对河南省太康县“新农合”报销状况的研究

对河南省太康县“新农合”报销状况的研究 河南中医学院本科毕业生论文 论文 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 目:对河南省太康县“新农合” 报销状况的研究 姓 名: 石玉慧 系: 人文学院 院 专 业: 公共事业管理 年 级: 2009 班 级: 一班 指导教师: 段晓鹏 评定成绩: 2013 年 5 月21日 1 对河南省太康县“新农合”报销状况的研究 作者:石玉慧 指导老师:段晓鹏 【摘要】本文首先简述建立健全河南省新型农村合作医疗制度的必要性。其次介绍了河南省太康县新农合报销方面存在的问题。然后在太康县报销问题的基础上采取合理制定起付线、封顶线和报销比例，扩大报销范围，实行分级分段补偿、按比例报销与按病种报销相结合的方式尽快实现全民参保的政策;并且通过多种途径让广大农民了解“新农合”并认识到它的好处。 【关键词】新型农村合作医疗制度;报销比例;分级分段补偿 1 河南省建立健全农村合作医疗保障制度的必要性 农村问题是我国重点解决的问题，农民是十三亿人口的粮食生产大军，他们的身体健康是安全生产的前提，农村合作医疗制度作为整个社会保障制度的重要组成部分，是专门针对农民健康问题的。农民看病难、看病贵，可能会导致因病致贫、因病返贫的恶性循环，而这样一种情形对我们社会的稳定和进步也是非常不利的。河南省是粮食大省，因此农民的健康和利益也是应该重点关注的。 2003年新型农村合作医疗应运而生，它是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。凡不享受城镇职工基本医疗保险且具有该镇常住农业户口的农民，不论性别、年龄、职业都可以 [1]户为单位自愿参加新农合，农业户口的认定以户口薄为准。太康县被定为河南省首批18个新型农村合作医疗试点县之一，自新农合工作运行以来，太康县在没有成熟经验和现有模式可寻的情况下更需要探索、敢于创新突破传统观念，把农民的利益放在首位， [2] 把新型农村合作医疗工作当成一项“民心工程”和“德政工程”来抓。 2 太康县新型农村合作医疗报销方面的问题 2.1 报销计算方法繁琐，少有农民能够理解 新型农村合作医疗的补偿费用计算公式为(总价格-自费部分)×报销比例=报销金额，此公式看似简单明了，但是农民对这其中的总价格和报销比例这两个变量往往不会很清晰，况且对于文化水平相对较低的农村居民来说估算花费也是相当困难的。因此从农民的角度，新农合报销的计算方法是有些繁琐的，很少有农民能理解掌握，到底能花多少钱他们心里也就没数，这样就大大降低了农民的信任度和参合率。这是太康县报销方面问题的一个方面。 2.2 太康县报销起付线不合理，报销范围过窄 太康县住院报销的起付线设置的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 分别是:乡级卫生院从301元开始报销;县级医院从1501元开始报销;市级医院按县级医院的标准。由此可以看出，报销起付线稍高，对于太康县这样的经济水平相对较低的城市，农民小额报销的愿望更加强烈，农民自己负担的医疗费用比例偏高，所得到的报销补偿对于农民来说是杯水车薪。我省现阶 2 段大病补偿的范围为儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病、血友病、精神病、结核病、艾滋病，但是诸如高血压、冠心病、糖尿病、心脏病、风湿病、恶性肿瘤等这些慢性、需要多次就诊的疾病尚未能被包括在内。 2.3 农民实际补偿不足或者不予补偿 虽然自2003年实施新农村合作医疗制度以来，至2012年河南省先后6次调整和完善新农村合作医疗补偿 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，补偿封顶线由2011年的10万元提高到15万元，无论是在资金还是在人力物力等方面都给予强有力的支持，但却远远不够，农民实际享受的补偿比例仍达不到预期。一般而言，农民看病花了上千元，真正拿到手中的补偿却太少，农民自己承担的费用还是偏重。虽然有合理的报销单，但由于赔付机构的原因，出现赔偿金支付不及时、少赔甚至不予赔偿等现象。