合成氨生产工艺第一章

合成氨生产工艺第一章 第一章原料加工工段 第一节工艺流程及主要设备 一、本工段任务 小氮肥厂除一小部分用油、气为原料外，大多数厂采用以煤为原料。用煤气发生炉生产半水煤气，经40 后工段加工净化，作为生产合成氨的原料气。煤的质量和煤加工的好坏，在很大程度上决定了煤气炉产气的数量和质量，也决定了合成氨原料煤消耗量的高低，燃料煤的消耗也主要决定于造气，因此原料加工将直接影响企业的经济效益。 煤气炉采用常压、间歇固定床制气，炭层内要有良好的通气性，要求用粒度Φ25?75mm的无烟块煤或焦炭，做到煤干、粉尽、石块少。 进厂的煤，一般都是块煤和粉末混在一起的。为了解决能源紧缺，必须把过筛下来的粉煤成型利用。有的厂加工成清水煤棒，有的厂用黄泥、白泥等作粘结剂加工成煤球，本章主要叙述用石灰作粘结剂，生产石灰碳化煤球，供煤气炉制气。原料加工的任务有以下几个方面: (一)混煤过筛和块煤加工 混煤进厂经过磅后，分品种堆放，然后进行过筛，捡去煤矸石。筛出来的块煤加工成粒度为Φ25?75mm的均匀块子，堆放在干煤棚里，计量后，直接供煤气炉作原料制气。过筛下来的粉煤作生产碳化煤球之用。 (二)生产生石灰和石灰窑气 以石灰石为原料，无烟小籽煤为燃料，在石灰窑内煅烧，制得合格的 生石灰和石灰窑气。生石灰经消化后作制煤球的配料，多余的作商品石灰出售;石灰窑气供煤球碳化之用。 (三)石灰消化 将生石灰进行粉碎和喷水消化，并经堆放充分熟化，加工成合格的熟石灰，供制煤球时作粘结剂用。 (四)煤球制作 以无烟粉煤为原料，熟石灰为粘结剂，掺以适量回收的煤气炉集尘屑，经充分混合和粉碎后，压制成合格的生球，装入碳化罐内。 (五)煤球石灰窑气碳化 在加热的条件下，石灰窑气中的二氧化碳与生球里的氢氧化钙进行碳化反应，同时进行干燥，制得合格的碳化煤球。碳化罐出来的石灰窑气，经冷却、除尘，加热后循环使用。 碳化反应使煤球里形成坚固的碳酸钙“骨架”，使煤球获得了较高的冷态和热态的机械强度。一般要求单球强度大于40kgf，以满足煤气发生炉制气需要。 二、工艺流程简述 经加工而成的Φ100?150mm的小块石灰石，掺以一定比例的小颗粒无烟煤，倒入加料斗，吊到炉顶加入石灰窑内。空气由窑底进入，进行锻烧，煤与空气中的氧进行燃烧反应，放出热量，产生高温，使石灰石分解，生成氧化钙和石灰窑气，化学反应方程式如下: CaCO3=Ca0+C02+Q 窑顶石灰窑气出窑气出口管经过分离器除尘，由引风机送入碳化煤球 系统，用于煤球碳化;窑底出成品生石灰。 生石灰由反击式破碎机破碎成小于20mm的小块灰,经斗式提升机送入生石灰贮斗，再由给料机定量向球磨机投料磨成粉灰。 粉灰经给料机定量向双搅化灰器投料，与80?左右的定量热水反应，进行消化。消化后的熟石灰经化灰器送入消石灰库，经堆放，充分熟化，供制球配料用。石灰消化的化学反应方程式为: Ca0+H20=Ca(0H)2+Q 从入厂混煤中过筛下来的粉煤，进入一级粉碎机，经粉碎后的粉煤和消石灰，以及回收的集尘屑，分别称重，按比例倒入搅料器，加入适量的水混合均匀，然后送入二级粉碎机，进一步把物料粉碎、混合，再送入压球机，压制成球，称作生球。煤球经溜筛筛去粉屑，送至装罐岗位，由螺旋下料器将煤球送入碳化罐内。 石灰窑气经引风机加压后，与由水分离器出来的循环气一起进入循环鼓风机加压，再经过加热器提髙温度后，由碳化罐上部进入，与煤球中的氢氧化钙进行碳化反应，其化学反应式如下: Ca(0H)2+C02+nH20=CaC03+ (n+l)H20+Q 循环气温度比较髙，在使煤球起碳化反应漳同时，能把生球中的水分和碳化反应生成的水分逐步带走。循环气由碳化罐底部出来，一小部分放空，绝大部分经冷却塔冷却、除尘后，经过气水分离器，与石灰窑气一起进入循环鼓风机加压，循环使用。煤球经过20小时左右的碳化反应，当碳化罐气体出口温度达70?80?，则碳化结束。碳化煤球从罐内卸出，经过缔送入干煤棚存放，称重计暈后，供煤气发生炉制气。石灰窑气碳化煤球工艺流程见图2-1。 3 4 有些小氮肥厂生产碳化煤球时，本厂没有石灰窑，外购石灰，做出生球后，用变换气中的二氧化碳与生球中的氢氧化钙反应，生成碳酸钙，即为变换气碳化煤球流程，这种流程的碳化罐是受压容器，造价高，对安全生产要求也髙。变换气碳化煤球工艺流程见图2-2。 41 图2-1石灰窑气碳化煤球 5—溜筛3—二级粉碎机;4一压球机; 1――级粉碎机;2_搅拌机; t 6_碳 化罐;7 —冷凝塔;8 —加热器;9_循环风机;10—窑气引 风机;11_分离器; 12—石灰窑;13—破碎机;14—斗式提升机; 15—小块灰贮斗;16—球磨机; 17—粉灰贮斗;18—消化器;19 — 消石灰库 程图 1—变换2段冷凝塔;2—加热器;3、4、5-碳化罐;6—冷却排管;7-碳化工段水洗塔;8-近路阀8 图2-2变换气碳化煤球工艺流 三、主要设备及作用 (一)石灰客 石灰窑的作用是把加工好的、按一定比例加入窑内的石灰石块和小籽无烟煤进行煅烧，使石灰石在高温下分解，生成生石灰和石灰窑气，满足碳化煤球生产需要。 石灰窑构造如图2-3所示。窑体外层用砖砌成，设置多道环向钢箍加固。中间有隔热层，内层砌筑耐火砖。 (二)球磨机 球磨机的作用是把生石 灰块磨成粉灰，为加快消化反应速度、使石灰消化完全创造良好条件。 