中华人民共和国残疾人证申请
表
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重庆市区、县（自治县）街道、镇、乡申请人基本情况姓名性别民族婚否贴照片处（2寸近照）出生年月籍贯文化程度身份证号残疾证号现住址邮编联系电话户口类别农业、非农业致残原因残疾部位致残时间家庭情况及监护人姓名性别年龄与其关系身体状况经济收入工作单位及联系电话参加何种社会保险□养老保险□医疗保险□失业保险□工伤保险□生育保险医疗费性质□医保□新农合□医疗救助□自费□其它工作信息工作单位职业工种有何特长单位性质是否福利企业1.是2.否未从业原因择业方向职培要求社会救济是否享受低保1.是元/年2.否元/年亲属供养元/年享受其它优惠政策康复需求：□手术□康复训练□精神病综合防治器具：□大腿假肢□小腿假肢□矫形器□辅助器具□其他证件申请类型1.新申请2.换领申请3.补办申请备注中华人民共和国残疾评定表重庆市贴照片处（2寸近照）区、县（自治县）街道、镇、乡申请人姓名申请人身份证残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）一、视力残疾1.一级1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明2.二级2.白内障6.视神经病变10.外伤3.三级3.青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒4.四级4.沙眼8.屈光不正12.其他矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼二、听力残疾1.一级1.遗传5.全身性疾病9.新生儿窒息13.噪声和爆震2.二级2.母孕期病毒感染6.中耳炎10.高胆红素血症14.其他3.三级3.传染性疾病7.老年性儿聋11.药物中毒15.原因不明4.四级4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害测试耳0.51.02.04.0kHz平均听力损失：右耳DbHL1.﹥90dBHHL2.﹥80dBHL3.﹥60dBHL4.﹥40dBHL5.待诊左耳DbHL伴随言语能力情况：本底噪音dB(A)1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能三、言语残疾1.一级1.唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫2.二级2.脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化20.C0中毒3.三级3.新生儿病理性黄疸9.脑炎15.脊髓侧索硬化21.其他4.早产、低体重和过期产10.脑囊虫病16.脑外伤22.原因不明4.四级5.腭裂11.喉、舌疾病术后17.产伤6.智力低下12.听力障碍18.孤独症障碍类别：1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃语音清晰度：1.≤10%2.≤25%3.≤45%4.≤65%言语能力：1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）四、肢体残疾1.一级1.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒2.二级2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20.其他3.三级3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明4.其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤4.四级5.脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染6.脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染肢体残疾一级：1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和大腿（或单小腿）缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺少或失去功能9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍五、智力残疾1.一级1.遗传7.发育畸形13.其他外伤2.二级2.脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反应3.三级3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素4.惊厥性疾病10.产伤16.其他4.四级5.新生儿窒息11.工伤17.原因不明6.早产、低体重和过期产12.交通事故发展商（0—6岁）：1.≤25及重度2.26—39重度3.40—54中度4.55—75轻度智商（7岁以上）：1.＜20极重度2.20—34重度3.35—49中度4.50—69轻度适应性行为：1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷六、精神残疾1.一级1.痴呆6.分裂情感性障碍11.人格障碍2.二级2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症3.三级3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫4.四级4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他5.妄想性障碍10.行为综合症15.原因不明WHO-DASⅡ分值：级别：1.一级，≥116分2.二级，106—115分3.三级，96—105分4.四级，52—95分村委、社区意见乡、镇、街道意见负责人签字：负责人签字：盖章盖章：年月日年月日指定医院评定结果评定意见：残疾类别：残疾等级：评定医师：医院盖章年月日区、县（自治县）级残联初审意见市级残联审核批准意见初审意见：审核意见：初审人：工作人员：审核人：领导：盖章：盖章：年月日年月日备注
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