退费申请书

退费申请书退费申请书 Kaohsiung Medical University 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 Chung-Ho Memorial Hospital 人體試驗審查委員會 Institutional Review Board 附件退費申請書申請日期西元年月日計畫名稱計畫編號聯合會編號申請人聯絡電話聯絡地址廠商統編郵遞區號帳戶名稱: 公司銀行銀行名稱: 銀行帳號: 檢附資料 ? 收款證明單(正本) ? 退費申請書 ? 經聯合人體試驗審查委員會(...

退费申请书 Kaohsiung Medical University 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 Chung-Ho Memorial Hospital 人體試驗審查委員會 Institutional Review Board 附件退費申請書申請日期西元年月日計畫名稱計畫編號聯合會編號申請人聯絡電話聯絡地址廠商統編郵遞區號帳戶名稱: 公司銀行銀行名稱: 銀行帳號: 檢附資料 ? 收款證明單(正本) ? 退費申請書 ? 經聯合人體試驗審查委員會(JIRB)代審之臨床試驗案審查方式 ? 本院代審之臨床試驗案申請退費事由【審核欄】由本會填寫審核日期西元年月日檢附資料 ?核對無誤 ?資料不齊,需補件: 審核結果 ?符合退費規定 ?不符合退費規定退費金額新台幣元整 1 Kaohsiung Medical University 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 Chung-Ho Memorial Hospital 人體試驗審查委員會 Institutional Review Board 執行單位承辦承辦單位秘書主管人 2

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