护理不良事件总结分析
2013年护理不良事件事件总结分析
未进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现就将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、
制度
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的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下:
一、 总体不良事件发生情况:
(一) 本季度共有护理不良事件40例，其中压疮3例、跌倒1例、
漏用药3例、投诉3例、输液反应1例、输血反应4例、锐
器伤1例、管道脱落6例、错用药5例、其他12例。具体统
计如下:
1、 本年度护理不良事件分析图表:
压疮 跌倒 投诉 管道锐器输液输血漏用错用其他 脱落 伤 反应 反应 药 药 一季度 二季度 三季度 四季度 合计与 占比
2、 本年度护理不良事件季分析图表:
2013年1-12月不良事件统计 90
80
70
60一季度
50二季度
40三季度
30四季度20
10
0
第一季度第二季度第三季度第四季度
3、本年度护理不良事件类型分析图表:
2013年1-12月护理不良事件类型统计
100
80
60东部
西部40北部
20
0第一季度第三季度
(二)、2013年各科室护理不良事件上报情况:
内一科:内二科:内三科:外一科:外二科:外三科:妇产科:儿科:急诊儿科:
手术室:供应室:ICU:血透室:如图:
100
80
60东部
西部40北部
20
0第一季度第三季度
二、护理不良事件原因分析:
1、护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教育内容，抱着侥幸心理。 2、护理人员巡视不到位，未严格执行交接班。
3、环节因素:地面凹凸不平(地板胶与地板胶衔接处)。
4、病人及陪护家属缺乏引流管护理常识，对留置管道的目的及重要性不重视。病人的依从性缺乏、情绪不稳定，剧烈咳嗽导致胃管和十二指肠营养管咳出部分后，患者自觉不适后拔出。
5、输血反应详见输血科分析报告(附后)。
6、输液反应详见药事管理委员会分析报告(附后)。
7、护理人员职业暴露详见医院感染管理科分析报告(附后)。 三、改进措施:
1、加强专科知识健康宣教，告知病人插管胃管和十二指肠营养管有一定不适，让病人及家属认识到留置管道的目的及重要性，争取其主动配合，当出现意外情况及时报告医务人员。
2、护理人员加强巡视，严格交接班。评估留置胃管和十二指肠营养管存在和潜在的安全风险，当患者出现咳嗽不止、烦躁不按时，及时看护，适当约束，耐心解释。
3、科室护士长定期检查病房内安全设施，对存在的隐患及时反馈，及时维护。 4、护理人员在患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出等注意事项，及时签订《住院病人梨园责任书》，以免耽误治疗、突发病情变化等严重后果。
5、加强安全护理学习:从思想和法律教育入手，让每位护士重视安全护理，提高责任心。对每例护理不良事件认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，不断改进护理服务。
护理部
2013年月
附表:安岳县第三人民医院护理不良事件统计表
人民医院护理不良事件统计表
2013年1-12月 序号 科室 事件月份 合计
名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 内一科
2 内二科
3 内三科
4 外一科
5 外二科
6 外三科
7 妇产科
8 儿 科
9 急诊科
10 手术室
11 I C U 12 供应室
13 血透室
合 计
人民医院护理不良事件明细报表(2013年1月-12月)
编 号 科 室 患者姓名 性 别 年 龄 住院号 诊断 不良事件发生时间 报告时间 报告人
类型
内一科 1 2 内二科 3 内三科 4 外一科 5 外二科 6 外三科 7 妇产科 8 儿 科 9 急诊科 10 手术室 11 ICU 12 供应室 13 血透室
人民医院不良事件统计表
2013年 月 科 室 压疮 坠床烫伤 自杀 静脉错发漏用护理管道输液输血锐器其他 科室病员数
跌倒 错用药 药 投诉 脱落 反应 反应 伤 院外难免
药 带入 压疮
外一科 外二科 外三科 内一科 内二科 内三科 妇产科 儿 科 手术室 急诊科 供应室 ICU 全院合计
浙公网安备 33021202002483