球磨机结构为边缘传动、中心卸料回转部分是一个用钢板卷制焊接而成的筒 体，磨机筒体内有两仓，第一仓装有不同规格数量的钢球，把物料破碎，然后进入第二仓，这里装有不同规格的钢段，继续把物料磨成粉状。图2-3石灰窑结构示意图 1 一伞形 炉条;2—气槽;3—气孔; 4—耐火 砖;5—隔热层;6_环向钢箍; 7—砖 砂浆砌筑 (三)化灰器 化灰器的作用:粉灰与喷头加入的热水经过化灰器主、从二根双搅轴带动的桨叶旋转、搅拌后，达到充分混和，使石灰消化反应比较完全，从而提高碳化煤球质量。同时，与人工化灰相比也改善了工人的劳动强度和工作环境。 化灰器内水汽由喷射器用水循环吸收，以消除蒸汽和粉尘对空气的污染，并进行了回收。双搅化灰器结构如图2-4所示。 图2-4双搅化灰器结构示意图1一双搅轴;2—进料口;3—上部机壳;4-喷淋水口，5—窥视孔;6—水汽出U;7—带销桨叶;8—出料口;9—支腿 (四)搅拌器 搅拌器的作用是把称重配比好的粉煤和消石灰经过搅拌，混合均匀。 搅拌器由矮粗的圆柱形料盆和沿竖直方向旋转的搅拌器组成，其结构如图2-5所示。 图2-5搅拌器示意图 图2-6鼠笼式粉碎机示意图 1_伞形齿轮;2—支架;3_搅拌器; 1—进料口;2—内圆轮;3—外圆轮; 4一料盆;5—卸料口 4—出料口;5—轴 (五)皮带运输机 皮带运输机的作用是在煤球生产线上输送消石灰、煤粉、混合物料、生球，直至熟球入库，是原料车间的主要输送设备。 皮带运输机是一种用皮带来输送物料的机械设备，由皮带、皮带鼓轮、张紧袈置和传动装置组成。 (六)鼠茏式粉碎机 鼠笼式粉碎机的作用是把混和料进一步粉碎，并混合均匀，提高生球强度。 鼠笼式粉碎机由分别固定在两根轴上的外圆轮和内圆轮组成。两个圆轮作反向旋转。 物料从设备的中心部加入，遇到髙速旋转的内轮，因离心作用而被抛到四周，又遇到从相反方向回会的外轮绞棍，物料受到很大的冲击作用而被破碎。绞棍和刮板磨损严重，一般采用耐磨材料(如铬钢)作为绞棍材料。为避免铁片、螺丝等硬物损坏粉碎机，在粉碎机前的皮带输送机上需装电磁铁。鼠笼式粉碎机的结构如图2-6所示。 (七)压球机 压球机的作用是把按比例配制粉碎好的消石灰和煤粉混料压制成球。 压球机由上部的粉料贮斗(又称喂料斗)和下部的型轮机以及电机减 速传动装置三部分组成。轮机主要由两个型轮组成，型轮上有球碗，粉料落入两型轮间，在球碗内被型轮挤压成球。压球机构造如图2-7所示。 图2-7对辊式压球机简图1—从动轴承压板;2—机架上梁》3—压辊;4一从动轴;5—料斗;6—调整斜铁*7—主动轴承座;8-主动轴;9—垫水t10—舌板;11—中齿轮;12—大齿轮;13—拉紧螵杆;14一缧母;15—主动轴承压板;16—机架,17—从动轴承座;18—保险块;19一调节螺栓 (八)加热器 加热器的作用是用蒸汽间接加热气体，使气体达到有利于碳化反应漳温度，同时具有蒸发和带走煤球中水分的能力。调节加热器蒸汽流量来控制出口气体温度，以满足碳化罐在预碳化和主碳化阶段对气体温度的不同要求。 加热器采用列管式换热器，如图2-8所示。 E S 图2-9螺虹卜枓器的结构 1_ 中心管(支柱);2_小圆 钢 铺设的溜面;3—铁皮 底 面;4一回屑出口 T1 图2-8加热器结构示意图1—石灰密气进口;2—石灰窗气出口;3—蒸汽进口;4—冷凝水出口;5—不凝性气体出口(放空); 6—排污口 (九)螺旋下料器 螺旋下料器的作用:生球沿下料器在铺设小圆钢的溜面上缓慢旋转溜下，这样虽然碳化罐有约三米深，生球在落下时仍可以保持完好，减少破碎，降低碳化罐内阻力，有利于煤球碳化完全。随着罐内料位升高，螺旋加料器也不断上提，而且可转动，使罐内各处装填比较均匀。 很多厂将螺旋下料器原作支柱用的中心管扩大，在管上开螺旋槽，使分离后的回屑经过一次旋转后，进入中心管内，由尾部引出碳化罐外，可以减少罐内回屑堵塞现象，降低阻力，使球碳化完全，提高煤球质量。 螺旋下料器的构造如图2-9所示。 (十)破化罐在碳化罐里，煤球中的氢氧化钙与窑气中的二氧化碳起碳化反应，生成碳酸钙坚硬骨架，同时循环高温气体把煤球里的水分和碳化反应生成的水分逐渐蒸发带走，最后使生球变成熟球，即生产出干燥的、碳化度高的、机械强度好的碳化煤球，供煤气炉作原料。 碳化罐是矮粗圆柱形钢制容器。为改善气流在球层中的均匀分布，在碳化罐的锥形底内装有托蓖。碳化罐构造如图2-10所示。 图2-10碳化罐示意图 1 —石灰窑气进口 f 2_气体出口; 3— 托箅;4 —装球口 f 5—出球口; 6—支 撑;7—排水口 四、主要工艺控制指标 (一)温度 石灰窑出口气体温度:?200?: 碳化罐进口混合气温度:75?80?(预碳化期) 120?130?:(主碳化期) 碳化罐出口气体温度:60?70?(预碳化期) 70?80?:(主碳化期) 冷却塔出口气体温度.351? (二)成份 石灰窑气:C02>25, O2<3, CO<1, 循环气:CO2~20, 生球成分:水分含量8?12, 有效氧化钙含量10?15, (三)压力 石灰窑出口气体压力一50?70Pa循环鼓风机出口压力:8000Pa (四)其它参数 石灰石块度:100?150mm石灰石与无烟煤配料比(重量):7:1碳化煤 球质量: 水分:<3, 碳化度:>80, 碳化时间:20小时左右 第二节本工段生产特点、常见事故及预防 一、生产特点 (一)临时工多，素质差 原料加工在工艺上比合成氨简单，连续性也不太强，管理上较化工车间容易疏忽。