.4粪便气味 (1)恶臭 (2)无恶臭 口 3.1.3呕吐 (1)有 (2)无 口 呕吐方式 (1)喷射状 (2)先泻后吐 (3)先吐后泻 (4)其他 口 3.1.4全身中毒症状 3.1.4.1发热 (1)有 (2)无 口 3.4.2最高体温 ? 口口(口 3.1.4.3头痛头晕 (1)有 (2)无 口 3.1.4.4食欲不振 (1)有 (2)无 口 3.1.4.5乏力 (1)有 (2)无 口 23 3.1.4.6腹胀 (1)有 (2)无 口 3.1.4.7腹鸣 (l)有 (2)无 口 3.1.5腓肠肌疼痛 (1)有 (2)无 口 3.1.6失水情况 (1)重度 (2)中度 (3)轻度 口 3.1.7临床类型 (1)重 (2)中 (3)轻 口 3.2诊断依据 3.2.1感染者发现方式 (1)疫源检索 (2)腹泻病门诊 (3)乡镇级医院 (4)个体诊所 (5)其他: 口 3.2.2确诊依据 (1)临床 (2)病原学 (3)血清学 口 采样时间: 标本名称: 3.2.3病原学检验结果 报告时间: 年 月 日 口口口口口口口口 3.2.4粪便检验结果 红细胞: 白细胞: 脓细胞: 3.2.5血清学检验结果: 3.3病人转归 (1)痊愈 (2)带菌 (3)死亡 口 3.4死因: 4.流行病学调查(病前5天(1)有 (2)无 口 4.1.2接触时间: 年 月 日 口口口口口口口口 4.1.3接触地点: 4.1.4接触方式 4.1.4.1同吃 (1)有 (2)无 4.1.4.2同住 (1)有 (2)无 4.1.4.3护理 (1)有 (2)无 4.1.4.4其他 (1)有 (2)无 4.2饮食情况(病前5天(1)有 (2)无 口 4.2.2水源类型 (1)井水 (2)河水 (3)塘水 (4)自来水 (5)其他 口 4.2.3吃生冷食品 (1)有 (2)无 口 4.2.4生冷食品名称 购买地点 4.2.5熟食冷吃 (1)有 (2)无 口 4.2.6熟食品名称: 购买地点: 4.2.7在外就餐史 (1)有 (2)无 口 4.2.8就餐地点 (1)排档 (2)个体餐馆 (3)宾馆餐厅 (4)其他 口 4.2.9海水产品 (1)吃 (2)未吃 口 4.2.10海水产品种类: 4.2.10.1食用方法 (1)生吃 (2)半生吃 (3)煮熟 (4)其他: 口 4.2.10.2食用地点 (1)排档 (2)个体餐馆 (3)宾馆餐厅 (4)其他: 口 4.2.10.3 同餐人数: 同餐者发病人数: 4.2.10.4同餐日期: 5. 简述控制措施: 24 6.调查小结: 调查者单位: 调查者: 审查者: 调查时间: 年 月 日 原因不明疾病个案调查表 国标码:?????? 病例编码:???? 1. 一般情况 1.1姓名:______________ 1.2身份证号码: ?????????????????? 1.3性别: (1)男 (2)女 ? 1.4年龄(岁):____________ ?? 1.4职业: (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育保姆 (6)餐饮业 (7)商业服务 (8)工人 (9)民工 (10)农民 (11)牧民 (12)渔(船)民 (13)干部职员 (14)离退人员 (15)家务待业 (16)医护人员 (17)其他 ?? 1.6现居住地 : _________省_______市______县(区)______乡(街道)______村 联系电话:____________ 1.7工作单位:_____________________ 1.8户口所在地(详细填写)_________省_________市_______县(区)______乡(街道)_______村 1.9 家长姓名__________________ 工作(学习单位)____________________ 1.10发病时间_________ 月_______ 日 确诊时间_______ 月_________ 日 1.11出院时间 __________ 月_____ 日 住院时间_______ 月_________ 日 1.12住院单位_____________________ 1.13病人转归 ?