个人基本情况档案编号： 表格编号：
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个人基本情况档案编号: 表格编号:
救助情况档案
填表单位: 填表人: 年 月 日
求助登记信息
姓名 性别 年龄
民族 饮食习惯
照片 身体状况
床位号 站内编号
在站时间 年 月 日入站， 年 月 日离站。共接受救助
站内服务情况 天。
发放物 个人卫
品登记
饮食供 饮食供生服务
应标准
应情况 医疗救 通讯联
治情况
资助返 特殊服 系情况
乡情况
务情况
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违法违 突发事
纪处置
离站 件处置
?救助期满 ?自愿离站 ?擅自离站 ?放弃救助 ?终止救助 离站原因
?接领离站 ?跨省返乡 ?司法机关带离 ?安置 ?死亡
接领,带离,人,单位,核查情况
姓名 与当事人关系 单位名称 联系方式
?身份证 ?军官证
证件类型 证件号码
?警官证
颁证单位
核对人 核对结果
接领,带离,人
证明
住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问
材料
出具单位
材料类型 ?户口本 ?书面材料 核对结果
接领,带离,人签字 证明材料
内容摘要
其他证明材料
事件类别 ?放弃救助 ?擅自离站 ?食物中毒 ?受伤 ?死亡 ?其他
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出具单位 出具时间
联系人 联系方式
证明材料
内容摘要
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浙公网安备 33021202002483