齐鲁医学急性阑尾炎的CT诊断

急性阑尾炎的CT诊断怀化市第一人民医院影像中心李维金急性阑尾炎是最常见的外科急腹症。据统计，在一般医院中占急腹症首位，占外科住院病人的10-15%。阑尾炎之所以常见且多需要手术治疗，与阑尾的解剖特点密切相关。在临床工作中即使有经验的外科医师，临床正确诊断率也只有70%~80%，延误诊断导致穿孔者高达16%~40%，阴性阑尾切除率高达20%~25%。近年来，由于层螺旋CT的广泛使用，急性阑尾炎的CT诊断取得很大进展。阑尾的位置　　CT断面图像上，阑尾多位于盲肠后内侧，右腰大肌的前方。阑尾根部位于回盲瓣下方者为96%，阑尾根部在盲肠背侧者为91%，阑尾末端位于盲肠和升结肠周围者为62%。了解阑尾与回盲瓣、盲肠和回肠末端的位置关系，有助于阑尾的识别。阑尾的位置A—正常位置B—盆位C、D—盲肠下位E—盲肠外侧位F—盲肠后位G—回肠前位H—回肠后位正常阑尾外径标准早期超声研究建议用断面直径为6mm来区分正常阑尾与阑尾炎。但MSCT的临床应用后，得出的结论是，这种测量是不可靠的。约45%-54%的正常阑尾外径＞6mm，所以正常阑尾炎外径≤6mm不适用于CT。因此，有人把阑尾外径＞7mm作为急性阑尾炎的CT诊断标准之一，提出正常阑尾外径的上限应为10mm。正常阑尾外径标准正常阑尾壁厚度　　　　平均厚度为（1.8±0.4）mm，多为1mm~2mm，范围为1mm~3mm，2mm~3mm为可疑增厚，＞3mm为异常增厚。阑尾腔　　　通常是塌陷的，也可有液体、气体、对比剂等充盈。约44%-75%的正常阑尾腔内含有气体，阑尾腔内含有气体和外径在6mm-10mm之间是正常阑尾常见的CT表现，经直肠注入对比剂法约有15%-41%的正常阑尾可无造影剂充盈。阑尾腔内对比剂、气体充盈良好和阑尾腔内部分对比剂、气体、液体充盈、阑尾外径≤6mm，均为正常阑尾的CT表现。阑尾易于发炎及炎症发展较快的相关解剖因素　　1、阑尾壁内有大量淋巴组织，容易招致血液及肠道的感染因子，诱发炎症反应；　　2、阑尾腔狭窄，引流不畅而容易感染，发炎的阑尾壁肿胀，管腔更狭小，造成阑尾腔梗阻；　　3、阑尾粘膜能吸收水分，容易形成粪石阻塞阑尾腔；　　4、阑尾为盲管，细长的管腔易被寄生虫、食物残渣等异物滞留而堵塞；　　5、阑尾末端游离，活动度大，易造成损伤和招惹周围组织的感染灶；　　6、阑尾本身弯曲多变，胃肠道功能障碍时，可引起阑尾肌的反射性痉挛，促成阑尾扭转、套叠；　　7、阑尾动脉为终动脉，血管痉挛时阑尾血运障碍甚至形成血管内栓塞，易致阑尾坏疽、穿孔。关于急性阑尾炎的一些症状体征　　1、转移性右下腹痛。阑尾炎的疼痛是由于阑尾腔膨胀或其肌肉的痉挛所致。痛觉信息经内脏大神经传入脊髓第十胸节邻近节段，因内脏传入神经纤维对痛觉反应迟钝，对痛觉刺激的识别力差，缺乏定位性，往往表现为深而含混的上腹部或脐周疼痛，这时尚是内脏反射性痛。当阑尾炎症发展到阑尾浆膜和渗出物刺激腹膜壁层时，由于腹膜壁层属脊神经躯体感觉纤维支配，对痛觉敏感、定位准确，则出现右下腹阑尾所在位置的疼痛。关于急性阑尾炎的一些症状体征　　2、闭孔内肌试验和腰大肌试验。