河南省农村人口众多，信息闭塞，许多农民法律意识缺失，因此很多农民实际赔偿金少于应有水平时，尤其是由于青年和中年人外出务工而留下的老人儿童，利益更是很难得到保障。 2.4 新农合管理方面监管不严 为了使新农村合作医疗制度发挥出更大作用，保障农民利益，政府要制定符合省情的地方性法规，完善监督 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ，而作为省级以下的各级政府更要把理论具体化。太康县新型农村合作医疗办公室的工作管理比较麻烦，又要花费大量的精力在药品的监督和管理上，以致管理工作不能集中进行。太康县卫生局虽然就新农合运行中的违法现象做了规定，但是一则对于基金筹集机制、审计工作、百姓投诉等问题未作出有效规定;二则部分定点医院或医生在对病人诊治时，普遍存在开大药方，过度消费医疗服务的现象，这一现象在乡镇级医院较为普遍;三则个别医疗机构人员为了个人利益，利用手中职权以权谋私，据大公中原新闻网记者郭胜利报道，太康县高贤乡一个非法行医的村民杨占勤2003年采用非法手段获得卫生院院长一职后便疯狂违法乱纪、大肆敛财，不仅从医疗基金管理部门套取资金、强迫全乡乡村医生电子合作医疗款，还在未参加新农合的高贤乡刘河村一村民的阑尾手术中指使他人借岳素梅的新农合证顶替该患者，直到 [3]2012年杨占勤频频违法，但都未被有效的制止。 2.5 新农合宣传有待提高，报销流程有待优化 对于新农合的宣传，基本上是以文件的形式下发各乡镇及医疗机构，群众(特别是外出务工人员)对新农合的政策了解不够，导致部分医疗费用因资料不齐不能得到补偿，或因来回补齐资料浪费了大量的时间和费用，使文化水平不高的农民大伤脑筋，因为根据规定，参合人在报销时须持处方或病历、缴费票据、住院及转诊手续、合作医疗就诊卡、身份证、户口本等到制定部门报销，这对于文化素质不高的农民来说无所适从，况且只能得到很少的报销款。更大的问题还是在一些交通不便或边远的农村地区，有的村庄离报帐中心和信用社很远，来往车费和其他花销给农民带来很大负担。在一些医院就医可以报销的部分，甚至需要到距乡政府几里地的地方进行报销。 3 目前太康县新型农村合作医疗所采用的政策 3 3.1 保障适度的起付线、封顶线，并且调整报销方式 3.1.1 确定以收定支、收支平衡的原则 若能以收定支、收支平衡，科学合理确定住院、大病的补偿水平、补偿比例和最高补偿限额，既能解决农民因传染病、地方病等重大疾病而出现生活困难问题，又能使农 [4]民享受最基本的医疗服务，保证这项制度持续有效运行。因此，确定起付线应该综合考虑当地的生活状况，将乡级起付线定的比乡级门诊费用高一点，县级起付线可以定的比县级平均住院费用低一点。不过对于太康县这样的贫困县起付线应该定的比标准低一些。据有关报道称，在预计2014年参合人员年度内在同级别医院再次住院的，相应级别起付线将减半;14周岁以下(含14周岁)儿童住院的，起付线也同样减半。封顶线也要随着经济水平的上涨而相应提高，例如住院封顶线从2010年的6万元提高到2011年的10万元。 3.1.2 住院费用实行分级分段补偿 如果单一的按比例报销的话，很多达不到起付线的小额费用就得不到报销，而与按病种报销相结合的话就可以避免这个弊端。从2013年1月1日起执行的《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见(2013版)》，将医疗机构分为县、乡、市、省四个级别六类层次，不仅执行不同的起付线标准，同一级医院一定数额内的医疗费用还将执行不同比例的补偿政策，见图表。 医疗机 起付线 纳入补偿范围的 补偿比 构级别 (元) 住院医疗费用 例(%) 200元<医疗费用?1000元 70 乡级 200 医疗费用>1000元部分 90 500元~700元<医疗费用?2000元 60 县级 500~700 医疗费用>2000元部分 80 I1000元<医疗费用?4500元 50 1000 类 医疗费用>4500元部分 70 市 级 II1500元<医疗费用?4500元 50 1500 类 医疗费用>4500元部分 70 I类 2000元<医疗费用?8000元 45 2000 医疗费用>8000元 65 省 级 II3000元<医疗费用?8000元 45 3000 类 医疗费用>8000元部分 65 3000元<医疗费用?8000元 45 省外 3000 医疗费用>8000元部分 65 4 并且2012年11月这种报销方式已经在河南省郸城县试点推进，只要是在病种范围内就可以享受待遇，对农民来说是进一步的保障，对新农合管理办公室来说也方便了 工作。 