原发性肝癌

消化系统疾病内科学普通高等教育“十一五”国家级 规划 污水管网监理规划下载职业规划大学生职业规划个人职业规划职业规划论文 教材卫生部“十一五”规划教材第八章原发性肝癌第八章原发性肝癌（1学时）教学目标：1、熟悉原发性肝癌、病因、发病机制。2、了解病理（分类、转移途径）。3、熟悉临床表现、并发症、实验检查、诊断、鉴别诊断。教学内容：1、病因和发病机理。2、病理分类：大体形态分类、细胞分类、转移途径。临床表现、并发症。3、实验室和其他检查：肿瘤标志物、超声显像，CT、X线肝血管造影、放射性核素扫描等。鉴别诊断与诊断。4、治疗：手术治疗、放射治疗、化学抗癌药物治疗等。❖原发性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）是指从肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤；❖为我国常见肿瘤之一，其发病率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌；❖我国每年约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡人数的45％；❖高发区：我国江苏启东、广西扶绥最高；国外：非洲撒哈拉以南和亚洲太平洋沿岸地区；❖发病年龄：任何年龄，以40－49岁为最多，男:女＝2－5:1。注意：世界各地发病率呈上升趋势【概述】一、概念：组织学分型肝细胞癌（HCC）85-90%Hepatocellularcarcinoma肝内胆管细胞癌（CCC）5%Cholangiocellularcarcinoma混合细胞癌（HCC+CCC）5%二、流行病学➢肝细胞癌呈世界范围分布，尤其是我国和非洲国家➢全球第五位的癌症和第三位最常见引起死亡的癌症➢全球每年60万人新诊断，中国占50%➢全球每年25万人，中国每年10万人（44%）死于肝癌➢预后极差，从诊断到死亡平均生存1-4月Livercancerintheworld尚未完全清楚。可能为多种因素综合作用的结果。目前认为与HBV和HCV感染、黄曲霉毒素B1及某些化学致癌物质有关。【病因和发病机理】一、病毒性肝炎依据：原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎史，流行病学调查：➢肝癌高发区人群的HBSAg阳性率高于低发区；➢肝癌患者血清中HBV标志物阳性率>90％，显著高于健康人➢免疫组化显示HBV－DNA可整合到宿主肝细胞的DNA中；➢HBV的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达；➢70－80％HBSAg阴性的肝细胞肝癌患者中可监测到抗HCV抗体和HCV病毒血症。综上：肝炎病毒与肝癌关系密切，是肝癌发生的重要危险因素。二、肝硬化依据：➢原发性肝癌合并肝硬化者占50％－90％，且多为乙型、丙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化(73.8%)；➢肝细胞恶变可能发生在肝细胞受损后引起再生和不典型增生时；➢欧美国家，原发性肝癌发生在酒精性肝硬化的基础上，注：一般认为血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。•国际上公认的公式•HBV0rHCV→肝硬化→肝癌三、黄曲霉毒素依据：➢流行病学调查：食品受黄曲霉素污染严重区域肝癌发生率高；➢动物实验证明：黄曲霉毒素B1是动物肝癌的强致癌剂。四、饮用水污染：池塘水中的蓝绿藻是强致癌植物。五、其他1、亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等为可疑致癌剂；2、华支睾吸虫感染→胆管上皮增生→原发性胆管细胞癌3、嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。总之，原发性肝癌的发病是一个多因素、多阶段、多基因变异的过程，在多种因素作用下经过不同阶段，不同基因变异才导致肝癌的发生。【病理】一、分型：（一）按形态分型1、块状型：最多见(74%)，癌块直径>5cm；>10cm称巨块型，易坏死导致肝破裂2、结节型：为大小和数目不等的单结节、多结节和融合结节，最大直径<5cm，结节多数在肝右叶，常伴肝硬化；3、弥漫型：最少见（1.2%）。