工人多数是临时工、农民工，文化低，素质差。岗位分散，传动输送等机械装置多，人员流动性大，安全意识差，再加上安全防护设施不完善，往往因违章操作而造成石灰窑高空坠落及机械伤亡等事故。 (二)粉尘多 原料加工过程中，混煤、煤球过筛，煤粉碎以及煤和煤球在输送时都会产生大量的煤尘;石灰窑出石灰，石灰破碎、磨细、化灰等过程，空气中也有大量的石灰飞扬。工人在这样的环境里工作，很容易发生尘肺病。 (三)石灰窑气窒息、中毒 石灰窑气中大部分是氮气，其次含C0228,左右，CO含量1,左右，02含量只有3,左右。由于窑气中CO含量低，往往引起管理和操作上的忽略。但空气中CO的最高允许浓度为30mg/m3,1,的CO浓度相当于允许指标的400多倍，因此，长期在漏气环境中操作会造成CO中毒事故。同时，由于窑气缺氧，要防止发生氮气和CO2窒息事故。 (四)变换气破化易燃易爆易中毒 采用变换气碳化煤球流程，变换气中含氢50,左右，含二氧化碳25?28,,含一氧化碳3.0?3.8,，是易燃、易爆、易中毒气体。温度高时，变换气中的CO2在有水分的情况下，对设备腐蚀严重;当设备承受不了压力产生物理爆炸时，还会引起氢和一氧化碳的化学爆炸。 二、安全操作要点 (一)石灰窑顶防宥空坠落 (1)石灰窑作业，在窑顶要防止高空坠落，在窑底加料出灰必须戴 好安全帽，防止窑顶料石等物件下落碰伤。 (2)电动葫芦的限位刹车、按钮开关要保持完好，吊斗上、下要有联系信号，专人操作，严禁斜吊。 (二)运转设备防损坏及伤人 (1)制球开车前，必须检查粉碎机给料皮带运输机上的电磁吸铁功能，防止煤中夹带铁片，损坏粉碎机和压球机。 (2)皮带运输机操作要设有统一的、明确的联系指挥信号和事故信号。 (3)禁止任何人在皮带上行走或坐卧休息。穿越皮带应从“过桥”上通过，禁止从皮带上、下通过，禁止在皮带上任意放物件。 (4)操作前应穿戴好防护用品，扣紧袖扣，禁止将衣服敞开，禁止用绳、线绑扎衣、裤和袖口，必须戴工作帽，发辫应纳罩在帽内，最好剪短发。 (5)校正皮带跑偏，清理皮带滚筒、托滚及各运转部件时，必须停车处理。在皮带机运行中，严禁用手、木棍、铁铲等物件进行铲、刮清理和用扫帚清扫。 (6)所有运转设备，开车时严禁进行检修。检修前，应办理安全检修许可证，认真交接，并切断电源，在开关上挂上“禁止合闸”的警告牌。 (7)传动设备运转部件要设置防护罩、防护栏杆等安全设施。 (三)煤球碳化操作注意事项 (1)装罐岗位要双人作业，严禁脱岗。不能使用漏气罐，谨防中毒和爆炸。发现碳化罐阀口漏气，要及时停止装球，进行检修。 (2)变换气碳化装球运行前及切气出球前都要用蒸汽进行置换，防止罐内变换气和空气混和形成爆炸气体。 (3)进入碳化罐内检修要办理入罐许可证，防止中毒、窒息、爆炸等事故产生。 (4)开加热器冷凝水阀和放空阀，操作位置应适当，防止烫伤。 (四)防尘 做好防尘、除尘及个人卫生防护工作，粉尘多的部位用罩壳密闭或安装吸风除尘设备，个人穿戴好防护用品。 因石灰、煤粉等尘屑易沉积堵塞，除尘装置应定期清理。 (五)开、停车注意事项 1.开车前准备工作 (1)检查各设备、管道、阀门、 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 取样点及电气、仪表等，必须正常完好。 (2)与供水、供电及前后工段联系，作好开车准备。 (3)检查系统内所有阀门的开、关位置，应符合开车要求。 2.开车 (1)按要求配料装好石灰窑，进行点火烘炉，调节好石灰窑气体出口档板的开启度，控制窑内升温速率，升温结束后逐渐转入正常生产。 (2)对搅拌器、皮带输送机、粉碎机、提升机、压球机、鼓风机、引风机、球磨机、化灰器等运转设备，要分别进行检查清理、盘车，空运转1?2分钟，查无异常后转入投料生产。 (3)煤球碳化系统用空气进行系统吹净，气密试验要合格。 (4)碳化罐装好生球后，石灰窑气碳化用循环气要进行排气置换。如果是用变换气碳化，要用蒸汽进行排气置换，置换结束后，转入正常生产。 (5)变换气碳化罐开车，要注意系统压力变化，防止阀门开关不当，造成超压爆炸事故。 3.停车 (1)石灰窑停车时，应打开窑盖，关闭出口挡板，根据实际情况，逐渐清出石灰，然 后让其自然通风降温。如果是紧急停车或暂时停车，打开窑盖，关闭出口挡板，保持窑内锻烧层温度即可。 (2)制球岗位停车时，停止加料，当搅拌器、皮带输送机、粉碎机、压球机等运转设备的物料用完后，依次停车。设备内外的煤屑等杂物打扫干净，防止下次开车重负荷起动损坏设备。 (3)碳化罐停车时，关闭碳化罐气体进出口阀，开启放空阀卸压。如果是变换气碳化，卸压后用蒸汽置换直至合格，然后打开罐盖和卸料口出料，出料结束后，清理干净。 (4)变换气煤球碳化全部停车时，要先开系统近路阀，后切进系统气体进、出口阀，防止把化工生产气体切断，造成前工段憋压，后工段抽负而产生爆炸事故。 三、常见事故及预防 (一)从窑顶坠落 石灰窑顶离地面18m左右，人要在窑顶上进行用行车吊料和开、关炉 盖加料等操作，窑顶和窑底要经常联系，如果无联系信号，人站在窑顶栏杆上叫喊，就非常危险;操作室又小又简陋，因此当发生电气开关失灵及机械故障等情况时，如果惊慌失措，就有可能造成人或吊斗等物件从高空坠落，造成伤亡，可见这里是易发生事故的部位。 