阑尾为盆位时可能接近闭孔内肌表面盆筋膜，此时若使右大腿屈曲、内旋，引出右下腹疼痛。另当阑尾位置较深，接近腰大肌，发炎后可刺激腰大肌，左侧卧右大腿过伸引出右下腹痛。因而在教学医院，当上级医生考虑是否放手让低年资医生作阑尾手术时，常要查腰大肌试验，若为阳性，提示阑尾位置可能较深，手术难度可能较大，则要上级医生亲自把关。影响正常阑尾显示的因素　　由于患者的年龄、体型、CT质量和检查方法不同，正常阑尾显示率也不同，约在48%-100%之间。　CT技术　1、 扫描层厚 WeltmanDI等报告，采用5mm层厚，正常和异常阑尾的显示率分别为75%和94%，采用10mm层厚，显示率分别为52%和69%。　　2、MSCT高于普通CT。　　3、 增强扫描或造影检查时，回盲部解剖结构清楚，阑尾显示率高；其中经直肠注入对比剂法显示率最高。　　4、 阑尾3D重建可提高阑尾显示率。急性阑尾炎的CT表现　　CT表现与阑尾的位置、炎症发生的时间、是否使用对比剂、腹内脂肪的多少和有无并发症有关。阑尾肿大　　阑尾外径增大（＞6mm）：急性阑尾炎时，阑尾外径＞6mm约占90%-96%，＞10mm约占82%，范围在6mm-22mm之间。阑尾外径大小是确定阑尾炎是否存在的主要依据之一，通常把阑尾外径＞6mm作为急性阑尾炎CT诊断的主要标准之一；外径越大，阑尾炎的可能性越大，坏疽、穿孔的可能性也越大，穿孔性阑尾炎的外径约为（15±4.9）mm，而非穿孔性阑尾炎的外径约为（12±3.3）mm。由于正常阑尾外径变动范围很大（2mm-11mm），约51%-54%的正常阑尾外径＞6mm，所以不能仅仅依据阑尾外径＞6mm，即做出急性阑尾炎的诊断。阑尾外径≤6mm的阑尾炎较少见，见于阑尾发育细小者和早期患者。当阑尾外径在6mm-10mm之间，如伴有阑尾周围炎，可确定诊断；如无阑尾周围炎时，可为正常阑尾也可为异常阑尾；管壁厚度＜2mm，无强化和阑尾腔内造影剂、气体充盈良好，为正常阑尾的CT表现。阑尾肿大急性阑尾炎-阑尾肿大？阑尾壁 管壁增厚＞2mm并有强化，此征象有助于早期阑尾炎的诊断，发生率约为65%-96%；多为全周均匀性增厚和强化，也可呈靶环征，局部无强化，提示阑尾穿孔。阑尾壁　阑尾腔 管腔积液扩张，内径多＞6mm；阑尾结石;阑尾腔内气体较少见，约0%-8.7%，而正常阑尾却高达75%左右;阑尾腔内无对比剂充盈。阑尾腔阑尾结石与急性阑炎有密切关系，且易引起阑尾坏死穿孔，结石多位于阑尾近端，阑尾炎患者结石发生率约为43%-65%；右下腹痛的非阑尾炎患者发生率约为14%；而正常人只有0%-7.7%，结石平均大小约为（4.3±2.5）mm，阑尾结石和阑尾周围炎并存,高度提示阑尾炎;阑尾结石阑尾结石　阑尾周围炎性改变1、阑尾周围（脂肪）条纹征，表现为阑尾周围脂肪内斑点状及条纹状模糊影，发生率约为64.0%-98.5%。发现阑尾肿大和阑尾周围炎性改变，是急性阑尾炎最重要的CT征象。脂肪条纹征是CT诊断急性阑尾炎最有价值的间接征象。早期阑尾炎、腹内脂肪很少的消瘦患者，脂肪条纹征可不出现或不明显，此时诊断较困难。