排污许可证申请
表
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表1-2 年污水及污染物排放汇总情况 排放污染物申报登记统计简表(试行)
5.其中达标排2.其中新鲜用申报年度:???? 放量(吨) 1.用水7.排放水量(吨) 4.污水排总量 口数量 放量(吨) (吨) 3.其中重复用6.其中超标排(个) 行政区划代码 ??????-??? 单位名称(盖章) 水量(吨) 放量(吨)
16.执行 18.污染8.排放口10.功法定代表人(签章) 申报单位法人代码????????-?(??) 17.浓度11.排放12.执行13.污水排14.排放15.污染物名
标准
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值 物排放(毫克/名称及编9.流域 能区(业主姓名(签章) 身份证号码??????????????????) 标准类别 放规律 量(吨) 称 (毫克/量(千去向 升) 号 类别 升) 克) 填 表 人 审 核 人 报 出 日 期: 年 月 日 ?化学需氧 量 [填报要求]:1.小型企业、第三产业、畜禽养殖场、机关、事业等排污单位和个体工商户可根据具体情况填报本简表。
2.表中年度情况以申报时段实际为准填报。 ?氨氮 3.本申报表需附的相关材料:污染源监测报告单、用水情况单、燃料消耗单、燃料检测单、原辅材料购进及产品销售资料、
当年新增排放口情况说明以及当地环保部门要求提供的其他相关资料。 ?悬浮物
表1-1单位基本信息 1.单位地址 通讯地址
4.单位环保机构2.中心经度 º ˊ " 6.联系人 8.邮政编码 名称
5.专职环保人员7.电话 3.中心纬度 º ˊ " 9.电子邮件 数 /传真
10.投产(开11.年生产(经12.年末职 13.企业规模 ? 业)日期 营)天数 工人数
?化学需氧量 14.单位类 16.隶属关15.登记注册类型 17.行业类别 别 系 ???? ? ??? ?? ?氨氮 18.开户行 19.帐号 ?悬浮物 20.年总产21.年利税金额 22.年“三废”综合利23.年末固定资产 值(万元) (万元) 用产品产值(万元) 原值(万元) 24.环保设施25.污水治理设26.污水治理设施处27.年污水治理设施 原值(万元) 施数(套) 理能力(吨/日) 运行费用(万元) 28.锅炉数30.其中烟尘 蒸33.其中烟尘排放 台 (台) 排放达标数 吨 达标数(座) 32.工业炉窑数 29.锅炉总31.其中二氧化蒸(座) 34.其中二氧化硫 台 蒸吨数 硫排放达标数 吨 排放达标数(座)
36.废气治理设 施处理能力(万 35.废气治标立方米/时) 38.脱硫设施数 39.脱硫设施脱硫理设施数 ?化学需氧量 (套) 能力(吨/时) 37.年废气治理(套) 设施运行费用 ?氨氮 (万元)
40.排污许41.排污许可证42.年缴纳排污费总43.年环境违法罚?悬浮物 可证编号 发证日期 额(万元) 款(万元)
46.实际年 48.年用 44.主要产品名称 45.计量单位 47.主要原辅材料名称 45.计量单位 产量 (耗)量
49. 服务行业总经营面积(平方米) 50. 医疗单位床位数(张) 备注:[1.通讯地址8.邮政编码]:填写邮寄地址及邮编，用于信件文书邮寄。 表内指标关系:1=2+3,4=5+6表内指标关系:23>24，12>5，28?29，28?30，31?32，32?33，32?34，35?38
表1-3 年废气及污染物排放汇总情况 表1-4 年固体废物情况(单位:吨)
1.燃料煤消2.原料煤消耗3.燃料油消耗量 4.燃料气消耗量处置量 贮存量 (标立方米) 耗量(吨) 量(吨) (吨) 1.固体2.产3.综合5.符合6.不符11.排放废物 7.其中运9.符合环10.不符合6.其中工艺废8.其中工艺废生量 利用量 环保标合环保量 名称 4.合计 往集中处8.合计 保标准贮环保标准准处置标准处 气排放量(标立气排放口数量 10.功能区类别 置厂量 存量 贮存量 5.废气排放量 置量 方米) (个) 量(标立方 7.其中燃烧废 米) 是? 9.其中燃烧废气 11.是否两控区 气排放量(标立排放口数量(个) 否? 方米) 18.排放浓度 排放速率 26.12.排13.15.排执(毫克/立方(千克/小25.污16.排林米) 时) 17.出行24.数染物放口名排放14.设备 放量19.污染物放口格 口内径标20.22.据来排放高度曼称及编口 名称 (标立名称 (米) 准标标23.源 量(米) 黑21.浓度 类(吨) 号 类型 方米) 准准速率 度 别 值 值
?二氧化 硫
?烟尘
?工业粉表1-5 边界噪声情况 尘 6.昼间边界噪声7.夜间边界噪声1.测点名称 2.测点位置 3.对应噪声源 4.噪声源性质 5.功能区类别 (dB(A)) (dB(A)) ?氮氧化 物
?二氧化 环保部门审核意见 硫
经办人意见: 审核意见: ?烟尘
?工业粉 尘
?氮氧化 物
经办人: 负责人: 单位(盖章)
年 月 日 年 月 日
浙公网安备 33021202002483