痊愈 ?未愈 ?好转 ?死亡 ? 1.14死亡时间 __________月_______ 日 1.15报告单位_____________________________________ 1.16报告时间_____________________________________ 2.主要临床表现 2.1呼吸道症状 2.1.1发热 ?有 ?无 ? 2.1.2鼻塞 ?有 ?无 ? 2.1.3流涕 ?有 ?无 ? 2.1.4咽痛 ?有 ?无 ? 2.1.5咳嗽 ?有 ?无 ? 2.2体温____________?，发热持续_________________ 天 2.3脉搏_________ 次/分 2.4呼吸 _________次/分 2.5血压 __________/________mmHg 2.6恶心呕吐 ?有 ?无 ? 2.6.1呕吐方式为喷射状 ?有 ?无 ? 2.6.1.1先吐后泻 ?有 ?无 ? 2.6.1.2先泻后吐，吐泻同时 ?有 ?无 ? 2.6.2呕吐物性状_________________________ 25 2.7大便性状 ?水样便 ?粘液便 ?脓血便 ?成形便 ? 2.8腹痛 ?有 ?无 ? 2.8.1里急后重 ?有 ?无 ? 2.8.2绞痛 ?有 ?无 ? 2.9大便失禁 ?有 ?无 ? 2.10腹痛部位 ?上腹部 ?下腹部 ?脐周 ? 2.11少尿 ?有 ?无 尿量________ml，持续时间_________天 ? 2.12多尿 ?有 ?无 尿量________ml，持续时间_________天 ? 2.13神经系统症状 2.13.1头痛 ?有 ?无 ? 2.13.2 烦躁 ?有 ?无 ? 2.13.3昏迷 ?有 ?无 ? 2.13.4谵语 ?有 ?无 ? 2.13.5惊厥 ?有 ?无 ? 2.13.6抽搐 ?有 ?无 ? 2.13.7 颈强直 ?有 ?无 ? 2.13.8颅?有 ?无 ? 2.13.9呼吸减弱 ?有 ?无 ? 2.13.10呼吸衰竭 ?有 ?无 ? 2.13.11浅反射 ?有 ?无 ? 2.13.12巴氏症 ?有 ?无 ? 2.13.13布氏症 ?有 ?无 ? 2.13.14克氏症 ?有 ?无 ? 2.14口唇青紫 ?有 ?无 ? 2.15瞳孔缩小 ?有 ?无 ? 2.16瞳孔放大 ?有 ?无 ? 2.17大汗淋漓 ?有 ?无 ? 2.18黄疸(巩膜、皮肤) ?有 ?无 ? 2.19出血(皮肤、黏膜、鼻出血、喀血) ?有 ?无(在出血的方式上打勾) ? 2.20皮疹 ?有 ?无 ? 2.20.1出现日期 月 日 2.20.2皮疹持续时间 天 2.20.3皮疹分布部位 2.21 淋巴结肿大 ?有 ?无 ? 2.21.1肿大部位 2.21.2出现日期 月 日 3、实验室检测结果 1293.1血常规 红细胞计数 ×10/L白细胞计数 ×10/L中性粒细胞 淋巴细胞 63.2脑脊液 糖 mmol/L 蛋白 g/L 细胞计数 中性粒细胞 ×10/L 淋巴细胞 3.3尿常规 3.3.1蛋白尿 ?有 ?无 ? 3.3.2血尿 ?有 ?无 ? 3.3.3管型尿 ?有 ?无 ? 3.4血清学检测结果 第一次采血时间 月 日 结果 第二次采血时间 月 日 结果 3.5细胞、病毒培养分离 标本名称 采样时间 结果 3.6毒物检测 标本名称 采样时间 结果 26 3.7临床医生诊断意见 4相关资料 4.3消毒措施 ?有 ?无 ? 