癌结节较小，弥漫分布，米粒至黄豆大小，常因肝衰竭而死亡。4、小癌型：<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和<3cm。（二）按细胞分型1、肝细胞型：约占肝癌90％以上；癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢状或索间有丰富的血窦而无间质成分。2、胆管细胞型：少见（10%）；癌细胞呈立方形或柱状。排列成腺体，纤维组织较多，血窦较少。3、混合型：更少见。正常肝脏正常肝脏切面图巨块型>10cm块状型>5cm结节型正常肝脏病毒性肝炎肝硬化原发性肝癌肝癌发生“三部曲”二、转移途径（一）血行转移：肝内血行转移最早、最常见。(1)侵犯门静脉分支形成癌栓→脱落→肝内广泛转移。(2)如门静脉干支有癌栓阻塞→门脉高压和顽固性腹水(3)肝外转移，以肺转移最多见，其次为肾上腺、骨等。（二）淋巴转移：以肝门淋巴结最为多见；（三）种植转移：少见，可种植到腹膜、膈、胸腔可形成血性腹水、胸水；如种植到盆腔，在卵巢形成肿块。肝癌肺转移※※起病隐匿，早期除血清AFP阳性外常缺乏典型症状和特有体征，称为亚临床肝癌。有症状者大多进入中晚期：自然病程：过去认为3～6月现在认为至少24个月AFP→亚临床→临床症状→晚期→死亡10月8月4月2月【临床表现】一、肝区疼痛：常见。多呈持续性胀痛或钝痛；如癌结节破裂→剧痛，产生急腹症。机理：肿瘤生长迅速→肝包膜被牵拉。二、肝肿大：呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小结节或巨块，边缘钝而不整齐，有压痛。【临床表现】三、肝硬化征象：❖肝癌伴肝硬化的病人有肝功能减退及门静脉高压症的各种表现：如上腹饱胀，食欲减退，腹泻、呕吐等胃肠症状及脾大、腹水（血性）、静脉侧支循环形成。四、黄疸：多在晚期出现，与肝细胞大量损害、癌块压迫或侵犯肝内胆管、癌组织和血块脱落阻塞胆道等有关【临床表现】五、恶性肿瘤的全身性表现：❖症状：进行性消瘦、发烧、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。❖伴癌综合症：常见自发性低血糖症、红细胞增多症；罕见：高血钙、高血脂、类癌综合症等。❖机理：癌本身的代谢异常→影响机体内分泌或代谢异常六、转移灶症状：如发生肺、骨、胸腔等处转移，可产生相应的症状。【临床表现】【肝癌的分期】估计预后和选择治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ：(2001年全国肝癌会议制定）分期肿瘤大小部位癌栓腹腔淋巴结Child分级及远处转移Ia≤3cm半肝无无AIb≤5cm半肝无无AIIa≤10cm/≤5cm半肝/左右半肝无无AIIb>10cm/<5cm半肝/左右半肝无无A肿瘤情况不论有有BIIIa肿瘤情况不论有有A/BIIIb肿瘤情况不论癌栓、转移情况不论C【临床分型】•单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现•硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现•炎症型：有或无肝硬化但伴有持续性癌性高热或ALT明显增高一、肝性脑病：肝癌终末期的并发症，约1/3的病人因此死亡。二、上消化道出血：约占肝癌死亡原因的15％。三、肝癌结节破裂出血：约10％的肝癌患者因癌结节破裂致死。四、继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等。【并发症】常发生于肝癌晚期，为本病死亡原因。一、肿瘤标志物的检测AFP、γ-GT2,AFU等1、甲胎蛋白(AFP)：胎儿时期由肝合成的一种胚胎蛋白，出生后迅速下降消失，发生肝细胞癌后又可重新合成AFP。❖是肝癌特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标。❖肝细胞癌AFP阳性率为70％-90％❖AFP浓度与肝癌的大小呈正相关❖现已广泛用于肝细胞的普查、诊断、判断治疗效果、预测复发，普查中阳性发现可早于症状出现8-11个月。