心脏康复和运动处方

心脏病人的运动处方郭　兰广东省人民医院广东省心血管病研究所2008年4月11月目录心脏康复运动（运动处方)发展与研究进展制定运动处方的要求运动处方的 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 心脏病患者的运动处方心脏康复运动的发展与研究进展200多年来，西方国家对心肌梗死病人是静养还是运动？一直争论不休，直至20世纪40年代运动疗法才占上风。20世纪50年代美国生理学家Rapovich提出运动处方（exercisePrescription）的概念。1969年WHO提出Prescriptionexercise（处方性锻炼）。心脏康复运动的发展与研究进展运动处方学仅有50年历史，发展速度十分迅速。运动医学专家，对运动处方进行了许多不同角度的研究，如运动处方种类、运动程序、运动强度等。现在，运动处方已由最早用于心血管系统疾病康复治疗中发展成指导大众运动健身和运动员进行科学训练的方法。2006年AHA/ACC二级预防指南提出心脏病人应每周中等运动5天以上,每次30-40分钟.运动训练的效应-周围效应冠心病患者经过运动训练可增加功能贮量10%～30%。骨骼肌的功能增强：运动训练后骨骼肌线粒体数目和体积增加、有氧代谢酶活性和毛细血管的密度增加血管储备力增加：运动训练可使肌肉毛细血管数目增加，血管内皮可产生内皮舒张因子（EDRF）参与血管功能调节，这是运动防治心血管病的机制之一，另外，运动后对缩血管物质的反应减弱，心脏负荷降低，心功能改善运动训练的效应-其他作用运动使HDL-C/LDL-C比值增高，增加胰岛素的敏感性，减少血小板聚集性，增加纤溶性，减肥，另外运动可消除情绪紧张，增加病人生活的信心和兴趣，改善家庭关系。运动训练的效应-心血管的中心效应维持或增加心肌氧的供应：运动可预防或延缓冠脉硬化的进展，并且能增加冠脉侧枝循环的开放，增加冠脉直径，因而可改善心肌血液的分布和灌注，但在人体尚未获得确切的承认减少心肌的工作和耗氧量：运动训练能减少安静和运动的心率以及收缩压、平均动脉压，从而使心脏的做功减少，另外，可以减少儿茶酚胺的水平，从而心肌氧耗量下降增加心肌的功能：运动可增加休息和运动的每搏量、射血分数、增加心肌收缩力，运动对病死率和致残率作用；减少心脏病事件和死亡率研究已充分肯定，规律的体力活动可减少心脏病事件和死亡率。美国国家运动和心脏病科研项目中651例心肌梗塞后患者3年累积死亡率对照组为7.3%，运动组为4.6%（比对照组低37%）。目录心脏康复运动（运动处方)发展与研究进展制定运动处方的要求运动处方的内容心脏病患者的运动处方运动处方目的具有主观和客观的双重性。主观性为对运动的意向、愿望和兴趣、以情绪为核心的主观意愿需要，如：增强体质，提高工作效率、丰富文化娱乐生活、调节心理状态、提高生活质量、学习掌握运动技能和方法，提高竞技水平。客观性是由于健康状况、疾病程度等客观的需求，作为治疗的一种手段，如：疾病康复阶段提高体能和心脏储备功能、促进生长发育、防治某些疾病，保持健康，延缓衰老。制定运动处方的依据根据个体的兴趣、需要和健康状态来制定根据运动试验结果如安静心率、最高心率、血压和心电图、病变程度、左心功能等级以及症状并参照运动训练 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 实施过程中病人对训练的反应，以及再评定的结果，不断地修订运动处方。运动处方的种类①有氧运动（耐力性）②力量性运动③伸展运动和健身操根据目的不同运动处方分为，竞技训练运动处方、预防保健运动处方、和康复运动处方。运动项目有氧运动无氧运动混合运动步行短距离全力跑足球慢跑举重橄榄球自行车拔河手球网球跳跃项目蓝球排球投掷冰球高尔夫球肌力训练间歇训练远足潜水有氧代谢运动是指在整个运动过程中需氧量与耗氧量基本平衡，运动时所需能量均由糖或脂肪的有氧氧化提供，称之有氧代谢运动。可以维持长时间的运动，对心肺功能有良好的锻炼作用。有氧运动项目的特点运动强度低、有节奏、不中断、持续时间较长动作简单，容易掌握运动量可以自行监控，锻炼方法安全、有效锻炼方法科学性强制定运动处方前首先判断影响预后的三个因素确定具有缺血危险的心肌细胞数量左心功能不全的程度基础心脏病的潜在的心律失常危险制定运动处方的基本原则掌握运动的禁忌证和运动禁忌项目个体化要修正调整。