外科学外科感染

外科感染Surgicalinfection温州医学院附属第一医院胃肠外科周宏众教学大纲        目的要求1.熟悉外科感染的发生、发展和防治原则；全身性外科感染的病因、临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现和诊治；外科应用抗菌药的原则。2. 了解外科感染的分类、诊断；破伤风的病因、临床表现和治疗。3.学会疖、痈、皮下急性蜂窝织炎、丹毒、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎、甲沟炎和指头炎的诊断和治疗。第一节概论外科感染的定义：指需要外科治疗的感染性疾病，包括创伤、手术、烧伤、介入性诊疗等并发的感染在外科领域中最常见，约占所有外科疾病的1/3～1/2外科感染特点：1.多是几种需氧菌与厌氧菌的混合感染2.以内源性感染为主3.多有明显而突出的局部症状和体征4.常需手术治疗5.病变常比较集中在某个局部，发展后常引起化脓、坏死等，使组织遭到破坏，形成瘢痕组织而影响功能。一、分类1.按病菌种类和病变性质分:(1).非特异性感染(nonspecificinfection)(2).特异性感染(specificinfection)2.按病程区分:急性、亚急性和慢性三种3W-2M3.按发生条件分:原发感染、继发感染、混合感染、二重感染、条件性感染和医院内感染等非特异性感染(nonspecificinfection)化脓性感染或一般感染如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等其特点是：同一种致病菌可以引起几种不同的化脓性感染而不同的致病菌又可引起同一种疾病有化脓性炎症的共同牲特征，即红、肿、热、痛和功能障碍防治上也有共同性特异性感染(specificinfection)如结核病、破伤风、气性坏疽等致病菌、病程演变和防治 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 都与非特异性感染不同一种病菌引起一种较为独特的感染病变致病菌：结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜杆菌、炭疽杆菌、白色念珠菌等按入侵条件分条件性感染（机会感染）：opportunisticinfection指平常为非致病或致病力低的病原菌，由于数量多和毒性增大，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染医院内感染：nosocomialinfection指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的感染如医院内发生的创伤和烧伤感染，呼吸和泌尿系统感染主要病菌是条件性病原菌二重感染（菌群交替症）：superinfection二重感染（菌群交替症）：在感染应用某种广谱或联合的抗菌药物治疗过程中，原来的病菌被制止，但耐药的金黄葡萄球菌、难辨梭菌或白色念珠菌等大量繁殖，致使病情加重（一）、病原体致病因素①外科感染的发生与致病微生物的数量和毒力有关毒力：(内毒素或外毒素)病原体形成的毒素或胞外酶的强度以及入侵、穿透和繁殖的能力（三）、人体易感染的原因①1、局部情况：①皮肤粘膜的缺损或病变：如创伤、手术②管腔阻塞：如乳腺导管阻塞---乳腺炎③局部组织血流障碍或缺血、水肿、积液④留置导管处理不当⑤异物或坏死组织存在---吞噬细胞不能发挥功能⑥皮肤或粘膜先有某种其他病变如褥疮、下肢静脉曲张的溃疡继发感染人体易感染的原因②2、全身性抗感染能力降低①严重的损伤、烧伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良等，均