预防措施: (1)电动葫芦限位刹车、钢丝绳、按扭开关保持完好。 (2)专人操作，吊斗升降预先用电铃联系。 (3)窑底操作工必须戴好安全帽，窑顶操作工不能随便往下丢杂物，窑顶不能放有容易掉下的物件。 (二)机械伤害 原料加工过程中，煤和石灰的输送、过筛、搅拌配料、粉碎、压球、装罐、出罐等，从前到后都使用机械传动装置和运转设备。原料加工管理操作人员多是临时工，文化知识、安全意识较差，容易出现违章作业，如有时为了怕麻烦、图方便，有故障不停车进行处理;检修时无人监护或监护不认真;检修时开关不挂禁动牌;不全面检查就随意启动等。这些原因都极易导致机械伤害事故。 预防措施: (1)传动设备必须停车后才能检修和清理。 (2)检修时切断电源开关，要挂禁动牌。 (3)传动部位要设防护罩。 (4)要仔细检查后才可以进行启动。 (三)粉碎机和压球机损坏 如果电磁铁失灵，或输送带上煤层过厚，使其失去吸铁功能，就会使粉碎机或压球机损坏。 预防措施: 经常检查吸铁功能，清理电磁吸铁上面的吸物，并均匀上料。 (四)一氡化碳中毒 碳化罐阀门如果漏气，装罐人员就可能发生一氧化碳中毒。 预防措施: 必须经常检查碳化罐阀门，漏气罐不准生产，并及时汇报，联系包机工更换阀门。 (五)碳化罐爆炸 在加压变换气碳化煤球流程中，碳化罐是在受压、受热和存在腐蚀介质等条件下运行，工艺上与化工生产有关联，因此在下列情况下，就可能发生碳化罐爆炸事故。 (1)在生产过程中，特别是在碳化罐装料、出料过程中，气体进、出口阀开关频繁， 如果阀门开关错误，造成气体送不出，即会发生碳化罐超压爆炸。 (2)如果碳化罐在装好球通气时，或打开底盖卸料前，碳化罐内没有用蒸汽置换或置换不合格，罐内形成氢气，一氧化碳和氧气混合物，就有可能发生化学爆炸。 (3)如果碳化罐气体进出口阀漏气，就会发生一氧化碳中毒，或由于撞击等原因发生火花引起爆炸。 (4)碳化罐是压力容器，有些厂违反规定，自制碳化罐，由于焊接 不合格，再加上气体中饱和了水汽，温度乂比较高，致使二氧化碳对设备的腐蚀性比较强，使用一段时间后，设备腐蚀承受不了压力，就会产生爆炸，物理爆炸还能引起化学爆炸。 以上情况表明，变换气碳化罐是易发生重大爆炸事故的设备。 预防措施: (1)碳化罐要按压力容器规定制作，无许可证的不准制作。 (2)操作要按程序作业，防止错误开关阀门，造成憋压，尤其是开、停车过程中，要注意系统压力变化。 (3)对碳化罐腐蚀情况要定期 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 。 (4)碳化罐气体进、出口阀门如果漏气，要停止装罐，及时检修。 (六)石灰消化烫伤 石灰消化过程中会放出大量的热，易使人烫伤，同时对皮肤有腐蚀作用。热气流还会带出石灰粉尘，因此要做相应的防护工作。 预防措施: 消化石灰操作工要穿好工作服、防护鞋、胶皮手套、戴好防尘眼镜和口罩。 第三节典型事故 案例 全员育人导师制案例信息技术应用案例心得信息技术教学案例综合实践活动案例我余额宝案例 分析 一、事故统计 表2-1历年来原料加工各类亊故次数统计表 从统计表中可见，原料加工历年来发生的74起事故中，变换气碳化罐火灾爆炸事故居首位，共36起，占总事故数的48.6,;其次是操作事故,共34起,占总事故数的46,。此两类事故之和占总事故数的94.6,。 表2-2发生搡作事故思因统计表 由表2-2可见，在34起操作事故中，有31起是违章操作造成的，占91.2,。主要是不停机进行清扫、加油或检修，以及检修时电气开关不挂禁动牌而造成的机械伤害事故。 表2-3发生火灾事故原因统计表 从表2-3中看出，共发生事故36起，其中由于设备缺陷引起的23次，占总爆炸次数的64,。这些事故出在煤球变换气碳化流程中。碳化罐是压力容器，有些厂违反压力容器制造规程，自行制作，焊缝未焊透，又不探伤，加上碳化罐易腐蚀，多年使用后又不检测，有的还超压长期运行，从而造成碳化罐火灾爆炸事故。另外变换气压力高，而碳化罐进、出口气体阀门易漏气，如果对漏气罐不及时停装煤球进行检修，使煤气漏入正在装球的罐内，就会引起火灾爆炸及中毒。其次是违章操作13起，占36,，主要是碳化罐不置换或置换不彻底，以及在带压时紧镙丝造成的。 表2-4 人身伤亡事故分类统计(单位:人) 伤亡总数 亊故类别 从表2-4中可以看出，原料加工历年来人身伤亡总人数44人。其中机械伤害18人，占总伤亡人数的41.3,，主要原因是原料车间机械传动装置多，临时工多，素质差，安全知 识少，经常不停车就进行清理和检修，或检修时不挂禁动牌，不切断电源造成误启动等，导致很多机械伤害事故。其次是火灾爆炸事故，死伤15人，占总伤亡人数的34.1,，主要原因就象上面分析的那样，变换气碳化罐自制不合格、运行过程中腐蚀及碳化罐气体进、出口阀漏气等而发生事故。 二、典型事故案例分析〔案例2-1〕事故名称:石灰窑坠落致人死亡发生日期:1984年10月25日发生单位:江苏省深阳化肥厂原因类别:违章作业 事故经过及原因分析:石灰窑操作工加完石头后，将两台空加料车放在吊篮上同时下吊。按规定，吊篮在炉顶时，应用一根4)57X3.5mm的铁管销在吊篮下面，防止吊篮掉下。而该操作工图方便，随手取用一根4>25X3mm的废旧无缝钢管代替。