运动处方制定后，需要不断调整，找到最适合本人的运动处方以全身体力（耐力）为基础。体力差别比性别和年龄差别更重要。保持安全界限和有效界限。是指运动时靶心率的范围，超过靶心率上限有危险，靶心率上限称安全界限，下限称有效界限。对心脏康复病人制定运动处方的步骤预备性锻炼（6周）病史、临床检查判运动试验制定运动处方运动史体脂测定断体力测验安排锻炼计划进行锻炼NoYesNoYes微调整3-6个月定期临床运动试验检查体力测试早期运动试验的病人选择运动试验为制定运动处方提供定量依据分级运动试验，心脏事件后不久,只要病人条件许,应进行症状或体征限制的运动试验AMI后无并发症时，7-10天进行PTCA后3-10天CABG后14-18天，这样可以减少运动对伤口和肺功能异常的不利效应出院后6-8周再作亚极量运动试验有些病人的体力活动能力减低，需采用修改的平板运动试验方案冠心病心肌梗死后运动试验目的危险分级以确定监护方式确定运动诱发心肌缺血评价心律失常评价心功能储备，确定安全的运动极限制定运动处方修改药物治疗方案介入治疗的需要为病人及家属提供保障用于与将来相比较的基础功能评估运动试验的种类低水平运动试验亚极量运动试验极量运动试验症状限制运动试验运动地多个研究显示对低到中危病人，低到中等强度运动可在医院进行，也可在家中或社区进行。对于高危患者或进行高强度训练时，需在有配备心肺复苏装置的医院进行。在家训练的患者必需得到心脏康复人员的复查和支持。目录心脏康复运动（运动处方)发展与研究进展制定运动处方的要求运动处方的内容心脏病患者的运动处方运动处方（ExercisePrescription）内容强度（Intensity）频度（Frequency）时间（Duration）类型（Types）运动强度：是运动处方的核心运动频率：每周3-5次，小的运动负荷可每日运动运动时间：运动时间的确定与运动项目、运动强度、年龄体质等有关。心血管病康复运动处方至少在15分钟以上，20-60分钟对提高心血管机能较适宜运动时间带：晨起-早餐前早餐后两小时-午餐前午餐后两小时-晚餐前晚餐后两小时-睡前。类型：有氧运动，近年来对抗阻运动有一些新研究，有需要的病人也是可以进行。运动强度运动强度是单位时间内的运动量。运动强度是运动处方定量化与科学性的核心。运动强度分为绝对强度和相对强度两种。绝对运动强度:对体力绝对评价，但忽视个人的能力。相对强度:是适应个人能力的强度，符合运动处方的原则。美国运动医学会于1990年推荐出 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 示运动强度的分类系统。确定运动强度的常用方法运动强度的指标：①%VO2max（最大摄氧量的百分数）②HR（心率）③心率贮备法(Karvonen)④RPE（RatingofPerceivedExertion，自觉疲劳分级）⑤METs（MetabolicEquivalentofEnergy代谢当量，简称梅脱）VO2max百分比（%VO2max）做分级运动试验需直接测定摄氧量，以相应心率为靶强度，科学性强，是有价值的方法，但仪器昂贵，需要有一定条件，是一种劳累的运动试验，对年龄较大者不宜采用，以免发生意外。因而许多学者用亚极限运动，根据摄氧量、心率，间接推算最大摄氧量的方法。运动强度与心率的关系%VO2max与心率换算年龄心率运动强度(%VO2max)(岁)(次/分)0102030405060708090100206074881021161301441581721862003060738699102125138151164177190406072849698120132144156168180506071829394105126137148159170606070809090110120130140150160706069788687105114123132141150按年龄预计运动适宜心率及相应摄氧量运动强度%VO2maxMETs各年龄组心率（次/分）20-2930-3940-4950-5960以上较大90121751701651551458010165160150145135708150145140135125中等606.5135135130125120505.5125120115110110较小404.5110100105100100按心率确定运动强度的方法根据研究，心率与%VO2max之间有密切相关关系，用心率表示运动强度较科学实用。