❖正常值：<20μg/L【实验室和其他检查】AFP检查诊断肝细胞癌的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 为：(重点）1、AFP>500ug/L，持续4周；2、AFP由低浓度逐渐升高不降；3、AFP>200ug/L的中等水平，持续8周；❖AFP由低浓度逐渐升高>2月，ALT正常（应警惕亚临床肝癌）❖排除妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝炎、肝硬化、肝转移瘤等；❖目前常用检测方法：放射免疫法（RIA）或AFP单克隆抗体酶联免疫（ELISA）法。（1）超声显像：•无创、低廉、灵敏、确诊率67-90%•广泛用于肝癌和早期肝癌诊断（2-3cm)•检出门静脉、下腔静脉癌栓及淋巴结转移•了解肿瘤血管和血供情况，指导治疗和复查•超声引导细针穿刺活检，组织学诊断•CO2超声血管造影，检出1cm的多血供HCC【影像学诊断】肝癌特征性图像：镶嵌征即结中结;晕环征原发性肝癌二维超声彩色多普勒血流显像彩色多普勒血流显像与彩色多普勒能量图原发性肝癌二维超声与彩色多普勒血流显像原发性肝癌彩色多普勒血流显像二维超声多普勒频谱图原发性肝癌二维超声彩色多普勒血流显像多普勒频谱图小肝癌原发性肝癌门静脉内可见等回声团块-门静脉癌栓肝硬化癌变门静脉癌栓（2）CT：能显示直径>2cm的肿瘤，如结合肝动脉造影（CTA）或注射碘油的肝动脉造影(lipoidol-CTA)对直径<1cm的肿瘤检出率达80％以上，是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。【影像学诊断】女性，52岁，消瘦，伴上腹隐痛1月。CT诊断：肝左内叶巨块型肝癌男性，30岁，右上腹隐痛伴消瘦3月余。体检：轻度肝掌改变，肝大，剑突下3cm，质硬，边锐利，触痛。CT诊断：肝右后叶巨块型肝癌伴肝内多发转移。男性，43岁，右上腹不适1月，有胆囊炎史男性，62岁，胆总管癌术后7月。CT诊断：胆总管癌术后肝内广泛转移，伴肝内胆管扩张、积气四、数字减影肝动脉造影（DSA）：能显示直径1.5cm的癌块。术前造影可明确肿瘤部位，估计切除范围减少盲目探查。五、磁共振显像（MRI）:能显示癌内部结构，发现子瘤和癌栓。六、肝穿刺活检：在超声或CT引导下用细针穿刺癌结节，吸取癌组织检查癌细胞，阳性者可确诊。【实验室和其他检查】❖高危人群：肝炎病史>5年，HBV或HCV标志阳性的35岁以上病人。❖高危人群检测AFP+超声：1-2次/年是发现早期肝癌的基本措施。❖AFP持续低浓度增高但转氨酶正常往往是亚临床肝癌的主要表现。2001年中国抗癌协会专业委员会提出的原发性肝癌诊断标准：【诊断】【鉴别诊断】1、继发性肝癌：AFP阴性外，关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据2、肝硬化：如肝硬化患者有明显的肝大、质硬的大结节或肝萎缩变形而影像检查发现占位性病变者，肝癌可能性大。3、活动性肝病（急、慢性肝炎）：AFP和ALT动态曲线平行或同步↑、或ALT持续↑至正常的数倍→活动性肝病；AFP和ALT曲线分离，AFP↑而ALT正常或由高到低→原发性肝癌4、肝脓肿：明显炎症的临床表现5、肝非癌性占位性病变：肝血管瘤、多囊肝、包虫病等⚫肝脏特有的双重血供、丰富的血运⚫全身各处的恶性肿瘤均可发生肝转移⚫原发肿瘤以消化系统最多见⚫转移途径有四种：门静脉转移：如胃肠道肿瘤肝动脉转移：如肺、乳腺及甲状腺等淋巴管转移：如胆囊癌，后腹腔等直接侵犯：如胆囊癌、胃及结肠等转移性肝癌（metastasis）转移性肝癌的回声类型：可表现为无回声、低回声、高回声和“靶型”征等，边界清晰，不同组织来源的转移性肝肿瘤可表现出特征性的声像图类型。肝内较大团块状低回声肿块胃癌肝转移超声肝内弥漫性多发性高回声小结节肝内较大团块状低回声肿块肝内较大团块状低回声肿块肝内多发强回声或弱回声结节，有些转移结节可表现为“牛眼征”（乳癌肝转移）转移性肝癌肝内多发实质性结节呈“牛眼征”正常肝脏图像转移性肝癌肝囊肿（Hepaticcyst）细菌性肝脓肿中心液化肝脓肿细菌性肝脓肿部分液化肝脓肿毛细血管瘤高回声海绵状血管瘤周边高回声，中心回声偏低肝血管瘤（Hemangiomas）男性，36岁，体检B超示：肝右叶占位。CT表现：肝右后叶上段低密度影，3.3X2.5cm2，境界尚清，平扫CT值34HU，增强扫描早期边缘强化，逐渐向内充填，6分钟后大部强化，密度仍较正常肝实质高。CT诊断：肝血管瘤。一、手术治疗：手术切除是目前根治的最好方法。手术适应症：1、诊断明确，估计病变范围局限于一叶或半肝者；2、肝功能代偿良好，凝血酶原时间>正常的50％，无明显黄疸、腹水或远处转移者；3、心、肺和肾功能良好，能耐受手术者。【治疗】二、剖腹探查发现已不能手术者，术中可采取：1、肝血流断流术（肝动脉结扎或门静脉分支结扎）以减少肝癌的血液供应；2、肝动脉插管局部化学药物灌注治疗；3、-196℃液氮冷冻治疗；4、高频率激光可气化或切除肿瘤组织；【治疗】二、放射治疗：定位后以直线加速器或60Co40Gy局部外放射三、化学抗癌药物治疗：有效的抗癌药物有：阿霉素（ADM）、顺铂（DDP）、喃氟啶（FT－207）、丝裂霉素（MMC）。肝动脉插管化疗的疗效明显优于全身化疗。【治疗】❖肝动脉栓塞化疗（TAE--化疗药碘油乳剂＋明胶海绵）：原发性肝癌非手术疗法的首选方法肝癌化疗栓塞术的适应症：1.肝癌手术前：明确肿瘤数目，使肿瘤缩小，利于切除,减少复发。2.中晚期肝癌:无肝肾功能严重障碍，肿瘤占据率小于70%，无门静脉主干完全阻塞。3.外科手术失败或术后复发者4.小肝癌【治疗】肝动脉栓塞理论基础●肝肿瘤以动脉供血为主●肝实质75％门脉、25％肝动脉供血●肝动脉和门静脉通过动-静脉交通具互补作用肝癌化疗栓塞术的禁忌症：1、肿瘤体积>肝实质的70%；2、癌栓使门静脉主干完全阻塞；3、严重肝硬化伴肝功能损害者或有严重活动性肝病；4、明显的凝血机制障碍及有出血倾向；5、有明显肾功能不全；6、有严重高血压、冠心病、糖尿病、心功能不全；7、碘过敏者；8、肝细胞性黄疸患者，血清胆红素在51umol/l以上介入前•2月后小肝癌介入治疗效果显著HCCTOCE后切除肝动脉介入治疗存在的问题⚫不能使肿瘤完全坏死⚫肝硬化及反复治疗对肝功损害⚫新病灶出现或近、远处转移⚫门静脉参与供血⚫新生血管形成和出现⚫疗效仍不满意，1年存活率仅40-60%四、超声导向下经皮局部治疗：适用于肝功能障碍不能手术或肿瘤血管少不宜进行TAE而肿瘤数目不多者；a)经皮穿刺酒精注射（PEI）；b)经皮微波凝固疗法（PMCT）：治疗小肝癌的5年存活率达70％以上。【治疗】五、中医治疗六、生物和免疫治疗：现多使用细胞因子或细胞因子激活的细胞进行治疗，如干扰素、TNF、IL-2、淋巴因子激活杀伤细胞（LAK)、肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)等；七、并发症的治疗总之：早期诊断，在小肝癌阶段手术切除；综合序贯治疗，最大限度消灭肿瘤，保护机体，以提高原发性肝癌一级的手术切除率和5年生存率。【治疗】【预后】预后好预后差瘤体<5cm，早期手术者；合并肝硬化或有肝外转移者癌肿包膜完整，尚无癌栓发生消化道出血、肝癌破裂者形成者机体免疫状态良好者ALT显著升高者一级预防：宣传防癌知识及“管水、管粮、防治肝炎”；二级预防：早检查、早诊断、早治疗；三级预防：延长病人生存期及减轻症状。【预防】三级预防：结语HCC治疗关键是各种影像方法对肿瘤的早期检出对肿瘤的整体评价选择治疗•大小、部位、多样性、血管侵犯、包膜、类型•Child分级•肝功储备、一般情况无论治疗方法，54～66％的患者2～3年后有新病灶出现，且常位于未治疗的肝段，即使原有肿瘤完全去除。总结一、常考点•肝癌最易发生的转移是肝内转移——经门静脉，绝非胆管、淋巴，如门静脉栓塞、高压症•肝癌血行（肝外转移）转移最常见于肺•肝癌淋巴转移最常见于肝门LN•肝区疼痛是肝癌最常见的首发症状50%•肝肿大是肝癌最常见的体征——95%•原发肝癌并发症肝性脑病上消化道出血肝癌破裂继发感染二、几种常见检查•B超——符合率84%，能发现>2cm肿块•CT——符合率90%，能发现>2cm肿块•DSA——符合率90%，能发现>1.5cm肿块•核素扫描——符合率85-90%，能发现>3cm肿块三、肝癌的特检•AFP↑——原发肝癌，活动性肝病，生殖腺胚胎源性肿瘤，妊娠。•临床上30%的肝癌病人假（—）•RIA测定持续血清AFP≥400ug/L，并排出上述疾病者，可诊断为肝癌1998原发性肝癌极易转移的脏器是A肝内B肺C骨D脑E胰腺周围、腹膜后2000NO63有关肝癌的临床表现，下列哪项不正确A可完全不痛或仅有轻微炖痛B不会出现急腹症表现C有时表现为膈抬高D位于肋弓下的癌结节最易被触到E有时在腹壁上可听到吹风样血管杂音2005.NO.73．男性，40岁，健康体检时化验血甲胎蛋白>500μg/L，血ALT35U/L，查体未见异常。初步诊断最可能是：A、肝硬化代偿期B．肝硬化失代偿期C．慢性迁延性肝炎D．慢性活动性肝炎E．亚临床肝癌