死亡病例报告卡
死亡病例报告卡 死亡病例报告卡
死者姓名: (死亡儿童家长姓名: ) 死者姓名: (死亡儿童家长姓名: )
性别:1、男、2、女 民族: 性别:1、男、2、女 民族:
身份证号: 身份证号:
年龄: 出生日期: 年 月 日 年龄: 出生日期: 年 月 日
死亡日期: 年 月 日 死亡日期: 年 月 日
死者生前工作单位: 死者生前工作单位:
家属姓名及联系电话: 家属姓名及联系电话:
户籍:1 本县区 2 本地市其他县区 3 本省其它地市4 外省 户籍:1 本县区 2 本地市其他县区 3 本省其它地市4 外省
5 港澳台 6 外籍 5 港澳台 6 外籍
死者生前住址(详填): 省 市 县(区) 死者生前住址(详填): 省 市 县(区)
乡(镇、街道)_____ ____村(门牌号) 组 乡(镇、街道)_____ ___ _村(门牌号) 组
死者生前职业:1、幼托儿童、2、散居儿童、3、学生(大中小学)、 死者生前职业:1、幼托儿童、2、散居儿童、3、学生(大中小学)、
5、教师、5、保育员及保姆、6、饮炊食品业、7、商业服务、 4、教师、5、保育员及保姆、6、饮炊食品业、7、商业服务、
8、医务人员、9、工人、10、民工、11、农民、12、牧民、 8、医务人员、9、工人、10、民工、11、农民、12、牧民、
13、渔(船)民14、干部职员、15、离退人员、16、家务及待业、 13、渔(船)民14、干部职员、15、离退人员、16、家务及待业、
17、其他( )、18、不详 17、其他( )、18、不详
文化程度:1文盲 2小学 3中学 4大学 0不详 文化程度:1文盲 2小学 3中学 4大学 0不详
婚否:1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 0不详 婚否:1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 0不详
死亡地点:病房 急诊室 家中 赴医院途中 外地及其它 死亡地点:病房 急诊室 家中 赴医院途中 外地及其它
致死的主要疾病诊断: 致死的主要疾病诊断:
1(A)直接导致死亡的疾病或情况: 1(A)直接导致死亡的疾病或情况:
发病至死亡时间间隔: 发病至死亡时间间隔:
(B)引起(A)疾病或情况: (B)引起(A)疾病或情况:
发病至死亡时间间隔: 发病至死亡时间间隔:
(C)引起(B)的疾病: (C)引起(B)的疾病:
发病至死亡时间间隔: 发病至死亡时间间隔:
2、其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况): 2、其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况):
根本死亡原因(ICD_10分类代码): 根本死亡原因(ICD_10分类代码):
3、不明死因的主要症状体征: 3、不明死因的主要症状体征:
死前最高诊断单位:1省级2地(市级)3县级4卫生院5乡村医生 死前最高诊断单位:1省级2地(市级)3县级4卫生院5乡村医生
死者生前诊断依据:1尸检2病检3手术4临床+病理5临床6死后推断0不详死者生前诊断依据:1尸检2病检3手术4临床+病理5临床6死后推断0不详
报告单位: 填卡医生: 报告单位: 填卡医生:
医生填卡日期: 年 月 日 医生填卡日期: 年 月 日
本文档为【死亡病例报告卡】，请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑，
图片更改请在作品中右键图片并更换，文字修改请直接点击文字进行修改，也可以新增和删除文档中的内容。
该文档来自用户分享，如有侵权行为请发邮件ishare@vip.sina.com联系网站客服，我们会及时删除。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生，若发现您的权利被侵害，请联系客服邮件isharekefu@iask.cn，我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权，请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传，仅限个人学习分享使用，禁止用于任何广告和商用目的。
浙公网安备 33021202002483