1.年龄减算法（Jungmann 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ）运动适宜心率=180（或170）—年龄。年龄大于60岁或体质较差的中老年人用170减年龄。此法适用于健康人。靶心率（Targetheartrate.THR）又称运动适宜心率（日本称为目标心率）能获得最佳效果并能确保安全的运动心率。(１)．为了精确的确定THR须做极限或症状限制运动试验,确定最大心率，取最大心率的６０％－８５％为THR，约相当于５７％－７８％VO2max（冠心病运动强度40%-65%VO2max）(２)．年龄减算法：　用公式推定近似值，但误差在±１０次左右。有多个公式。如通用公式:一般人　　　HRmax=220–年龄　　　常运动的人　HRmax=210－0.8×年龄有研究提出:男性:HRmax=220－0.7×年龄女性:HRmax=223－0.8×年龄中国人按年龄最大心率预计值年龄组男女年龄组男女20~20620750~18518330~19919960~17817540~19219170~171167按年龄预计最大心率（国际通用标准）年龄（岁）30~3940~4950~5960~69最大心率（次/分）182178167164亚极量运动试验的目标心率常为85%-90%HRmax.WHO的目标心率85%HRmax.美国为90%HRmax.最大心率受很多因素影响，各家的报道不一，目前普遍采用Blackburn测定最大心率绘制的各年龄70%HRmax、85%HRmax。2001901801701601501401301201101002025303540455055606570年龄HRmax85%HRmax70%HRmax195190185180175170165160155166162157153149145140136132137133130126123119116112109Blackburn测定值运动试验中年龄组目标心率心率（beat/min）心率贮备(Heartratereserve,HRR)法又称卡沃南(Karvonen)法HRR定义为(最大心率－静息时心率)×(50%-80%)按运动强度设计靶心率（运动时适宜心率）次/分=（按年龄预计的最大心率－安静时心率)×(50%~80%)＋安静时心率Karvonen法与THR=(0.6-0.8)HRmax方法对比,后者心率约低15%虽然Karvonen法，%VO2max和%HRmax有直线关系，但有一定范围，超过范围直线关系明显偏移。如遇按上述公式计算的靶心率低于安静时心率，应用下述公式计算。靶心率=（峰值心率－休息心率）×40%-70%（运动强度）＋休息心率虽然Karvonen法计算运动强度是可靠的，但对房颤、病窦、按起搏器和心脏移植病人，%VO2max和%HRmax之间不存在线性关系，不能用心率决定运动强度。主观体力感觉判定运动强度（RPE，RatingofPerceiredExertion）(主观感觉疲劳表)主观感觉疲劳表是瑞典科学家BorgG于20世纪70年代提出（15级表，1980年的10级表）。是对人体运动时达到主观感觉与工作负荷、运动量、心率、耗氧量等方面相联系而制定的，普遍认为是一种简单，科学实用的方法。目前认为确定合理运动强度的最好方法是THR和RPE两种方法的结合。　　　　　　　　　主观运动强度(RPE)测定表RPE　主观运动感觉　　相对强度（%）　相应心率　　　　　　　　6　　　安静　　　　　　0.0　　　　　7　　　非常轻松　　　　7.0　　　　　70　　　　8　　　　　　　　　　14.3　　　　　　9　　　很轻松　　　　　21.4901028.6　　　11　　　轻松　　　　　　　35.7　　　　　110　　　　12　　　　　　　　　　　　42.9　　　　13　　　稍费力　　　　　　50.0　　　　　130　　　　14　　　　　　　　　　　　57.2　　　　15　　　费力　　　　　　　64.3　　　　　150　　　　16　　　　　　　　　　　　71.5　　　　17　　　很费力　　　　　　78.6　　　　　170　　　　18　　　　　　　　　　　　85.5　　　　19　　　非常费力　　　　　95　　　　　195　　　　20　　　精疲力竭　　　　100　　　　最大心率代谢当量(METs)指每公斤体重,从事1分钟活动消耗3.5ml的氧,运动强度为1MET(1MET=3.5mlO2/kg.min)。