居民死亡
报告
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卡doc
居 民 死 亡 原 因 报 告 卡
洛阳市 区(县) 办事处(乡) 编号
死者 民性 如果是女性，其属于哪种情况:1.死前一年内没有怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕，但死前42
姓名 族 别 天内曾怀孕 4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕
职业 户籍地址:省辖市 县(区) 乡(街道) 村(社区) 村民组(门牌号)
工种 现住址: 省辖市 乡(街道) 村(社区) 村民组(门牌号) 婚姻 1 2 3 4 9 文化 1 2 3 4 9 生前工作单位: 状况 未婚 已婚 丧偶 离婚 不详 程都 文盲/半文盲 小学 中学 大学及以上 不详
身份证号码 出生日期 死亡日期 实足年龄 死亡 1 医院病房 2 急诊室3 家中
年 月 日 年 月 日 岁(月 天) 地点 4 赴医院途中5 外地及其它9 不详 可以联系的家属姓名: 联系电话: 住址或工作单位: 致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征) 、发病到死亡的时间间隔
* ?(a)直接导致死亡的疾病或情况: 时间间隔
(b)引起(a)的疾病或情况: 时间间隔
(c)引起(b)的疾病或情况: 时间间隔
II其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况):
死者生前上述疾病的 1 2 3 4 5 6 9 最高诊断单位 省级 市级 县(区)级医院 乡镇(街道)卫生院 村卫生室 未就诊 其他及不详 死者生前疾病最高诊断依据 1、死检 2、病理 3、手术 4、临床+理化 5、临床 6、死后推断 9、不详 住院号: 科别: 填报人签名: 医疗单位盖章: 填报日期: 年 月 日 审核人签名: 审核日期: 20 年 月 日 根本死亡原因及ICD编码:
死者生前病史及症状体征:
被调查 与死者 联系地址或 电话 者姓名 的关系 工作单位 号码 死因 被调查者 调查者 调查日期 推断 签名 签名 20 年 月 日
填 写 说 明
1、职业及工种:按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作，如:纺织工、电工、钳工等。不符要求的填写，如:工人、干部、、操作工或退休
2、户籍和现住址:城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数;农村填写到行政村的村民组或自然寨。 3、实足年龄:按照周岁填写。如为婴儿，应填写实际存活的月、日、小时。
4、致死的主要疾病诊断可分两部分报告:第?部分:是该
表
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的主要内容，是必须要填写的部分。(1)按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;(2)每行只能填写一个疾病;(3)(a)行至少要填写一个疾病;如果仅填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等至少在(b)行上填写一个引起其的疾病。(4)发病距死亡时间的间隔:尽量填写，询问不清，可以不填(5)填写的行数是不限定的，根据情况可增加填写(e)(f)等行。(6)如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上计入一条就足够了。
第?部分:在第II部分中填写那些与第?部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。按照严重程度依次填写，无数目限制。如果没有，可以不填。
5、疾病的最高诊断单位:指第I部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。如:省级医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。
6、最高诊断依据:取最高级别的诊断依据，如有B超、X光、心电头等特殊检查均放到“临床+理化”一栏
浙公网安备 33021202002483