都 格 镇 卫 生 院
住 院 病 历
姓 名:
陈大飞
工 作单 位:
无
性 别:
女
职 业:
无
年 龄:
42岁
住 址:
阿戛乡刘家寨村六组。
出 生 地:
贵州 水城
入 院日 期:
2011年9月1日
民 族:
汉族
记 录日 期:
2011年9月1日
婚姻状况:
已婚
病史叙述者:
患者 可靠程度:可靠
主 诉: 右膝部红肿疼痛5天加重伴活动功能受限2天。
现病史:患者于5天前无明显诱因出现右膝部红肿疼痛、开始疼痛呈隐痛局部理疗症状有所好转。2天前疼痛加剧伴右膝关节活动功能受限。无恶心呕吐、无大小便失禁,无四肢抽搐,无四肢畸形、出血,无明显腹胀、呼吸急促,无呼吸困难。无发热、寒战,无肉眼血尿及大便带血,曾在外院就诊,查右膝部DR
报告
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:右胫骨近端骨皮质增厚。为求系统治疗故就诊于我院,拟"右膝关节炎"收入我科。
既往史:患者否认“肝炎、结核、伤寒”,病史否认“高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病史。无药物及食物过敏史,无手术及外伤史,预防接种史不详, 。
个人史:生于六盘水,久居当地,无长期外出史及疫水疫地接触史。无特殊不良嗜好。
月经生育:初潮13岁、经期28-30天、持续3-4天、未次月经:2011.8.19、孕2产2痛经无。
家族史:家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体 格 检 查
:T 37.8℃、 P76次/分、 R 20次/分、 BP130/80mmHg。
。
发育正常,营养中等,自动体位,急性痛苦病容,神清清晰,查体合作,对答切题,全身皮肤粘膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结未见肿大。头颅、五官无畸形;头发分布均匀;眼睑无水肿,结膜无苍白;巩膜无黄染;双侧瞳孔等大等园,直径约3mm,对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物,双侧乳突无压痛,听力正常。鼻翼无扇动,鼻腔无异常分泌物;副鼻窦区无压痛。双侧鼻唇沟对称。口唇无发绀,牙龈及口腔粘膜无出血,双侧扁桃腺无肿大,咽无充血、伸舌居中。颈无抵抗,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓无畸形,呼吸运动平顺,双侧乳房对称,无肿大及压痛;肋间隙无增宽或变窄;双肺触诊语颤对称,无增强及减弱;双肺叩诊清音;双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.0cm处,无异常搏动,触诊无震颤;心界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称,周围血管征未见异常。腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波;腹肌柔软,全腹无压痛及反跳痛,未扪及包块,肝脾肋下未触及;肝、肾区无叩击痛,移动性浊音阴性;肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱、四肢无畸形,各关节活动无受限。生理性神经反射存在,未引出病理性神经反射。
辅 助 检 查 :暂缺
初步诊断:1、骨质增生.
医师签名: