二甲复评表态发言(多篇)

二甲复评表态讲话（多篇）第1篇：二甲评审反应表态讲话二甲评审反应表态讲话尊敬的各位领导、专家：下午好！在这里，我代表全院员工对各位领导、专家任劳任怨，辛勤工作表示最由衷的感谢，感谢三天来您们对我院各项工作的全面检查评审，感谢您们对我院工作仔细而尽心的指导。您们废寝忘食的敬业精神，谨慎扎实的工作作风，严明有序的工作纪律，都给我们留下了深刻的印象，给我们树立了学习的楷模。方才专家们提出的反应建议，客观、公正而又诚心，从中我们深深地感觉到了各位专家、领导对医院的呵护和鼓励。您们指出的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 和不足，正是我们在医院发展中一直存在的困惑，您们提出的建议是促使我院发展的可贵建议。在此，我代表医院郑重表态：一、我们一定虚心接受检查组反应的建议，在近期仔细召开专题议论会，制订详细整改 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，落实整改任务。二、我们一定会按二级甲等医院的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，更为努力地做好工作，填补缺陷与不足，持续改良，加强科学管理，加强内涵建设，着力学科建设和人才培养，进一步优化医疗流程，不断提高服务质量和水平，实现医院新的跨越。三、我们一定会按照医院的发展战略和规划不懈努力，把医院办成服务好、质量好、医德好，群众满意、政府放心的货真价实的二级甲等医院。各位领导、专家，站在新的起点上，医院未来的发展，更离不开您们的关怀、支持。我们恳请各位领导、专家此后能一如既往地关心、帮助和支持我院的建设和发展，常来看看，常来指导！最后，祝各位领导、专家身体健康，万事如意！谢谢！第2篇：急诊科二甲复评资料二甲复评各科室任务分解科室：急诊科一、核心条款部分1.各科室对医院拟订的应急预案有学习记录。（P10）2.用案例证实在以下二方面能有提升：（1）常有病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，（2）院内抢救服务。并有年度工作总结体现（用病历体现）。数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其余威胁生命需重要急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及办理结果取得显著进步。1.6.4.1(P15）3.严格执行“查对制度”，各科室对本科执行查对制度有看管，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反应，有改良举措。（P35）4.接获危急值报告的医护人员应完整、正确记录患者辨别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，实时向经治或值班医师报告，并做好记录；医师接获危急值报告后应实时追踪、处理并记录。（P43）5.医务人员及有关人员按照手卫生规范，有相应的设施名称；科室有抗菌药物使用情况，有剖析、评论及整改举措。（P81）6.有抢救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧抢救援工作需要；各科室抢救类、生命类支持类装备要至始至终保持在待用状态。6.9.6.2(P217）7.临床科室成立抗菌药物临床应用管理小组：将此项管理作为本科质量管理的重要内容，并归入医师能力评论，设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人，定期剖析。（P103）二、普通条款部分1、科室必备：1）科主任、护士长手册；（2）会议记录本（科室、每人必备）；（3）业务学习记录本（科室、每人必备）；(4)医德医风学习纪律本；（5）健康教育记录本；（6）医、护交接班记录本；（7）临床路径患者登记本；（8）会诊登记本；（9）传染病报告登记本；10）危急值报告、处理记录本；（11）疑难危重病例议论记录本；（12）危重病人抢救记录登记本；（13）病员转科交接记录本；14）输血登记本；（15）术前议论记录本（外科）；（16）手术病员登记（包括：术前手术标记）记录本（外科）；（17）死亡议论登记本；（18）死亡病例报告登记本；（19）出院病案登记记录本；（20）出院病员随访登记记录本；（21）住院病人进出院登记本;(22)药品不良事件报告记录本.2、有会诊记录登记本，会诊时限切合规定，会诊记录完整。（P23）3.转诊或转科时，执行知情同意，签署知情同意书（P27）各科室对患者转科交接时的执行有记录。3.1.3.1（P35）（医院统一设计）。4.科室有维护患者权益、医院交流方面培训记录，每季一次。知情见告包括：基本医疗保障外支付诊断项目、药品、病情、医疗举措、医疗风险、替代医疗方案、实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊断（如化疗）或输血、使用血液制品、名贵药品、耗材、参与实验性临床医疗等情况有记录和患者及家眷署名。（P28）（P28）（P29）（P29）P30）5.各科室对本科紧迫情况下下达口头医嘱的有关制度的执行力有看管与评论。（P37）6.科室严格执行药品寄存地区、表记和贮存方法的有关规定。特殊药品“警告表记”。（P41）3.5.1.2(P41)7.严格执行查对制度，成立药品不良事件报告记录本；（P41）8.护理记录：对住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及根据病情、用药变化再评估，在病历中记录，高危患者评估率≥95%。（P44）（P45）9.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，定期（每季）召开患者及家眷健康教育会谈会记录。（P47）10.科室内对各样 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 的培训学习、“三基”培训、业务学习情况，有记录，每季有考试。