先测出适宜运动强度的耗氧量，它相当于多少METs。MET可用于表示运动强度。美国运动医学院用活动平板运动公式计算MET：MET={[速度（m/min）×0.1]＋[坡度(用小数表示)×速度(m/min)×1.8]＋3.5}/3.5FoxNanghton等MET的概算表可查出各种活动项目相应的运动强度。（中国人静息状态耗氧量高于白人，查表时须注意）日常活动的能量消耗活动MET活动MET穿衣2---3开车1---2坐位个人卫生1---2性生活3---5站位个人卫生2---3铺床2---6进食1---2做饭(站)2---3卧床1---2洗衣服(机槭)2---5静坐1---2晾衣服3---4淋浴3---4家务劳动(一般)3---4盆浴2---3吸尘2---4步行上楼4---7拖地3---4步行（1.5-6.7km/h)2.0---6.7提重(10-20公斤)4---5娱乐活动的能量消耗活动MET活动MET羽毛球4---9台球2---3乒乓球3---5网球（单人）4---9排球3---8游泳（慢）4---5玩牌1---2爬山7---10民间舞3---7慢步舞3---4钓鱼（做鱼饵）3---4园艺（挖土）5---6体操5---10高尔夫球（开车）2---3高尔夫球（拉车）3---4编织1---2乐器2---4绘画3---5读书1---2缝纫1---2缝纫（机器）2---3看电视1---2步行（1.5公里/小时)1---2步行(3公里/小时)2---3职业活动的能量消耗活动MET活动MET流水线工作3---5提重（9公斤）7---8自动设备维修2---3开卡车3---4面包房工作2---4农场工作（轻）1.5---4.5酒吧招待2---3办公室工作1.5---2泥瓦匠工作3---4传达室工作(轻)2---3木工3---4打字1.5---2电视维修2---3装裱工4---5裁缝2.5---4绘画4---5运动频率①2-3次/日，每次时间短，适宜心梗后、术后或活动能力低于5METs②每周至少3次，时间均匀分配在一周内，才能有效果③正式推荐每周3-5次④若为了改善病人体力，每周5次以上，否则效果甚微⑤运动持续时间<20分钟或运动强度<60%心率贮备,运动频率应为5次/周⑥为了消耗热量每周6-7次运动持续时间运动调整期持续时间在15-60分钟,由病人能力等决定。为改善功能贮备最少需15分钟有氧运动。大多数心脏病人运动调整期最佳持续运动时间20-40分钟。间歇运动方案：不能持续运动，如体质衰弱、心功贮备低、跛行病人等，需行间歇性的运动方案。运动中出现跛行、疲劳或呼吸困难，终止运动，待症状消失后再开始运动。运动重复进行直到运动时间总和达到处方的运动时间。运动处方程序设计包括准备活动、有氧运动、恢复期准备活动：5-15分钟，静态伸展运动和一定范围的运动，使肌肉伸展，特别是上下肢及腰部大肌肉群和逐渐增加关节的活动范围。平静呼吸，避免Valsalva动作引起血压升高。心脏储备功能低，低水平有氧运动，可不做准备活动，因运动范围内的活动就达到有氧运动。运动调整期：强调5个关键因素：频率、强度、形式、时间、进展速度。运动训练课的组成内容准备(Warmup):10分钟:内容为伸展运动和柔软体操防止骨关节损伤和逐步增加心率体力运动:30-40分钟开始最好进行有氧运动,如步行、慢跑和自行车、游泳放松(Cooldown):10分钟,内容为伸展运动和柔软体操注意:突然中断中到高强度的运动可诱发室性心律失常训练计划后期可以同时加强上肢和下肢的肌力运动每节运动康复强度与时间的安排运动类型有氧运动:步行(3-8METs)、慢跑(8-16METs)、走跑交替、上下楼梯、游泳(4-8METs)、自行车、室内功率自行车(3-8METs)、跑台、球类运动、跳舞（6-9METs）等2.伸展运动及健身操:太极拳、气功等步行：简单易行，有效的有氧运动,是增强心脏功能有效方法。优点是运动强度水平易于准确维持，强度调控范围大，适合年老体弱、体肥和慢性病康复期病人。步行方式每分钟步数速度（公里/小时）很慢60-702.5-3.0慢速70-903.1-4.0中速91-1204.1-5.6快速121-1405.7-6.4每分钟60-90步,每次走20-40分钟,至少持续步行20分钟,才能产生运动效果。心脏康复运动适应证早期康复的条件1.