可使免疫功能降低②使用免疫抑制剂、多量肾上腺皮质激素、抗癌药和放射治疗，可使抗感染能力降低③严重的营养不良、低蛋白血症、白血病或白细胞过少等病人④先天性免疫缺陷或艾滋病病人⑤婴幼儿、老年人非特异性感染的致病菌细菌G脓液特点葡萄球菌+稠厚、黄色无臭链球菌+稀薄、淡红、量多大肠杆菌-稠厚、恶臭或粪臭绿脓杆菌-淡绿色、特殊甜腥味变形杆菌、克雷伯菌、沙雷菌-脓液恶臭产气类杆菌（厌氧菌）感染特点：内源性；多菌性；迟发性；脓液恶臭产气；普通培养（--）；耐药性（二）特异性感染1、结核病的局部病变：菌体的磷脂、糖脂和结核菌素---较独特的浸润、结节、肉芽肿和干烙样坏死----冷脓肿、混合性感染2、破伤风：急性炎症，痉挛毒素引起随意肌紧张与痉挛，不引起明显的局部炎症3、气性坏疽：产气荚膜梭菌---多种毒素---血细胞、肌细胞崩解并有气泡---严重全身中毒4、真菌感染：真菌侵入黏膜和深部组织---局部炎症---肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞，甚至全身反应六、临床表现1、局部表现：急性炎症：红肿热痛、功能障碍慢性炎症：疼痛轻、局部肿胀或硬节肿块浅表脓肿---波动感2、全身表现：发热、呼吸心率加快、血象紊乱、尿少、休克、MODS3、受累器官-系统的功能障碍4、特异性表现：如破伤风引起强直性痉挛七、外科感染的诊断（一）临床检查1、病史和体格检查2、局部表现：深部脓肿：波动感不明显，表面水肿压痛，可有发热，白细胞增高，穿刺（+）波动感是脓肿的主要诊断依据3、全身表现和特异性表现4、器官-系统的功能障碍（二）辅助检查①1、实验室检查白细胞数及分类：总数>12×109/L或小于4×109/L或发现未成熟的白细胞，应警觉病情较重病菌的鉴定：涂片G染色、细菌培养+药敏、免疫学诊断（结核、包虫病、CMV）肝功能、肾功能、尿常规等辅助检查②2、影像学检查用于深部感染的诊断X片超声CTMRI八、外科感染的预防1、防止微生物污染---正确清创、无菌原则2、增强机体的抗感染能力①及时使用有效的特异性免疫疗法②积极治疗糖尿病、尿毒症等抗感染能力降低的病症③改善病人的营养状态④合理应用抗菌药物3、切断病原菌的传播途径：预防院内感染九、外科感染的治疗治疗原则：消除感染病因和毒性物质，制止病菌生长，增强机体抗感染能力以及促进组织修复第二节浅部化脓性感染一、疖（furuncle）1、定义：俗称疗疮单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染2、病因：以金黄葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球菌或其他病菌致病。疖（furuncle）3、好发部位：疖常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位如颈、头、面部、背部、腋部、腹股沟部及会阴部和小腿多个疖同时或反复发生在身体各部，称为疖病常见于营养不良的小儿或糖尿病病人4、临床表现局部出现红、肿、痛的小结节，逐渐肿大，呈锥形隆起数日后，结节中央因组织坏死而变软，出现黄白色小脓栓范围扩大，数日后脓栓脱落，排出脓液，炎症便消失而愈疖（furuncle）面疖常较严重，红肿范围较大，且容易伴有寒战发热和头痛鼻、上唇及周围（称“危险三角区”）的疖，加重或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内，引起颅内化脓性感染，可有发热、头痛、呕吐、意识失常等二、痈（carbuncle）定义：邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌：金黄葡萄球菌为主病理：病变可累及深层皮下结缔组织，使其表面皮肤血运障碍甚至坏死；但自行破溃常较慢，致炎症沿皮下组织向外周扩展（不容易局限）。对全身的不良影响较严重痈如下图：痈（carbuncle）临床表现：痈呈一片稍隆起的紫红色浸润区，质地坚韧，界限不清，在中央表面有多个脓栓，破溃后呈蜂窝状中央坏死、溶解、塌陷，象“火山口”，其内含有脓液和大量坏死组织。痈周围呈浸润性水肿，局部淋巴结有肿大和疼痛除有局部剧痛外，病人多有明显的全身症状痈不仅局部病变比疖重，且易并发全身性化脓性感染唇痈容易引起颅内的海绵静脉窦炎，危险性更大痈的治疗：及早用抗菌的西药或加中药以制止脓毒症。局部处理:(1)初期仅有红肿和少数脓点时，可用鱼石脂软膏、金黄散等敷贴。(2)已出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓，必须及时切开引流(3)换药痈的治疗：三、皮下急性蜂窝织炎（acutecellulitis）1、病因皮肤、粘膜受伤或有其他病变以后，皮下疏松结缔组织受病菌感染所致病菌多为乙型溶血性链球菌，有的是金黄葡萄球菌，有的是大肠杆菌或其他型链球菌等。四、丹毒（erysipelas）1、定义:皮肤及其网状淋巴管受乙型溶血性链球菌感染所致的急性炎症2、好发部位：病变多见于下肢、面部3、病理特点：从皮肤粘膜的细小伤口（皮肤损伤、足癣）入侵可累及引流区的淋巴结丹毒蔓延很快，全身反应剧烈很少有组织坏死或化脓丹毒4、临床表现：开始即有恶寒发热皮肤发红、灼热、疼痛、微隆起，境界清楚严重者可有水泡近侧淋巴结常肿大、压痛。全身性脓毒症重皮肤和淋巴结的病变却少见化脓破渍。丹毒5、治疗以应用抗菌药物为主，如青霉素等注射或选用普济消毒饮、黄连解毒汤等口服局部可涂敷金黄散或玉露散等与丹毒相关的足癣、口腔溃疡或鼻窦炎等均应积极治疗以免丹毒复发。6、预后反复发作可使淋巴管阻塞和淋巴淤滞，导致皮肤粗厚和肢体肿胀（“象皮肿”）。五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎（一）、急性淋巴结炎1、定义：病菌从皮肤、黏膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴流，导致淋巴管与淋巴结的急性化脓性炎症可发生在人体各部位浅部急性淋巴结炎的部位多在颈部、腋窝和腹股沟，有的可在肘内侧或蝈窝。病菌有乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。急性淋巴结炎2、临床表现：（1）轻者：仅有局部淋巴结肿大和略有压痛，并常能自愈（2）较重者：局部有红、肿、痛、热，并伴有全身症状好转：及时治疗，红肿即消退，有时可遗留一小硬结恶化：炎症扩展至淋巴结周围，可粘连成团或成脓肿；疼痛加剧，局部皮肤变暗红、水肿，压痛明显（二）急性淋巴管1、分类：分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎丹毒即为网状淋巴管炎管状淋巴管炎常见于四肢，下肢为多，常并发于足癣感染2、临床表现浅层淋巴管炎：在伤口近侧出现一条或多条“红线”，扩展时红线向近心端延伸，质硬而有压痛深层淋巴管炎：不出现红线，但患肢出现肿胀，有压痛两种淋巴管炎都要以产生全身不适、畏寒、发热、头痛、食欲不振等症状。一、甲沟炎指甲的近侧（甲根）与皮肤紧密相连，皮肤沿指甲两侧向远端伸延，形成甲沟甲沟炎是甲沟及其周围组织的感染多因微小刺伤、挫伤、倒刺（逆剥）或剪指甲过深等损伤而引起致病菌多为金黄色葡萄球菌甲沟炎甲沟炎临床表现开始时指甲一侧的皮下组织发生红、肿、痛有的可自行消退；有的却迅速化脓,形成半环形脓肿多无全身症状；感染加重时疼痛加剧和发热如不切开引流，可成为指甲下脓肿指甲下脓肿亦可因异物直接刺伤指甲或指甲下的外伤性血肿感染引起。可成为慢性甲沟炎或指骨骨髓炎慢性甲沟炎时，甲沟旁有一小脓窦口，有肉芽组织外突，慢性甲沟炎有时可继发真菌感染甲沟炎预防剪指甲不宜过短手指有微小伤口，可涂碘酊后包扎保护，以免感染治疗早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂软膏或三黄散等应用磺胺药或抗生素已有脓液的，可在甲沟处作纵开切开引流甲根处脓肿或慢性甲沟炎应行拔甲术二、脓性指头炎定义：手指末节掌面的皮下组织化脓性感染多由刺伤或甲沟炎加重引起致病菌多为金黄色葡萄球菌病理：掌面的皮肤与指骨骨膜间有许多纵形纤维索，将软组织分为许多密闭小腔，在发生感染时，脓液不易向四周扩散，故肿胀并不显著，但形成的压力很高。脓性指头炎第四节全身性外科感染一、概念脓毒症（sepsis）：因感染引起的全身性炎症反应，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。菌血症（bacteremia）：是脓毒症中的一种。即血培养检出病原菌者。四、全身性感染的常见致病菌1、革兰染色阴性杆菌2、革兰染色阳性球菌3、无芽胞厌氧菌4、真菌临床表现1、革兰染色阳性细菌脓毒症可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。面色潮红，四肢温暖、干燥，多呈谵妄和昏迷。常有皮疹、腹泻、呕吐。可出现转移性脓肿，易并发心肌炎。发生休克的时间较晚，血压下降也较缓慢。临床表现2、革兰染色阴性细菌脓毒症一般以突然寒战开始，发热可呈间歇热，严重时体温不升或低于正常病人四肢厥冷、发绀、少尿或无尿有时白细胞计数增加不明显或反见减少休克发生早，持续时间长临床表现3、真菌性脓毒症酷似革兰染色阴性杆菌脓毒症病人突然发生寒战、高热（39.5-40℃）一般情况迅速恶化，出现神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克少数病人尚有消化道出血周围血象常可呈白血病样反应，出现晚幼粒细胞和中幼粒细胞，WBC可达25×109/L七、治疗治疗原则：主要是提高病人全身抵抗力和消灭细菌1、处理原发感染灶（清除、消灭、引流）2、抑制和杀灭致病菌（早期、联合、足量）3、全身支持疗法4、对症治疗治疗①1.局部感染病灶的处理及早处理原发感染灶伤口内坏死或明显挫伤的组织要尽量切除；异物要除去；脓肿应及时切开引流。急性腹膜炎手术处理时，尽可能去除病灶。不能控制其发展的坏疽肢体就迅速截除。留置体内的导管要拔除。治疗②2.抗生素的使用应早期、大剂量地使用抗生素。可先根据原发感染灶的性质选用估计有效的两种抗生素联合应用。细菌培养阳性者，根据敏感试验，选用抗生素。对真菌性败血症，应尽可能停止原用的广谱抗生素或换用对原来化脓性感染有效的窄谱抗生素，并开始全身应用抗真菌的药物。第五节特异性感染一、破伤风（tetanus）破伤风是常和创伤相关连的一种特异性感染，也见于产妇和新生儿，并偶可发生的胃肠道手术后摘除留在体内多年的异物后病菌：破伤风梭菌，为专性厌氧革兰染色阳性感染条件：缺氧的创口战场的创口污染率25%~80%，但破伤风感染率只占污染者的1%~2%Tetanus2、临床表现潜伏期，通常是6-12日（1）前躯症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、反射亢进等。（2）典型症状是在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛。最先受影响的肌群是咀嚼肌；最后膈肌痉孪。（3）张口困难、“角弓反张”或“侧弓反张”Tetanus2、临床表现上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而促成并发症：骨折、尿潴留、呼吸骤停、窒息、肺部感染、心力衰竭病程：3-4周四、预防1、创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的关键2、可通过人工免疫，产生较稳定的免疫力。自动免疫法百白破被动免疫法注射TAT（抗毒素）10日内有效，深部创伤一周后追加一次。五、治疗清除毒素来源中和游离毒素—早期应用TAT1-6万单位控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅防治并发症等支持治疗青霉素、甲硝唑第六节外科应用抗菌药的原则抗生素与外科感染抗生素、磺胺药的发明与应用在医学史上曾有划时代意义,对防治感染起到不可磨灭的作用。外科感染常需要外科处理，假如存在坏死组织不清除、脓肿不引流或梗阻未解除，一味依赖抗生素，不但感染无法控制，还将招致耐药菌群的产生、微生物生态的失衡以及其他的毒副作用。抗菌药物不能取代外科处理，更不可依赖药物而忽视无菌操作，这是必须重视的一条外科原则。（一）适应证1、不是所有的外科感染都需应用抗菌药物化脓性感染中有应用指征的是较严重的急性病变，如急性蜂窝织炎、丹毒、急性手部感染、急性骨髓炎、急生腹膜炎、急性胆道感染等。表浅、局限的感染，则不需应用：如毛囊炎、疖、伤口表面感染等。对多种特异性感染如破伤风、气性坏疽等，则应选用有效抗菌药。（一）适应证2、预防性用药⑴潜在继发感染率高者：如严重污染的开放性创伤、火器伤、腹腔脏器破裂、结肠手术一旦继发感染后果严重者，如风湿病或先天性心脏病手术前后、人工材料体内移植术等（一）适应证⑵手术的预防性抗菌药应用方法：有效及合理的用药应在术前0.5小时或麻醉开始时如手术时间较长，术中还可追加一次剂量一般均在术后24小时内停药（二）药物的选择和使用前提是选用的药物需针对病原菌。理想的方法是及时收集有关的体液、分泌物，进行微生物检查和药物敏感试验，据之选择或调整抗菌药品种。“经验性用药”:微生物检验需要一定的设备和时间，而药物的最佳疗效是在感染的早期。经验来自对有关感染的认识，包括本地区、本单位常见菌的药敏的动态致病菌首选药物可选药物葡萄球菌链球菌大肠杆菌绿脓杆菌变形杆菌青霉素、SMZco，苯唑西林、氯唑西林（用于耐药菌株）青霉素、SMZco，苯唑西林、氯唑西林(用于耐药菌株）哌拉西林+庆大霉素、阿米卡星、新头孢菌素，诺氟沙星（用于尿路感染）羧苄西林+庆大霉（或妥布霉素）、环丙沙星、多粘菌素庆大霉素（用于奇异变形杆菌）、哌拉西林（用于奇异变形杆菌和其他变形杆菌）红霉素、头孢菌素、环丙沙星，万古霉素红霉素、万古霉素、头孢菌素氨苄西林、头孢菌素、吡哌酸(尿路感染)羧苄西林、阿米卡星、新头孢菌素羧苄西林、新头孢菌素、氨基糖苷类药物的选择和使用⑤致病菌首选药物可选药物克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌拟杆菌  真菌氨基糖苷类  甲硝唑、头孢菌素（用于脆弱拟杆菌）、青霉素、氯霉素（用于其他拟杆菌） 两性霉素B（全身性感染）、氟康唑，制霉菌素（局部感染）新头孢菌素、哌拉西林、阿米卡星 克林霉素、氯霉素（用于脆弱拟杆菌）、克林霉素、头孢菌素（用于其他拟杆菌）氟胞嘧啶、酮康唑、克霉唑（局部感染）药物的选择和使用⑥药物的选择和使用⑧4、药物在组织的分布能力组织中的药物有效浓度“血脑屏障”：氯霉素、四环素、磺胺嘧啶、氨基青霉素、头孢菌素等较好。胆道感染时，氨基青霉素可进行“肝肠循环”，在胆道无阻塞的情况下，胆汁浓度可达到血清浓度的数倍。头孢菌素在骨与软组织感染时，疗效较好，也与其对上述组织的弥散作用较好有关。药物的选择和使用⑩6、联合用药对危重、暴发的全身性感染，因外科感染常为多数菌感染，危重情况下可用。较好的组合是第三代头孢菌素加氨基糖苷抗生素，必要时加用抗厌氧菌的甲硝唑。一般情况下，可单用者不联合；可用窄谱者不用广谱。还应考虑药源充足，价格低廉有效者。