P51）11、住院诊断活动推行分级管理；科室建立诊断小组；对存在问题实时反应、有剖析；每季有医疗质量与安全持续改良举措。（P62）12.科室展开新技术有报医教科、医学伦理委员会审批记录。（P62）13.三级医师查房制度：高级职称医师署名，并在病历中体现；上级医师对诊断方案批准率≥95%。（P63）14.出院小结：经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、痊愈训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等；对随访工作落实情况有记录，保证患者诊断连续性。（P63）（P64）15.科室内有缩短平均住院日的详细举措。住院时间超过30天的患者，有大查房，有评论分析记录；持续改良举措。（P65）16.住院患者病程记录中有用药依据及剖析。（P102）17.科室有针对不良事件案例成因剖析及议论记录，年度书面总结，有评论与持续改良。（P178）18.急诊起码设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。急诊科有独自的地区，协助检查、药房等地区距离急诊科的半径较短。2.3.1.（1P20）19.急诊病房由专职医师与护士负责，独自排班、值班。（P20）20.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，查核达到“急诊医师、护士技术和技术要求”，有查核记录。有年度的培训计划并组织落实。对轮转的医师有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。急诊科上岗医护人员皆拥有“急诊医师、护士技术和技术”要求。急诊科医护人员的技术评论与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。（P20）21.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。内科、外科、妇产科、儿科专业能提供“24小时×7天”连接不中断的急诊服务。（P21）22.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的切合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接。有完整的登记资料，可以对患者的根源、去向以及抢救全过程进行追忆，展开质量评论。急诊科可以预先获取转诊患者信息，提高抢救效率。（P21）23.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。急危重症患者获得实时抢救，非急危重症患者获得妥善处理，有去处登记。（P22）24.对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比率大的医院及县医院，可根据急诊资源的情况，将急诊服务地区从功能结构上分为“三区”：红区，黄区，绿区。医院对需重要急抢救的急危重症患者，可推行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。并在评审申请前一年已执行。（P23）25.仪器设施及药品配置切合基本标准，抢救设施有专人保养维护，抢救药品有专人管理，有记录。抢救设施完好率100%。（P24）26.有各样抢救设施操作惯例随设施寄存。组织实施急诊医护人员技术培训与查核，技术评论与再培训，有记录，有查核。关于培训不合格人员推行离岗培训。（合格率大于95%）P24）27.成立科室医疗质量与安全管理工作小组，有工作记录。科室能展开定期评论活动，有持续改良效果的记录。有各项统计数据资料（详见2.3.6.1B级条款）。急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有剖析。（P25）28.患者转科交接时执行身份辨别制度和流程。各科室对本科制度的执行力有看管。（P35）29.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。下达口头医嘱应实时补记。各科室对本科紧迫情况下下达口头医嘱的有关制度的执行力有看管与评论。（P37）30.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊断前、或使用药物治疗前、或输液输血前。鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。（P47）31.拟订对患者病情评估管理制度、操作规范与程序。依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊断方案提供依据和支持；职能部门对上述工作执行看管职责,有改良举措。（P61）32.根据患者的病情评估，拟订适宜的诊断方案，包括检查、治疗、护理计划等。上述诊断活动由高级职称医师负责评论与批准署名，并在病历中体现；有保证诊断计划适宜性的多种举措，并落实；有院科两级的质量监察管理，对存在问题实时反应；监管检查有收效，上级医师对诊断方案批准率≥95%。（P63）33.有对出院指导与随访工作管理有关制度和要求；对随访工作落实情况有记录，保证患者诊断连续性。职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结、评论及追踪，有改良举措。P63）34.护士抄（转）录取药医嘱及执行给药医嘱应恪守操作规程，必须经过查对，保证正确无误。职能部门有监察、检查，科室有给药差错剖析、整改和持续改良。（P102）35.各科室有抗菌药物的使用情况并定期宣布、并有促使抗菌药物合理使用查核体制；职能部门对改良情况进行监察检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改良举措的落实情况进行督导。（P142）36.对急诊患者起码保留包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者成立病历。急诊病房的病历按照住院病历规定执行。成立医师工作站，有处方及检查化验报告等查问功能。（P161）37.严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。医务人员熟悉有关核心制度与规范要求。（P206)第3篇：二甲复评自查报告“二甲”复评自查报告自我院启动二甲复评“二甲”复评工作以来，为此，科室员工积极行动起来，围绕“二甲”复评这其中心目标，弘扬“我参与、我奉献、我快乐”的精神，以“人人都是评审对象，事事都是评审内容”为行动指南，团结一心，比较《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》及《二级综合医院评审标准（2012年版）》的内容逐条学习、深刻领悟，把各项工作做细、做实、做严。现联合科室自查的详细情况，汇总如下：一、科室仔细组织学习医院动员大会精神，宣讲二甲复评对我院生存与发展的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调换科室每一个员工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。二、科内成立二甲复评小组，二甲复评工作推行科主任、护士长工作责任制，全面负责二甲复评二甲医院工作，做好二甲复评过程中的协调运作工作。责任到人，有计划、有步骤地达成本科室的二甲复评计划、阶段性工作安排及有关资料准备工作，认真做好各专业组二甲复评实施、自查整改等工作。三、组织员工仔细学习，深刻领悟《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》及《二级综合医院评审标准（2012年版）》的精神实质、目的要求，联合科室工作实际，逐条比对，找出差距，落实举措做好自己及分管科室的二甲复评工作。四、加强细节管理，全面提高工作质量。科室要鼎力倡导求真务实、仔细谨慎的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，加强零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。加强人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。五、比较《评审标准》，查找存在问题，仔细落实实施计划与详细举措，不断地查漏补缺漏。1意识。12.加强医德医风建设，贯彻落实法律、法例、规章等有关规定。尊重、关爱患者，为患者提供主动、热情、周祥、文明的服务。严禁索要、收受红包和各样回扣和牟取其他不正当利益。13.展开优质服务和诚服气务，提高服务水平。进一步转变思想观点，以病人为中心,加强自律、慎独意识，规范医疗行为，改良服务作风，做细、做实、做严各项工作，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。14.归档现有资料，持续学习和比较“二甲医院”标准，并在实际工作中有效落实，同时要快速解决存在的问题，以扎实的工作成绩、饱满的精神状态迎接初审。由于二甲复评工作量大，波及面广，科室牢牢围绕“二甲复评”这其中心工作，统一思想，统一认识,统一行动，严格按照新评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体员工要以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，仔细学习新标准，找出差距，用实际行动填补差距，做细、做实、做好各项工作，团结一心，保证我院二甲医院复评顺利经过。五官科二〇一〇年六月五日第4篇：临床外科二甲复评资料二甲复评各科室任务分解科室：临床外科一、核心条款部分1.各科室对医院拟订的应急预案有学习记录。（P10）2.执行见告义务病历登记记录本：近3年病历，起码备5份年备查，要求：有明确的病情诊断、医疗举措及风险见告等。（P29）3.严格执行“查对制度”，各科室对本科执行查对制度有看管，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反应，有改良举措。（P35）4.接获“危急值报告”（书面、电话）的医、护、技人员应完整、正确记录，医师接获危急值报告后应实时追踪、处臵并记录。（P43）（P37）5.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案，记录于病历中，有质量持续改良收效。（P69)6.医务人员及有关人员按照手卫生规范，有相应的设施名称；科室有抗菌药物使用情况，有剖析、评论及整改举措。（P81）7.各科室成立医疗废物登记本，有登记记录。6.8.4.3(P210）8.有抢救类、生命支持类医学装备应急预案，装备要至始至终保持在待用状态。6.9.6.2(P217）9.临床科室成立抗菌药物临床应用管理小组：将此项管理作为本科质量管理的重要内容，并归入医师能力评论，设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人，定期剖析。（P103）二、普通条款部分1.有会诊记录登记本，会诊时限切合规定，会诊记录完整。2.3.4.（3P23）2.对转科病人必须有医生或护士护送并进行交接，并有记录（记录本医院统一设计）。（P26）3.转诊或转科时，执行知情同意，见告可能由此产生的不良结果，签署知情同意书（P27）患者转科交接时执行身份辨别制度和流程。各科室对本科制度的执行有记录。（P35）（医院统一设计）。4.有相应的健康教育处方，对出院病人随访（电话或信件）进行详尽登记（记录本医院统一设计）。。（P27）5.科室有维护患者权益、医院交流方面培训记录，每季一次。知情见告包括：基本医疗保障外支付诊断项目、药品、病情、医疗举措、医疗风险、替代医疗方案、实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊断（如化疗）或输血、使用血液制品、名贵药品、耗材、参与实验性临床医疗等情况有记录和患者及家眷署名。（P28）（P28）（P29）（P29）P30）6.各科室对本科紧迫情况下下达口头医嘱的有关制度的执行力有看管与评论。（P37）7.各科室有对择期手术手术的患者术前准备的有关管理制度的执行力有看管与评论。术前准备制度落实，执行率≥95%。术前手术标记执行率≥95%。（P38）8.严格执行药品使用管理制度和程序，严格执行其寄存地区、表记和贮存方法的有关规定。特殊药品“警告表记”。（P41）3.5.1.2(P41)9.严格执行查对制度，成立药品不良事件报告记录本；各科室正确执行查对程序95%。（P41）10.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，在病历中记录。主动见告患者跌倒、坠床风险及防范举措并有记录。（P44）11.落实预防压疮举措，无非评估压疮事件发生。（P45）23.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊断方案。宣传并鼓励患者参与医疗安全活动。（P47）24.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊断前、或使用药物治疗前、或输液输血前。鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。（P47）25.科室内对各样管理制度的培训学习情况，要求有记录。（P51）26.各科室展开“三基”培训的资料。（P52）27.拟订对患者病情评估管理制度、操作规范与程序。依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊断方案提供依据和支持；职能部门对上述工作执行看管职责,有改良举措。（P61）28.住院诊断活动是在科主任领导下达成，推行分级管理；根据床位、工作量、医师的资质层次分红诊断小组；诊断小组的组长由高年资主治医师及以上人员担当，对本组收治患者的诊断活动担当责任，保证医疗质量与安全；有院科两级的诊断质量监察管理，对存在问题实时反应；有医疗质量与安全持续改良，保证医疗质量与安全。（P62）29.根据患者的病情评估，拟订适宜的诊断方案，包括检查、治疗、护理计划等。上述诊断活动由高级职称医师负责评论与批准署名，并在病历中体现；有保证诊断计划适宜性的多种举措，并落实；有院科两级的质量监察管理，对存在问题实时反应；监管检查有收效，上级医师对诊断方案批准率≥95%。（P63）30.有院内会诊管理有关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实；对重症与疑难患者实施多科联合会诊；有医师出门会诊管理的制度与流程；科室对会诊制度的落实情况。（P62）31.有对出院指导与随访工作管理有关制度和要求；经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、痊愈训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等；对随访工作落实情况有记录，保证患者诊断连续性。职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结、评论及追踪，有改良举措。（P63）32.患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。主动向患者见告出院记录中主要内容，并提供相应咨询；职能部门对上述工作落实情况有总结及评论，有改良举措；持续改良有收效，出院小结≥95%切合规范。P64）33.临床各科由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理；有质量与安全管理小组工作职责、 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 和工作记录；有合用的各项规章制度、岗位职责和有关技术规范、操作规程、诊断规范；进行质量与安全管理培训与教育；质量与安全管理小组执行职责，定期自查、评估、剖析、整改；有完整的质量管理资料体现持续改良成效。（P64）34.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师了解率100%；病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一；将病历质量评论结果用于临床医师技术查核，并有反应；有院科两级病历质控人员，定期展开质控活动，有记录；甲级病历率≥90%，无丙级病历。（P64）35.科室内有缩短平均住院日的详细举措：有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等待时间的举措（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）；应用“临床路径”控制患者平均住院日；有关管理人员与医师均了解缩短平均住院日的要求，并落实各项举措；平均住院日达到卫生行政部门设定的控制目标。（P65）36.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价剖析记录；根据对超过30天住院患者的剖析持续改良住院管理质量。（P65）37.有患者病情评估制度，在术前达成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。有术前议论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加议论人员及内容，内容包括：1）患者术前病情评估的重点范围。2）手术风险评估。3）术前准备。4）临床诊断、拟实行的手术方式、手术风险与利弊。5）明确是否需要分次达成手术等。对术前议论有明确的时限要求并记录在病历中。.对有关岗位人员进行培训。职能部门对制度落实情况定期检查，并有剖析、反应和整改举措。