同时，人体也违章上到吊篮上。因为?25×3mm的废旧钢管承受不了加料车和人的重量，管子被压弯脱落，人同吊篮、加料车一起坠落地面，该操作工死亡。 教训:人和物不能混载，吊物的吊篮不能吊人，紧固件不能随意取代，严禁超载。 〔案例2-2〕事故名称:坠入石灰窑死亡事故发生日期:1976年11月发生单位:河南省息县化肥厂原因类别:设备缺陷 事故经过及原因分析:该厂石灰窑口装有一台三角架，三角架上按一滑轮，供装石灰石用。由1名操作工甲控制电器开关，另1名操作工乙在窑口装石灰石。当2名操作工正在工作时，由于电器开关突然失灵，甲虽用力按停止电钮，但装石灰石的筐子仍继续上升，直至把三角架顶翻。乙见此状况不知所措，惊慌躲让，不慎落入窑内被烧死。 教训:加强电器装置的检査和维修，确保电器开关正常。电器控制开关上应加限位装置，当运行到三角架顶部时，即能自动停止。 〔案例2-3〕事故名称:石灰窑吊斗坠落，人被砸死亡 发生日期:1989年2月27日 发生单位:江苏省滨海化肥厂 原因类别:违章作业 事故经过及原因分析:该厂煤球车间石灰窑操作工甲在3#窑加料结束，将吊斗放下时，发现窑下吊斗塘边临时工乙在清理塘边杂物，甲在窑上叫乙离开，连喊三声，乙没反应。这时电动葫芦和吊斗仍在移动，甲将电动葫芦下降按钮误按在上升位置，导致葫芦打到死点，吊钩由垂直变为横向，吊斗脱落，从12m高处落下，正好砸在乙身上，当即死亡。 教训:(1)违章作业。厂里规定吊斗塘必须在吊斗放到地面后，由专人进行清理，但甲在塘内有人工作的情况下，仍进行电动葫芦的移动作业，并按错升降电钮，致使吊斗脱钩坠落。拖运石灰临时工乙在吊斗不在地面的情况下，进行不是自己职责范围内的淸理工作，也属违章作业;(2)安全设施不健全。厂里在电动葫芦限位开关失灵后不能检修便拆除，失去了安全保险作用;(3)窑顶和窑底一定要设联系信号。 石灰窑顶坠落同类事故的统计见表2-5。 〔案例2-4〕事故名称:搅拌机伤人发生日期:1989年4月20日发生单位:江苏省淮阴县化肥厂原因类别.违章操作 事故经过及原因分析:原料车间的临时工甲错按了正在检修的搅拌机按钮，将正在机内检修的工人乙搅伤，急送医院抢救。由于当时乙头脑清醒，只处理了大腿骨折，深夜乙休克，病情恶化，终因骨盆错位，失血太多，肾脏损坏，尿中毒于5日后死亡。 教训:(1)必须严格遵守“不是自己分管的设备不准动用”的规定;(2)检修设备必须按照有关安全规定切断电源，挂上禁动牌，检修现场要指派专人负责安全监护;(3)工伤者送医院后，应请医生做全面检查， 发现问题，及时处理。 〔案例2-5〕事故名称:搅拌机绞死人发生日期:1982年2月21日发生单位:湖南省华容氮肥厂原因类别:违章作业 事故经过及原因分析:该厂一名操作工在操作搅拌机时，发现机内有些故障，该操作工认为故障不大，不必停机处理，就在运转情况下，伸手入机排除故障，结果被搅拌机轴上凸出的圆头螺钉挂住衣服袖子，并把人带进机器绞死。 教训:运转设备检修必须停机，切断电源挂上禁动牌。〔案例2-8〕事故名称:搅拌机轧断脚发生日期:1988年12月26日发生单位:江西省萍乡化肥厂事故类别:机械伤害 事故经过及原因分析:一名操作工未按规定用小板车装石灰喂料，自己改用大板车。按喂料配比规定，一次应喂一小车石灰。而改用大车拉石灰就需分三次喂完，而该工人在铲石灰入喂料斗时，又违章站到搅拌机上的方格筛板上，由于用力不均造成重心不稳，右脚跌入搅拌机内，致使小腿下1/3处折断，班长对违章现象未及时制止，也是造成事故的重要因素。 教训:(1)工作时一定要站在安全场所，不能站在运转设备上工作;(2)班长、车间主任发现违章操作应及时制止，加强安全教育。 搅拌机伤人同类事故的统计见表2-6。 表2-6搅拌机伤人同类事故统计 〔案例2-7〕事故名称:电机三角皮带轧伤人发生日期:1988年7月4日发生单位:福建厦门合成氨厂原因类别:违章作业经济损失:3.7万元 事故经过及原因分析:原料车间技术员和工段长对皮带机进行检查， 由于皮带上煤很多，即叫一名工人组织人力清理，随后用手去检查电机上三角皮带的松紧程度。该工人认为先启动皮带再用脚踩踩，媒就会掉下来，因而在没有进行开车前全面检查的情况下，就启动该机，导致正在检查的技术员上肢重伤。 教训:(1)运转设备检修处理应切断电源，挂上禁动牌; (2)启动运转设备前应作全面检查。 〔案例2-8〕事故名称:输送带滚筒齿轮轧碎手指 发生日期:1988年3月13日 发生单位:浙江省奉化化肥厂 事故类别:机械伤害 事故经过:原料车间保机工甲、乙、丙三人修理I#煤球机输送带，由于粘在滚筒上的煤粉较厚，皮带合拢困难，故甲与丙用钢尺铲除所粘煤粉。为清除另一边煤粉，决定将滚筒转动一下，乙在通知周围人员让开后启动电机一次。但再次铲除煤粉后，甲通知乙再启动一次，乙即启动电机(一开一停，瞬间启动)，由于配合不好，致使丙左手母指被传动滚筒的齿轮轧伤，造成断指。 原因分析:(1)1#煤球机输送机齿轮原装有防护装置，但在以前的维修时，被拆除半边罩壳，未及时恢复，违反了安全规定。这是造成该起工伤事故的主要原因。(2)在第二次启动时，相互之间配合不好，违反了安全检修规定。这是造成该工伤事故的直接原因。(3)车间对“生产区内十四个不准”执行不严，致使该台设备在安全防护装置不全的情况下(厂部规定:保机工每天需对自己所管的设备进行巡回检查),运行了较长一段时间。 