当阑尾未显示且无阑尾周围炎性改变时，急性阑尾炎的可能性极小。但对发病时间短、极度消瘦的患者，排除诊断应慎重。无阑尾周围炎性改变的阑尾炎约占1.5%-36%，此时主要诊断依据是阑尾外径＞6mm和管壁增厚＞2mm并有强化。阑尾周围（脂肪）条纹征阑尾周围炎性改变　2、阑尾周围炎性肿块表现为边界不清、密度不均的软组织影，强化不明显，可与显著强化的阑尾壁区别，但有时阑尾很难辨认。阑尾周围炎性肿块阑尾周围炎性肿块(2)阑尾周围炎性改变　3、阑尾周围脓肿。　　4、腹腔少量积液：多位于右下腹阑尾周围或盆腔内。　　5、 慧星尾征：在CT断面图像上，右侧侧锥筋膜增厚，称为彗星尾征。　　6、 腰大肌征： 右腰大肌前缘模糊不清，约占43%，多见于盲肠后阑尾炎。　　7、 局部淋巴结肿大。　　8、 阑尾腔外气体和腔外结石。　　9、 肾周筋膜增厚。阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿早期脓肿-5岁阑尾周围脂肪轻度炎性改变邻近腹膜增厚阑尾穿孔约25%急性阑尾炎患者发生穿孔。阑尾穿孔后体积没有明显的缩小，直径（平均15.1mm)比那些没有穿孔的阑尾（平均11mm）明显增大。脓肿、腔外气体、小肠梗阻、阑尾壁增强的缺陷及阑尾周围改变。阑尾穿孔穿孔性阑尾炎穿孔性阑尾炎盲肠改变　　1、局限性盲肠壁增厚，当增强扫描时，可出现管壁增强。　　2、 阑尾基底部的盲肠壁对称性增厚，在CT图像上肠道内的对比剂呈漏斗状或箭头状，尖端指向狭窄闭塞的阑尾根部，此征象称为箭头征，发生率约为15%-30%，对急性阑尾炎的诊断具有很高的特异性。　　3、 由于阑尾根部炎性肿胀、阑尾结石，导致阑尾腔狭窄、梗阻，使盲肠内的造影剂不能进入阑尾腔。　　4、  小肠、乙状结肠改变：回肠末端和乙状结肠管壁增厚和强化、小肠低位梗阻。局限性盲肠壁增厚局限性盲肠壁增厚　诊断　　正常阑尾的CT诊断标准　　1 .阑尾外径≤6mm。　2 .薄层扫描，阑尾未显示且无其它异常CT征象。　　3 .阑尾腔内对比剂、气体充盈良好。　　4 .阑尾腔内无或有少量对比剂、气体显示，阑尾外径≤6mm。　　5 .阑尾周围无炎性改变。　　6 .阑尾壁厚＜2mm，无强化效应。非穿孔性阑尾炎的主要诊断依据　　1、 阑尾肿大，外径＞6mm，腔内积液，管壁增厚＞2mm且均匀强化。　　2、 阑尾周围脂肪轻度炎性改变。　 穿孔性阑尾炎的主要诊断依据　　1、 阑尾周围蜂窝织炎。　　2、 阑尾周围脓肿。　　3、 阑尾腔外积气。　　4、 阑尾腔外结石。　　5、 增强扫描时局部阑尾壁无强化。　综上所述，CT可对急性阑尾炎及其并发症做出正确诊断，对右下腹痛的鉴别诊断具有重要意义，除儿童、育龄妇女和消瘦患者外，CT可作为急性阑尾炎首选的影像检查方法。但不应单纯凭阑尾直径大于6mm诊断为急性阑尾炎，应结合阑尾浆膜面改变及周围脂肪间隙情况进行综合判断。 MSCT对急性阑尾炎的诊断限度  身体消瘦，腹部脂肪较少的患者是CT诊断的难点。由于阑尾周围脂肪少，缺乏对比，阑尾显示欠佳，少量的炎性渗出改变亦较难显示，进行增强扫描及对阑尾区进行更薄层厚扫描有望提高诊断率。谢谢