另外，对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿，5万元以内(含5万元)部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，5万,8万元(含8万元)部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿， [5] 切实减轻重大疾病患者医药费用负担。 3.1.3 解决参加新农合农民工外地就医报销问题 我省还准备设置农民工定点医院，在一些农民工集中的城镇地区，农民工输出地新农合管理机构应与输入地有关部门协商，指定参加新农合农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工就地参合、就地就医、就地补偿，为外出务工的农民提供良好服务。对于务工农民比较分散，不具备外设定点医疗机构条件的，可通过远程补助、电子转诊等形式解决外出参合人员就医补偿问题。我省还全面推行省市定点医疗机构即时结报和省辖市间的跨区即时结报方式，让参加新农合的农民受益度明显增加。而对于一般参加新农合的农民，政府建立网络管理系统，县、乡两级实行微机网络化管理，让参加新型农合作医疗的农民小病不出村、住院不出乡、一般大病不出县。 3.2 扩大报销范围，相应提高报销比例 河南省卫生厅副厅长秦省宣布，肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、唇腭裂、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染(在原新农合报销比例基础上提高5%，不限住院次数)、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、血友病、有并发症的糖尿病、甲亢、再生障碍性贫血、终末期肾病(尿毒症)这18个病种纳入农民重大疾病医疗保障范围，在省、市、县医院定额范围内费用，分别按65%、70%、80%的比例报销。困难群众还将得到15%的民政医疗救助基金。省卫生厅农卫处处长王耀平解释说，此次纳入保障范围的大病，只要在费用标准限定内，没有起付线，不受自费药品及住院15万元封顶线限制，实报实销。这是在报销范围方面做出的较大改善。还推行住院医疗费用分级报销，比如在乡级医院报销比例达90%;在省级医院报销比例为65%。从2014年起增加了每一级医院分段报销，超过起付线一定数额内，报销比例下调20%。[6]此外，为鼓励门诊看病，门诊就医报销比例不低于60%(现为50%)。而纳入慢性病门诊治疗范围的疾病，比如期及以上高血压病、冠心病(非隐匿型)、精神病、强直性脊柱 [7] 炎等，门诊费用报销比例不低于70%(现为60%)。 3.3 建立健全相应的规章制度，严加监管 俗话说“无规矩不成方圆”，要使农村医疗保障制度健康、有序地发展，必须建立健全相应的规章制度。对合作医疗的资金筹集、使用、报销范围及比例、医药费用报销的审批工作灯都要做出具体明确的规定，使群众清楚明白，无论是谁都要认真遵守，避 5 免特殊对待。因此要制定使用与河南省实际情形相符合的地方性法规，从法律的高度上确立新农村合作医疗制度的地位，以确保该项制度的顺利实施。同时，及时深入了解和分析各地区农民对新型农村合作医疗存在的疑虑和意见，吸收合理的要求和建议，根据 [8]各地实际，不断补充和完善政策制度。必要时可采取一些措施，保护特殊人群，如制定专门政策，保障留守儿童和老人权益。 太康县卫生局专门制定了对医疗服务中违规现象的处理规定，并经县人民政府同意转发给太康县各乡镇政府，以便得到很好的贯彻落实。