教训:(1)传动设备起动要进行全面检查，密切联系; (2)传动设 备安全防护罩应完好。 皮带运输机伤人同类事故的统计见表2-7。 〔案例2-9〕事故名称:粉碎机桶疤、坠落伤亡发生日期:1986年5月24日发生单位: 福建省大田县合成氨厂原因类别:违章操作 事故经过及原因分析:事故当天，发现粉碎机电流偏高，经减料后仍偏高，决定停送料。送料班付班长利用停料机会处理外笼粉煤结疤，停了粉碎机后，马上拿一把1m长的撬棍跑到平台粉碎机旁，打开外笼顶盖桶疤。这时内外笼因惯性尚未停稳，撬棍伸进去后就被弹起，加上平台偏狭，人受了反弹力失去了平衡，与棍一起摔入提升机外围坑，造成头部重伤致死。 教训:运转设备一定要停止运转后才能处理。 〔案例2-10〕事故名称:鼠笼式破碎机伤人致残发生日期:1977年9月发生单位:广东省遂溪氮肥厂原因类别:违章作业 事故经过及原因分析:鼠笼式破碎机因笼条被煤粉疤块和煤块卡死不能转动，当班两名操作工停机清理笼条内疤块。当快将机内粉煤扒净时，操作工甲因有事离开，操作工乙挖完煤疤后走入操作室，启动电机。此时，甲正好回来，不问情况就又伸手入破碎机内继续扒煤块，当电机启动后，甲被转动的破碎机轧断手腕。 教训:(1)设备清理或检修时一定要切断电源，挂上禁动牌;(2)启动时要作全面检查;(3)检修中间离开又回来的人，应与原来在场的人联系，弄清情况再工作。 粉碎机伤人同类事故的统计见表2-8〔案例2-11〕事故名称:压球机齿轮伤人发生日期:1988年11月17日发生单位:江西省九江氮肥厂原因类别:机械伤害，违章作业 事故经过:当天上午8点，煤球车间准备开车，操作工甲加完1#压球机油，接着加2#压球机油，这时1#压球机已开机生产。8点35分，甲正在聚精会神加油，压球机工乙启动2#压球机，当听到叫声停车时，发现甲左脚压进齿轮，当即进行抢救。 原因分析:(1)乙未下操作台盘车，未看清压球机上是否有人就启动压球机。(2)甲加油时左脚踏在主动齿轮上。(3)齿轮没有防护罩。 教训:(1)停机加油必须挂禁动牌;(2)开机必须全面检查;(3)齿轮要设防护罩。 〔案例2-12〕事故名称:煤棒机绞伤致残发生日期:1988年2月2日发生单位:湖南省大庸市氮肥厂原因类别:违章作业，酒后上班 事故经过:一名副业工在煤棒机上手持竹片往煤棒机送煤，煤棒机绞轮将竹片和右手一同绞入机内，右手前臂被绞断，造成终身残废。 原因分析:白天为本厂其他职工干私活，酒后上班。 教训:严格执行班前、班上不准喝酒的安全规定。 〔案例2-13〕事故名称:物体击伤致死发生日期:1978年7月12日发生单位:浙江省嵊县化肥厂原因类别:违章作业 事故经过及原因分析:因煤棒机加料过多发生堵塞，停车进行处理。一名操作工用铁棒撬动电机后，没有将撬棒拔出。当另一名操作工重新启动电机时，撬棒随电机急速转动，击中该操作工，把他掼到3m以外，当 即死亡。 产生事故的原因，是用铁棒撬电动机的操作工系新进厂的农村社员，由于进厂时间短，缺乏基本的安全知识，在停车处理结束后，竟没有将撬捧取出。另1名操作工在启动电机时，又不进行检査和联系，以致发生这一事故。 教训:(1)对新进厂的职工，无论是正式的还是临时的，都应进行技术培训和安全考核，合格后，才能顶岗位操作;(2)启动前应作全面检查，清除机上杂物。 成型机伤人同类事故的统计见表2-9。 〔案例2-14〕 事故名称:碳化罐气体冲出爆炸 发生日期:1983年4月6日发生单位:北京市昌平县化肥厂 事故经过及原因分析:1名碳化工在顶替别人上白班后，又接着上晚班，按 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 卸巳经碳化好的4、7号碳化罐。在无人监 护的情况下，该工人卸完4#罐后错卸了正在运行的罐，螺栓松开后，8#罐内可燃气体(变换气含氢50,)冲出，静电起火，导致爆炸。该操作工和在现场的另1名下罐工当即被击倒烧死。 教训:(1)不能加班加点过分疲劳;(2)运行罐和出料罐不能搞错，罐上要有明显数字标志。卸罐时要检查该罐是否处于待卸状态;(3)尽可能装用联锁装置，防止误操作。 〔案例2-15〕事故名称:碳化罐漏气中毒死亡发生日期:1984年4月7日发生单位:辽宁省金县亮甲店化肥厂事故类别:阀门内漏 事故经过及原因分析:该厂6#煤球碳化罐入口阀内漏，使碳化所用变 换气(含一氧化碳)进入罐内。事故当天，2名工人在二楼岗位分装6?罐煤球，由于一氧化碳中毒，一人在装煤球的过程中感到头痛、恶心，即下楼休息。岗位上只剩1名工人作业，因现场一氧化碳浓度大，使其中毒倒下，班长未按规定半小时查岗一次，以致没有及时发现而死亡。 教训:(1)漏气罐应停装煤’球，及时检修;(2)该厂曾多次发生工人中毒，厂领导应及时采取防毒措施;(3)班长应认真进行巡回检查。 〔案例2-18〕事故名称:碳化罐上盖螺栓脱落漏气着火发生日期:1978年4月30日发生单位:湖北省应山县化肥厂原因类别:违章作业 事故经过及原因分析:煤球车间操作工发现2#碳化罐上盖漏气，在没有卸压的情况下，拿扳手紧螺母，结果螺栓脱落，罐内压力将罐上盖冲开，罐内气体喷出起火，操作工人脸部烧伤，并将仪表、电器及屋顶烧坏。 教训:严禁带压紧螺母。 