4.4治疗使用主要药物的名称与剂量: 4.5治疗的费用: 4.6饮水类型 4.6.1浅井水 ?有 ?无 ? 4.6.2深井水 ?有 ?无 ? 4.6.3江水 ?有 ?无 ? 4.6.4河水 ?有 ?无 ? 4.6.5塘水 ?有 ?无 ? 4.6.6沟水 ?有 ?无 ? 4.6.7自来水 ?有 ?无 ? 4.6.8饮开水 ?有 ?无 ? 4.7家庭成员共 人 相同发病情况 人 4.8病人外出史 ?有 ?无 外出时间 外出地点 ? 4.9近一年 接种时间 4.10近期使用过何种鼠药 4.11近期使用过何种农药 4.12近年本村(街道)动物死亡情况 ?有 ?无 ? 死 亡种类与数量 4.13本村(街道、学校、工矿)人口数 (必要时 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 各年龄人口数) 5调查人员意见 调查者单位 调查人 调查时间 27 28 29 是否经常洗手:1每天5次以上，2每天3次以上，3每天1次，4不经常洗手，5经常洗手 调查人_______________ 调查日期: 年 月 日 水痘流行病学调查表 患者姓名______ 性别 男__女__ 年龄 托幼机构或学校___________ 户主姓名______ 详细住址________________________ 电话:_________ 发病日期 _____ 年__月__日，初诊___月___日 初诊医师:_________ 初诊单位_____________ 报告日期 ___月___日 临床症状: 发热 ___ ? 倦怠不安__ 食欲不振__ 结膜充血 __ 咳嗽__ 抽风__ 其他: 出痘 __ 月__ 日 在发热 后第__天; 持续 __天 出痘顺序:头颈部__ 、胸部__ 、背部__ 、腹部__ 、上肢__ 、下肢__ 、 其它: 密度:多、少 其它: 临床检验结果____月 ___ 日 抗体测定:第一次__月 ___日 第二次 ___月____ 日 并发症: 肺炎__气管炎__ 脑炎__ 化脓性皮炎____; 既往发病史: 麻疹___年__月 风疹___ 年__ 月 猩红热___ 年__ 月 幼儿急疹 年 月 流行病学情况:病前___天曾接触过水痘病人或疑似病人， 触地点:同屋__ 同班__ 同楼__ 邻居 __ 医院、门诊 外出走亲地点:详细地址 水痘疫苗接种情况: 次数 接种日期 注射剂量 反应情况 接种单位 未种原因 一 年 月 日 二 年 月 日 被动免疫情况: 年 月 日，接种丙种球单白 毫升 治疗经过:经治单位 门诊、住院计 天 用药: 最终诊断: 30 预后:治愈 月 日， 死亡 月 日 时 调查单位: 调查时间: 年 月 日 调查人: 流行性脑脊髓膜炎个案调查表 病例编号: 调查单位: 病例调查者: 调查日期: 年 月 日 一、基本情况 1.传染病报告卡卡片编号*: 2.患者姓名*: (患儿家长姓名: ) 3.身份证号*: 4.性别*: ?男 ?女 5.出生日期*: 年 月 日 6.(如出生日期不详，实足年龄*: 7.工作单位*: 联系电话*: 8.病人属于*: (1)本县区 (2)本市其他县区(3)本省其它地市 (4)外省 (5)港澳台 (6)外籍 ? 9.家庭现住址*: 省(自治区) 地(市) 县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会) (门牌号) 10.患者职业*: ? (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生(大中小学) (4)教师 (5)保育员及保姆 (6)餐饮食品业 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民工 (11)农民 (12)牧民 (13)渔(船)民、干部职员 (14)离退人员 (15)家务及待业 (16)其他 (17)不详 二、发病情况 2.1 发病日期*: 年 月 日 ????