例如，在加强社会监督方面，太康县人民政府办公室关于转发县卫生局太康县新型农村合作医疗服务违规行为处理规定的通知中具体规定了相关违规处理，实行举报有奖制度，对于借卡就诊、冒名顶替或弄虚作假等行为，经查实后，所罚金额的10%奖励给举报人;在加强机构和人员管理方面，新农合经办机构工作人员、定点医疗机构及医务人员，有下列行为之一的，视其情节，对直接责任人、负责人及其所在单位予以通报批评;对定点医疗机构限期整改，直至取消定点资格;对医护人员依据有关执业法规严肃查处，两年内不得晋升、晋级，直至吊销执业资格证书;对经办人员予以调离工作岗位或辞退;对有关管理人员予以降级、撤职直至开除处分;追回非法所得，按照相关规定予以处罚，上缴县财政。触犯刑律的， [9] 依法追究刑事责任。 另外，据大河网记者张建新报道，2010年7月2日河南省检察院召集由审判和有关行政机关参加的查办新农合领域贪污贿赂犯罪专项侦查活动座谈会，研讨交流了各方力量要协调进行。我省检察院副检察长李晋华指出，为把惠农政策落到实处，从本年4月起开展为期8个月的专项调查，查办有关国家机关工作人员相互勾结、采用虚报冒领的方式套取、侵吞新农合专项资金等四个重点领域的犯罪案件;会议还提出要心里装着百姓、心中想着百姓、眼观他们的疾苦等多项要求。由此看来，我省对于这方面已经采取了具体措施。 3.4 强化宣传，积极引导 农民对新农合的认识程度高低很大程度上取决于宣传教育工作的深度和广度，否则再好的制度也难以为更多的人理解和接受。比如，农民种有很多人对新农合的报销方式、报销比例等都不清楚，医药费用是否减免，是否能够享受到新农合的好处也不了解，特别是对于新农合这种“鱼帮水，水帮鱼”的模式缺乏认识，只是简单地认为不看病就享受不到其好处，这些认识上的偏差就需要我们基层政府加大宣传力度，提高农民的思想觉悟，使广大农民真正认识到新农合不是增加他们的负担，而是增加健康的有效投入， [10]是帮他们脱贫。因此，充分利用电视、网络等媒体，以及宣传栏、村委会的广播、走村入户现身说法的方式把新农合的好处、参合办法、报销比例和范围等知识介绍到一村一户。还可以采取一些特殊手段，如通过豫剧下乡或地方戏表演，趁机宣传;或是以政府名义牵头，在乡下举办一些文化娱乐节目，以知识竞赛的方式鼓励农民学习。另外，河南省虽然信息不畅，但手机的普及率较高，政府可以通过发送公益信息，进行新型农 6 村合作医疗制度的宣传。特别是对于部分特困户，应该经村委会和乡镇政府同意后，报民政部门批准，可以少交或者免交参合费用。在各方力量的努力下，到2011年太康县参加新农合农民的累计就医人数达到689.6万，共享受合作医疗补助3.76亿元，其中一次性补助达到最高封顶线的有近千人，初步显示了政府新农合工作的运行的良好态 [11]势。 【参考文献】 [1]梁淑华.《农村合作医疗制度补偿问题及对策分析—以河南省为例》.《北方经贸》，2012年09期 [2]史书杰.《太康县卫生局:为全县人民群众健康保驾护航》.周口日报，2011-6-27 [3]郭胜利.《周口太康:“手眼通天”的高贤乡卫生院长》.大公中原新闻网，2012-3-21 [4]张树贤、曾庆义.《试论建立农村合作医疗制度应遵循的几项原则》.《中国卫生经济》1998年5期:第22页 [5]胡晓军.《河南公布2013新农合统筹补偿方案指导意见1月1日起新农合住院费用实行分级分段补偿》.大易网，2012-12-31 [6]尚明桢.《2013河南新农合个人缴费60元 政府补助标准提至80元》.人民网，2013-1-16 [7]郑筱倩.《河南提高新农合报销比例 农民住院最高可报15万》.河南商报，2010-10-25 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[9]太康县卫生局.《县卫生局太康县新型农村合作医疗服务违规行为处理规定(2008)》，2008-11-26 [10]刘远立等.《论建立中国农村健康保障制度之必要性及相关的政策问题》亚洲开发银行小型技术援助项目(PRC——3607)对中华人民共和国“十五” 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 有关社会保障改革的政策辅助分析:第38页 [11]史书杰.《太康县卫生局:为全县人民群众健康保驾护航》.周口日报，2011-6-27 7