〔案例2-17〕事故名称:碳化罐爆炸造成伤亡发生日期:1977年7月13日发生单位:广东省廉江县化肥厂原因类别:制造缺陷经济损失:1.35万元 事故经过:碳化罐由广东省化工设计院设计，该厂自行制造，经试压合格，但未作焊缝探伤。1977年7月12日，碳化罐装满煤球后，经排气置换，与另外5个罐同时投入碳化。运行8小时后，2#碳化罐突然爆炸起火，罐的圆锥、筒体飞出，将看水位的1个操作工当场打死。同班的另一个学徒工也被气浪冲倒在地，但她很快地爬起来，关闭了本岗位的系统进出口阀，安全地停了水泵，紧接着全厂紧急停车，阻止了事故的漫延扩展。爆炸后对现场进行了检查，发现爆炸的2#罐巳脱离基础，圆柱筒体和顶部 椭圆封头飞至三楼，圆锥筒体飞出3m远，击中冷却塔排液管，致使排液管弯曲折断。 原因分析:(1)设备结构不合理，加工质量差。碳化罐未按图纸要求制作，把圆锥筒体与圆柱筒体的圆弧过渡结构改为角连接，而又未采取任何加固措施。这样，既造成了设备的应力集中，又降低了设备的机械强度，削弱了设备的承载能力。加之制作马虎，焊缝未经任何探伤，致使焊缝存在的缺陷未被发现。这次罐就是沿着角接处焊缝炸开的，(2)设备受到了长期的腐蚀及煤粉、煤球、气流的冲刷，罐壁变薄而又没有及时检查维修。爆炸后检查发现，爆炸口的钢板厚度已由8rmn磨损至3mm左右。 教训:(1)压力容器的制作必须严格执行有关 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 及按图纸技术要求加工，不得随意更改如修改图纸，必须有科学依据和完备的手续，必须得到原设计单位的同意，并加盖印章; (2)对受压、受腐蚀性气体影响的容器必须加强管理，定期进行技术检测，发现问题，及时处理。 〔案例2-18〕事故名称:碳化煤球罐漏气着火伤人发生日期:1975年1月15日发生单位:甘肃省张掖地区化肥厂原因类别:设备缺陷 事故经过及原因分析:该厂煤球车间系1973年安装，厂房为砖木结构，设有6个碳化罐，其中6?碳化罐进口阀时有煤灰堵塞，关不严，发生漏气现象，这一问题一直得不到很好的解决。当天正值寒冷夭气，厂房内门窗紧闭，空气流动性差，致使车间内，尤其是碳化罐附近的煤气与空气混合达爆炸范围。当装罐操作工摇动下料器时，因碰撞罐口发生火花，引起爆炸起火，当场烧伤5人，门窗和屋顶人字梁、屋面部分板被烧坏。 教训:(1)碳化气是易爆、有毒气体，发现阀门漏气，应立即检修或调换，(2)在空气流动性很差的厂房内操作，很容易发生爆炸着火、中毒窒息事故。因此凡存在有毒、易爆气体，又有漏气可能的厂房，应充分考虑通风设施;(3)凡发现设备、管道、阀门有泄漏时，应及时检修或更换，不能带病生产。〔案例2-19〕事故名称:碳化罐爆炸发生日期:1979 年3月7日发生单位:湖北省咸宁县化肥厂原因类别:制造缺陷，违章操作经济损失:0.3万元 事故经过:碳化罐是参照福建省化工设计院图纸，于1974年由该厂自行制造，设计压力为0.5MPa。1979年3月7日，其中一台碳化罐发生爆炸。 原因分析:(1)长期超压运行。碳化罐原设计压力0.5MPa,但该厂却长期在0.75MPa(有时高达0.8MPa)压力下运行;(2)设备粗制滥造。按照图纸要求，罐底部锥形封头应采取带边结构，但该厂取无折边搭角焊，且焊缝质量差，致使焊接部位产生应力集中;(3)操作、管理混乱。由于水(汽)、H2S和C02等腐蚀介质的存在，罐体受到腐蚀，焊缝区腐蚀尤为严重。该厂自生产以来，从未对碳化罐进行检测，也没有压力容器定期检测制度，致使隐患长期未能发现和消除。成球工段没有完善的操作规程，工人对受压容器的许用压力心中无数。 教训:(1)碳化罐严禁超压运行K2)碳化罐是压力容器，有条件的持证单位才能制造。制做时应按设计规定要求，不能私自改动。如需变动,应有科学依据并按正规手续，得到原设计单位同意，加盖印章;(3)定期检测受压易腐蚀设备，加强维修和护理。 〔案例2-20〕事故名称:常压紧碳化罐盲板螺丝引起爆炸发生日期:1977年11月1日发生单位.湖北省谷城县化肥厂原因类别.违章作业经济损失:3.2万元 事故经过:当天凌晨，罐装满煤球后，由1装罐工上盲板，在上到第7个螺栓时(共8个)，就叫碳化工导气，置换试漏。该碳化工未作检查就立即送气，当压力升至0.4MPa时，盲板处漏气严重。该装罐工在通知碳化工卸压的同时就带压在盲板处紧螺栓，瞬间发生爆炸着火。该装罐工被当场炸死，另2名操作工受伤。5#碳化罐盲板穿透屋顶飞出20m远，同时在爆炸气浪的冲击下，二楼厂房倒塌，将一楼休息室内的一个工人砸成重伤 原因分析:(1)违章作业。碳化罐内未置换就升压，装罐工带压紧盲板螺丝，产生火花，引起化学爆炸;(2)企业管理混乱。设备上的紧固配件应严格按设计要求的规格、材质、数量安装，但该厂擅自将螺栓从16个减至8个，又违章操作，以致引起事故。 教训:(1)要加强操作工的安全意识，严禁违章作业; (2)要加强企业管理。 〔案例2-21〕事故名称:碳化罐爆炸发生日期:1977年8月8日发生单位:湖北省阳新县化肥厂原因类别:缺少安全意识 事故经过及原因分析1977年8月8日下午4时，原料车间1操作工在检查广碳化罐装球情况时，竞违章使用220V、60W的移动式电灯泡。当将电灯泡从罐内向外提放时，灯泡被嫌口碰碎，立即引起罐内爆炸。罐内大量煤球冲出，该操作工被击中致死。