/??/?? 2.2 初诊医疗机构: 初诊日期: 年 月 日 ????/??/?? 2.3 诊断医疗机构: 诊断日期: 年 月 日 ????/??/?? 2.4 报告单位: 报告日期: 年 月 日 ????/??/?? 2.5 病例转归:?痊愈 ?好转 ?未好转 ?恶化 ?死亡 ? 2.6 如果死亡，死亡日期*: 年 月 日 ????/??/?? 三、既往疫苗接种情况 流脑疫苗免疫史:?无 ?有 ?不详 ? 3.1.如有，接种次数: 次 ?不详 ?? 3.2 接种依据: ?接种卡 ?接种证 ?回忆 ? 3.3 发病前最后一次接种时间 A群疫苗接种时间: 年 月 日 ????/??/?? A+C群疫苗接种时间:最近接种 年 月 日 ????/??/?? 四、流行病学史 31 4.1 发病地点近期是否有同类(流脑)病人:?有 ?无 ?不详 ? 4.2 发病前一周与同类(流脑)病人接触史:?有 ?无 ?不详 ? 4.3 如有接触，接触方式:?同住 ?陪护 ?同校 ?同单位 ?其它 ? 4.4 家庭?无 ?不详 ? 五、临床表现与治疗 5.1 起病: ?急 ?缓 ?不详 5.2 头痛: ?剧烈 ?轻微 ?无 ?不详 5.3 恶心: ?有 ?否 ?不详 5.4 呕吐: ?有 ?否 ?不详 5.5 惊厥: ?有 ?否 ?不详 5.6 体温: . ? 5.7 皮肤瘀点、瘀斑: ?较多 ?较少 ?无 ?不详 5.8 颈项强直:?有 ?否 ?不详 5.9 意识障碍: ?有 ?无 ?不详 5.10 角弓反张: ?有 ?无 ?不详 5.11 若为婴儿，前卤隆起:?有 ?无 ?不详 5.12 克氏征: ?有 ?无 ?不详 5.13 布氏征: ?有 ?无 ?不详 5.14 病人隔离: ?有 ?无 ?不详 5.15 如有隔离，隔离地点:?医疗机构 ?在家 ?其它: 5.16 使用抗生素类药物:?有 ?无 ?不详 5.17 使用药物名称: 5.18 使用效果:?有效 ?效果不明显 ?无效 ? 六、实验室检验结果 1 血常规:?有 ?无 1.1 采集日期: 91.2 血液白细胞总数 ×10个/L; 1.3 中性粒细胞 . , 2 脑脊液常规:?有 ?无 2.1 脑脊液标本采集日期: 年 月 日 2.2 外观: ?清晰 ?微混 ?混浊 2.3 脑脊液蛋白质 g/L(正常值<0.45 g/L) 2.4 白细胞 个/μL(正常值0,15/μL) 2.5 葡萄糖 mmol/L 2.6 氯化物 mmol/L 3 实验室诊断: ?有 ?无 ? 3.1 脑脊液培养: ?A群 ?B群 ?C群 ?Y群 ?W-135群 ? ?未分群或其它群 ?阴性 ?未培养 3.2 脑脊液特异抗原检查:?A群 ?B群 ?C群 ?肺炎链球菌 ? ?b型流感嗜血杆菌 ?阴性 ?未作此项检测 3.3 脑脊液Nm特异DNA PCR:?A群 ?B群 ?C群 ?Y群 ?W-135群 ? ?未分群或其它群 ?阴性 ?未作此项检测 3.4 瘀点瘀斑图片检查是否见到革兰氏阴性双球菌:?是 ?否 ? 3.5 血液培养:?A群 ?B群 ?C群 ?Y群 ?W-135群 ?阴性 ?未作此项检测 ? 3.6 血液Nm特异DNA PCR:?A群 ?B群 ?C群 ?Y群 ?W-135群 ? ?未分群或其它群 ?阴性 ?未作此项检测 3.7血清学抗体诊断结果(恢复期抗体滴度较急性期呈4倍以上增高) ? ?A群 ?C群 ?阴性 ?未作此项检测 4 药敏结果:?有 ?无 ? 若有，敏感药品:? ? ? ? ? 七、病例分类* 1. 最终病例诊断结果: ?疑似 ?临床诊断 ?实验室确诊 ? 2. 病例临床诊断:?普通型 ?暴发型 ?不详 ? 八、与该病例密切接触者的调查登记表 32 33