医师执业注册申请审核表(样本)

医师执业注册申请审核表(样本)医师执业注册申请审核表(样本) 医师执业注册申请审核表(样本) 姓名: 张三医师资格级别: 执业医师(或执业助理医师) 类别: 临床(中医、口腔或公共卫生 ) 医师资格证书编码: 19993321033021974041938 医师执业证书编码: 填表日期: 1999年 12月 27日中华人民共和国卫生部监制姓名张三性别男粘照片出生年月 1974.7.14 民族汉族所学系、学历大学本科临床专业家庭地址及宁波市江北区人民路110号邮政编码...

医师执业注册申请审核表 (样本) 医师执业注册申请审核表(样本) 姓名: 张三医师资格级别: 执业医师(或执业助理医师) 类别: 临床(中医、口腔或公共卫生 ) 医师资格证书编码: 19993321033021974041938 医师执业证书编码: 填表日期: 1999年 12月 27日中华人民共和国卫生部监制姓名张三性别男粘照片出生年月 1974.7.14 民族汉族所学系、学历大学本科临床专业家庭地址及宁波市江北区人民路110号邮政编码 315020 专业技术职务医士或(医师) 任职资格身份证号码 3310330219740419 申请执业机构宁波市江北区人民医院 41955054633020511A1001 名称及登记号申请执业宁波市江北区人民路195号邮政 315020 机构地址编码申请执业类别临床(中医、口腔或公共卫生 ) 获得执业助理医师资格时间获得执业医师1999.12.27 资格的时间何时何地因何种原因受过何无种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人 1993.8—1996.5 宁波江北东方专科医院无周XX 1996.5—至今宁波市江北区人民医院医士张XX 身体和健康状况健康业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考无核结果其他要说明的问题无申请人签字:张三 2000年1月10 日考核和培训机构或组织的意见(包无括培训时间及考印章核结果) 负责人: 年月日级别:执业医师执业机构意见类别:临床拟聘用科目:内科印章负责人:XXX 2000年1月 10日执业机构上级主级别:执业医师管部门审批意见类别:临床拟聘用科目:内科印章负责人:XXX 2000年1月 15日执业机构及登记号: 机构地址及邮编: 卫生行政部门审批级别: 意见类别: 拟聘用科目: 印章负责人: 年月日医师执业执业医师: 证书编码执业助理医师: 备注

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