病历质控扣分标准
东丽医院病历、处方、申请单质控标准
一、病历质控标准:
终末病历:首页空白为不合格病历;首页诊断填写不规范，扣2分;首页确诊日期、住院天数及出院情况不确切，一处扣2分;首页空项，一处扣0.5分;出院
记录
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空项，一处扣0.5分;诊疗经过不具体，扣3分;出院医嘱不具体，扣3分;无出院记录为不合格病历;入院记录一般项目缺项，一处扣0.5分;主诉不简要、时间不确切、现病史症状不系统，一处扣2分;主诉与现病史不一致，扣2分;既往、个人、家族、婚姻史不确切，一处扣1分;查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征，一处扣2分;无专科情况，扣2分;专科情况过简，扣1分;主要诊断不规范，扣2分;无住院记录为不合格病历;首次病程时间不完整或缺项，一处扣0.5分;病历特点不简要或无重点，扣2分;拟诊讨论无
分析
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，扣4分;拟诊讨论分析简单，扣2分;需鉴别无鉴别诊断，扣2分;诊疗
计划
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无具体治疗原则，一处扣1分;主治医师查房不及时，扣3分;主治医师查房无分析，扣2分;主治医师分析不到位，扣1分;主任医师查房不及时，扣3分;主任医师查房无分析，扣2分;主任医师分析不到位，扣1分;无上级医师查房为不合格病历;病程记录时间不全、不规范，一处扣0.5分;病程记录不及时或缺如，一处扣1分;医嘱有抢救病程无记录，扣2分;病程记录书写不全，扣1分;更改医嘱、重要检查及结果回报无记录，一处扣1分;抗生素应用不规范或无依据，一处扣2分;特殊治疗、输血及有创操作记录过简或不规范，一处扣2分;月小结
不规范或缺如，一处扣1分;危重病人死亡无抢救记录，为不合格病历;符合疑难病历讨论未讨论扣4分、讨论内容简单扣2分、内容不规范扣1分;死亡病历未讨论扣4分、内容简单扣2分、不规范扣1分;重大、危重、新开展手术未讨论扣4分、内容简单扣2分、书写不规范扣1分;会诊申请内容简单、目的不明确，扣2分;会诊科室不明、时间不全，扣1分;会诊不及时扣2分;会诊意见简单、治疗原则不明确，扣2分;会诊时间填写不全扣1分;病情变化未向家属交代，或无记录、无内容及无家属签字，一处扣3分;输血、使用自费项目或药物、重要及特殊检查或治疗未征得家属同意及签字，一处扣2分;各种
协议
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书、手术同意书不规范或交代不足，扣3分;放弃抢救、自动出院无患者或家属签字，一处扣2分;无手术协议书及麻醉前谈话为不合格病历;病历书写格式不规范或使用非医学术语，一处扣1分;各种签字不全，一处扣0.5分;只签姓不签名一处扣0.5分;各种检查
报告
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不全，一处扣3分;报告内容不具体、结果不明确，扣2分;病历排列顺序混乱或不规范，扣1分;涂改、错别字，一处扣0.5分;术前小结不具体、手术指征不明确、注意事项不具体，一处扣1分;手术记录过程不具体、层次不清、内容不全，一处扣1分;缺少其他各项协议，一处扣2分;缺少术前小结，扣5分;缺少手术记录、麻醉记录、麻醉前谈话及手术协议书等重要资料，为不合格病历;护理记录与病历内容不一致，一处扣2分;医嘱填写不规范，一处扣2分;药物剂量或用法错误，一处扣2分;药物名称不规范，一处扣1分;医嘱无签字、无时间或时间不全，一处扣1分;体温单记
录漏项，一处扣0.5分。
现岗病历:上级医师审阅不及时、签字不及时，每份扣5分;各种报告单不及时粘贴、病历排序混乱，每份扣5分;病程记录完成不及时，每份扣10分;手术记录、麻醉记录、72小时病情告知等协议书书写不及时，每份扣10分。
评分 <90分 为不合格病历。
病历归档时间:出院病历72小时归档(死亡病历一周内归档)。 二、不合格处方的判定标准:
不符合《处方管理办法》规定的“处方标准”的处方称为不合格处方，出现下列情况之一的处方应当判定为不合格处方 : 1.处方的前记、正文、后记内容缺项，记录不完整或者字迹难以辨认的;
2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的; 3.药师对处方未进行适宜性审核的(包括处方后记的审核、调配、核对、发药栏目中无审核调配药师以及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定);
4.儿科处方新生儿、婴幼儿年龄未写日、月龄的;
5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的;
6.未使用药品通用名称开具处方的;
7.药品剂量、单位书写不规范或不清楚的;
8.用法用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句的; 9.处方修改未签名及注明修改日期，药品超剂量使用未注明原因和再
次签名的;
10.开具处方未写临床诊断的;
11.单张处方超过五种药品的;
12.普通处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明的;
13.特殊管理药品未执行有关规定的;
14.医师越权开具抗菌药物处方，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》分级管理规定的;
15.其他不符合《处方管理办法》规定的处方。
三、不合格申请单的判定标准:
出现下列情况之一的申请单应当判定为不合格申请单 : 1. 不使用正规申请单填写;
2. 床头检查申请单无病室、床位号;
3. 申请单无病历摘要
4. 申请单填写漏项
5. 申请单书写字迹潦草
6. 医学术语不规范
7. 申请检查项目不规范
8. 无申请医师签字
医政科
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