1老人终止服务
合同
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记录老人姓名入院日期出院日期投保人双方关系联系电话终止申请方原因出院（自动出院）□劝退出院□死亡□申请自年月日起终止本院的《服务合同》日期：年月日机构服务意见入出院部门意见该老人情况属实，原合同自年月日至年月日止，同意自年月日起终止本院的《服务合同》经办人：日期：年月日院部意见签名：盖章：日期：年月日2养老院入院申请表姓名性别出生年月籍贯民族身份证号政治面貌社保号婚姻状况已婚□离婚□丧偶□其他□受教育程度文盲□略识文字□能读写□最高学历（）户口所在地区路/（村）弄号室街道现居住地址区路/（村）弄号室街道主要联系人情况姓名与老人关系邮政编码手机电话联系地址其他联系人姓名联系地址联系电话与老人关系病史介绍（现病史用√、既往史用×表示）□高血压□脑血管意外□心肌梗塞□帕金森氏症□抑郁倾向□老年性痴呆□癫病□肺气肿□慢性消化系统疾病□泌尿系统□糖尿病□皮肤病□肿瘤□肢体骨折□骨质疏松□白内障□青光眼□弱视□失视□听力受损（中）□听力受损（重）□失聪其他疾病：申请入住原因申请人签名申请日期：年月日3养老院入院调访表老人基本信息姓名身份证号老人自理情况进食修饰及洗浴穿（脱）衣如厕及排泄移动正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖□正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖□正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖□正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖□正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖□认知能力情绪行为视觉能力听力其他特殊情况说明正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖□正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖□正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖□正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖□正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖□特殊服务需求申请服务项目内容需要频率说明调访表基本信息调访者调访者职务调访日期年月日调访者结论该老人初步符合入院条件，可作体检。□是□否调访者签名：附：老人身份证复印件、照片4养老院入院审批表姓名性别出生年月籍贯民族身份证号政治面貌社保号婚姻状况已婚□离婚□丧偶□其他□受教育程度文盲□略识文字□能读写□最高学历（）户口所在地区路/（村）弄号室街道现居住地址区路/（村）弄号室街道主要联系人情况姓名与老人关系手机电话联系地址老人体检结论医务部门负责人签名：日期：护理等级评估□重度□中度□轻度评估者签名：入出院管理部门意见□不同意入院□同意入院部门：室号：床号：负责人签名：日期：审批意见院长签名：单位盖章：5养老院：入院照护等级评估告知单一、根据调访，对生活自理能力评估结论如下：进食修饰及洗浴穿（脱）衣如厕及排泄移动正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖□正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖□正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖□正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖□正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖□01510015100151001510015100-2分生活自理能力正常□3-14分生活自理能力轻度依赖□15-30分生活自理能力中度依赖□31分或以上生活自理能力重度依赖□二、以下几项能力评估结论如下：认知能力情绪行为视觉能力听力其他特殊情况及说明正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖□正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖□正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖□正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖□三、特殊服务需求申请服务项目内容需要频率说明四、调访表基本信息调访者调访者职务调访日期年月日调访者结论该老人初步符合入院条件，可作体检。调访者签名：附：老人身份证复印件、照片
浙公网安备 33021202002483