术前议论规范，记录完整，有术前议论质量持续改良收效。．1（P68）38.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。各科室手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改良收效（P69)39.有落实患者知情同意管理的有关制度与程序。对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家眷、授权委托人签署。对临床科室手术医师进行有关教育与培训。针对不同患者，采取通俗易懂的方式，保证知情同意的效果。职能部门执行看管职责，并有剖析、反应和整改举措。患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。．1P69）40.有重要手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。有明确需要报告审批的手术目录。对临床科室手术医师进行有关教育与培训。有关人员了解上述制度与流程。职能部门执行看管职责，必要时参加术前议论。审批资料完整，无违规案例。（P69）41.有急诊手术管理的有关制度与流程。对有关人员进行教育与培训。有关人员了解上述制度和流程。有急诊手术绿色通道的保障举措和协调体制。职能职能部门部门执行看管职责，并有剖析、反应和整改举措。多部门协调体制有效，保障急诊手术及时与安全。（P70）42.按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，联合本院实际，拟订手术预防性抗菌药物临床应用管理的有关制度、规范。对有关人员进行培训。Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比率30%。职能部门执行看管职责，并有剖析、反应和整改举措。手术预防性抗菌药使用切合有关规范。（P70）43.手术主刀医师在术后24小时内达成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。.参加手术医师在术后即时达成术后首次病程记录。有关人员了解上述规定。职能部门执行看管职责，并有剖析、反应和整改举措。手术记录和病程记录实时、完整，合格率100%。（P70）44.敌手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。手术室有详细举措保障规定与程序的执行。对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与议论的规定与程序，其结果有记录。职能部门执行看管职责，并有剖析、反应和整改举措。肿瘤手术切除组织送检率100%。（P71）45.有术后患者管理有关制度与流程。1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。3）在术后适合时间，依据患者术后病情再评估结果，制定术后痊愈、或再手术或放化疗等方案。4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。职能部门执行看管职责，并有剖析、反应和整改举措。术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。（P71）46.医务人员熟悉手术后常有并发症。手术后并发症的预防举措落实到位。对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的惯例与举措。职能部门执行看管职责，并有剖析、反应和整改举措。有重要手术并发症的案例剖析报告，持续改良术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。（P71）47.医院敌手术科室有明确的质量与安全指标，成立手术质量管理的数据库；定期剖析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，权衡本科室的手术治疗能力与质量水平，根据数据剖析，采取有针对性的改良举措；经过改良，各项质量与安全指标呈正向变化趋势。（P72）48.护士抄（转）录取药医嘱及执行给药医嘱应恪守操作规程，必须经过查对，保证正确无误。职能部门有监察、检查，科室有给药差错剖析、整改和持续改良。（P102)48.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录，护士对患者的每次给药均应记录，所有的用药信息在出院或转院时归入其病历保存。住院患者病程记录中有用药依据及剖析。药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”成立药历。（P102）50.有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有抗菌药物分级管理制度及详细举措；有职能部门与有关部门共同看管的协作机制，各部门职责分工明确；展开抗菌药物合理使用有关知识培训和查核，有记录；有关人了解抗菌药物分级使用的原则并落实；有各科室使用抗菌药物的情况并定期宣布、并有促使抗菌药物合理使用查核体制；职能部门对改良情况进行监察检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改良举措的落实情况进行督导。P142）51.有针对不良事件案例成因剖析及议论记录。科室有“不良事件案例成因剖析”年度书面总结。护理部应用年度不良事件案例成因剖析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。对各科室落实的收效，有评论与持续改良。P178）52.各级各类医务人员的岗位职责中，有医德医风要求。有关人员了解本部门、本岗位的履职要求。（P206）53.严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。医务人员熟悉有关核心制度与规范要求。（P206)