有冠心病易患因素的中1.无胸痛、无气促年人2.心率小于120次/分2.稳定性心绞痛病人3.活动时ST提高或降低3.有心绞痛或有心电图改不超过1mm变的冠心病人4.无危险性心律失常4.急性心肌梗死无三大并5.血压下降不超过发症30mmHg或2周内上升5.介入治疗后不超过20mmHg6.冠脉搭桥术后7.心脏移植者8.安装起搏器者康复运动期间需心电监护者左室功能严重减低（EF<30%）静息状态下复杂的心律失常运动时心律失常加重运动时收缩压下降心源性猝死的幸存者心肌梗死后并发心衰、心源性休克或严重性室性心律失常的病人患有严重冠心病和明显的运动诱发心肌缺血由于身体或智力缺陷不能自行监护心率者运动时注意事项1.不宜在寒冷或炎热环境中锻炼2.要求地面平软3.避免饱餐、饮咖啡或浓茶后锻炼4.衣服要宽松、吸汗，运动鞋稍大1公分5.掌握运动中自我观察运动强度的指标及停止运动的指标6.运动后不能立即坐下或躺下，以免引起重力性休克和其他不适症状7.不能立即吃生冷饮食，不能立即游泳和在过冷和过热的环境中沐浴等目录心脏康复运动（运动处方)发展与研究进展制定运动处方的要求运动处方的内容心脏病患者的运动处方时间（周）心脏康复阶段I到阶段III个自占时间的百分比心脏手术后康复运动处方住院期康复：①.ICU康复包括呼吸系统康复，拍背、震荡、体位引流和关节运动。②.病房康复包括呼吸康复和运动康复。步行500米，上下三层楼，约5METs可出院。国外8步康复程序，运动强度达2-3METs即可出院。出院后康复运动：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期康复与心梗后康复运动相同。心脏移植康复运动处方心脏移植病人大多数是终末期心衰，术后并发症多，长期服用抗排斥药物、激素等。病程中常出现急性排斥反应、感染。住院时间长，根据病情变化康复运动处方需经常变化或推迟。1.监护室康复：与心脏手术后的康复相同2.ⅡⅢ期康复运动：强度轻至中度,RPE11-13，时间30-60分，频率3-5天/周步行、踏车、伸展运动，增加肌肉力量的运动运动试验于术后1-2个月，恢复良好的病人实施3.维持期康复：术后2-3个月后，METs大于10时，即可进入维持期康复的运动强度，RPE12-15，心率贮备的50%-75%用MET量化NYHA心衰病人的心功能分级NYHAMETsⅠ≥7Ⅱ≥5，＜7Ⅲ≥2，＜5Ⅳ＜2衡量体力＜5METs：小于65岁病人，示预后不良5METs：日常生活受限，是AMI病人恢复期的功能储备10METs：相当正常人的健康水平13METs：运动试验异常，但预后良好慢性心衰康复运动处方强度：开始低水平的运动，渐增至中等强度运动水平。①THR比立位休息心率10-20次/分②Hrmax的60%-80%③HRR的50%-75%＋静息心率④低于或为RPE13-15频率：3-5次/周，如运动强度小、时间短，运动频率可以增加时间：10-20分钟/次，渐增至30-40分钟/次。运动宜采用间歇形式（根据心功能而定）。类型：有氧等张运动，如散步、慢速骑车、气功等避免等长运动，因可导致左室压力增加，外周血管阻力增加，严重心律失常及内皮素增加。糖尿病康复运动处方不宜康复运动病人严重胰岛素缺乏，高血糖难于控制，运动时升糖激素会使血糖增加更明显，可出现酮症酸中毒②病情控制不佳，血糖波动明显③有急性并发症④慢性并发症进展期糖尿病康复运动的注意事项运动前后各测一次血糖注射胰岛素的病人,运动前胰岛素最好注射在腹部③运动前胰岛素或口服降糖药要减量④随身携带果糖,出现低血糖时即停运动,服用果糖,10分钟可缓解,⑤不参加比赛和激烈运动⑥穿舒适的鞋袜糖尿病康复运动处方强度：低-中度的有氧运动。60%-70%VO2max，最大心率70%-75%频率：3-5次/周时间：饭后1小时运动较好，30-40-60分/次。特殊病例可采用间歇运动类型：散步、步行、踏车、体操、气功、太极拳等运动康复安全性运动康复的安性在医生指导和医学监护下,心脏康复运动锻炼课程是相对安全的。运动锻炼时心血管事件发生率约1/50，000至1/120，000病人-小时。冠心病运动的危险性有关的3个主要因素为：年龄、心脏病病情和运动强度。严格掌握运动适应证并根据危险分级制定运动处方，可减少危险性。运动处方具有两层含义一是运动；二是处方。“运动”指身体运动“处方”指通过科学的、规律的身体运动形式达到特定目标的方法