事故后经检查发现，该罐进出口 阀有内漏现象，致使罐内存有煤气，遇电火花而发生化学性爆炸。 教训:(1)预防碳化罐内存有部分可燃性气体，需观察罐内情况时，应用手电筒照明，或用防爆的安全灯;(2)漏气罐应停止装罐，及时检修。 〔案例2-22〕事故名称:碳化煤球罐2次爆炸发生日期:1976年9月3日和1976年9月5日发生单位:广西壮族自治区金川县氮肥厂原因类别:管理漏洞经济损失:1.66万元 事故经过:该煤球碳化罐是参照外厂图纸自行加工制造的。该厂为常压变换，变换气经升压机后送碳化罐，入口压力控制在0.35MPa0第一次事故的发生是:9月3日21时33分，合成温度跌垮，21时50分切断送气，22时50分合成工段恢复生产，低压机向后工序送气，碳化罐压力升至0.44MPa。当班人员发现碳化系统超压，即报告调度员，当调度员刚到合成岗位时，5#碳化罐爆炸。罐的顶盖与简体的焊缝炸开2/3，煤球输送机皮带烧焦变形。第二次在9月5日早晨，因上煤球的输送机皮带坡度过大，需调低。为了切断煤球系统的送气管路，当班班长关闭了热交换器的进出口阀，全开煤球的副线阀。3#和4#碳化罐装球结束后，准备送气，当开启热交换器的进出口阀，关小了系统的副线阀(仅开1/5圈)时，碳化罐出口阀尚未开好，气体憋压，致使1"罐发生爆炸。爆炸口长达30cm,1名操作工受重伤，1人 死亡。 原因分析:3日发生的5#罐爆炸，是因碳化系统阻力增大，造成憋压，当低压机出口压力升至0.44MPa时，没有马上在碳化煤球系统采取卸压措施，而是先打电话报告，延误了时间所致。5日发生的1#碳化罐爆炸，是 由操作人员操作不当所致。操作人员在开了换热器进出口阀后，碳化罐进、出口阀尚未开好,就马上关小了系统副线阀，引起超压爆炸。加之自投入生产三年半以来，在腐蚀性气体的侵蚀下，碳化罐腐蚀严重，强度降低，系统气体管线上又没有安装安全阀。 教训:(1)2次事故都是超压爆炸，所以操作工在操作时,一定要密切注意碳化罐内的压力变化，严防超压。发现超压，立即采取卸压措施;(2)压力容器一定要有制造许可证才可以制造;(3)要定期检查压力容器的腐蚀情况，如壁厚减薄、密封性，及时采取安全措施;(4)要按“三不放过”原则，从事故中吸取教训，决不允许接连发生事故。 变换气碳化罐爆炸事故的统计见表2-10。 表2-10变换气碳化罐爆炸事故统计 〔案例2-23〕 事故名称:原料铲车压死人 发生日期:1984年4月30日发生单位:辽宁省金县亮甲店化肥厂原因类别:违章作业 事故经过及原因分析:司机驾驶铲车，由铲车库开往煤灰场时,违章不呜笛，又不细致观察,车出库即压倒1名工人,抢救无效死亡。 教训:驾驶铲车要前后观察，启动、拐弯或前面有人要呜笛，不能超速。 〔案例2-24〕 亊故名称:烤火取暖,CO中毒死亡 发生日期:1985年11月18曰发生单位.山东省明水化肥厂原因类别:违章睡觉 事故经过及原因分析:该厂设备大修19天后，原料车间污水岗位还未开车，车间指定每班留1人值班。18日深夜值班人员因嫌屋冷，就找了个 建筑施工用的灰斗子，又私自拿了一灰斗炭，点然烤火,然后将值班室门窗关闭插死，把火盆放在脚前睡觉。当他睡熟后，火盆里木炭产生的CO气体浓度逐渐增大,致使其中毒窒息死亡。 教训:(1)应加强岗位取暖管理;(2)凡是规定可以生炉子取暖的岗位应把烟气引至室外。 〔案例2-25〕 事故名称:楼梯上坠落死亡 发生日期:1982年6月29日发生单位:福建省邵武合成氨厂原因类别:防护拦杆不可靠 事故经过及原因分析:该厂原料车间从二楼通往三楼的梯子上没有可靠的防护拦杆，1名计量工路过此处，不慎从6m高处坠落死亡。 事故教训:梯子防护栏杆必须完好。 〔案例2-26〕 事故名称:电锯锯断手指 发生日期:1988年9月28日 发生单位:宁夏回族自治区吴忠市化肥厂 原因类别:机械伤害 事故经过及原因分析:原料车间1名工人在用大锯破木料时，因电锯无安全防护罩，不慎将左手4个手指锯掉。 事故教训:电锯应有安全防护罩。 〔案例2-27〕 事故名称:煤棚倒塌 发生日期:1988年7月5曰发生单位:福建省龙岩市合成氨厂原因类别:突发性事故经济损失:5.2万元 事故经过及原因分析年7月5日，甲乙两名工人将卸罐后的煤球拉到 干煤棚，过磅后, 准备卸球堆放，突然，乙感觉头上有粉尘掉下来，并听到“唰、唰”声响,于是2人就往外跑，但只跑了几步远，整个煤棚顷刻间就塌下来了。乙头部、右股骨受伤致死亡，甲轻伤。 煤棚存放的煤球，是从碳化罐卸下来直接堆放的，温度可达50?60?:，由于长期烘烤，再加上龙岩当年罕见的高温曝晒，杉木质纤维缩水厉害，其韧性变脆，煤棚木梁的拉力、强度降低，疲劳过度，产生爆裂，致使整个屋架瞬间塌落。 教训:对危房应及时整修 〔案例2-28〕 事故名称:推动吊车挤压死亡 发生日期:1987年12月1日 发生单位:广东省思平县氮肥厂 原因类别:违章作业 事故经过及原因分析:在吊装煤球车间仓库屋顶金字架时，为把吊车推到最佳遍吊位置，本来往北推的车需再往南推，2名推车工由推车变为拉车。班长发现后，即命撤出，1人撤出，而另1人躲闪不及，被吊车的横杆压在墙上,造成重伤致死。这起事故的原因主要是现场人多，指挥零乱，施工人员思想麻痹，指挥者又置身于劳动中，边推车，边指挥不能及时发现情况，以致发生事故。 教训:吊装、搬运过程必须有专人负责指挥，保持现场秩序井然，严格遵循各项安全规定。