住院医保病人拟送外院诊审批表

住院医保病人拟送外院诊审批表住院医保病人拟送外院诊、疗审批表姓名：性别：年龄： IC卡类别：科室：床号：住院号：拟送诊、疗医院：病性摘要及拟送外院检查、治疗项目：预计费用：外出检查原因（请在下面打钩）： 1、我院现有条件下无法进行的诊、疗项目。 2、我院机器故障、短时间内无法修复或者不可抗拒因素无法进行诊、疗的 3、我院诊、疗项目需要外院复核、校对的。经治医生：年月日科主任： ...

住院医保病人拟送外院诊、疗审批表姓名：性别：年龄： IC卡类别：科室：床号：住院号：拟送诊、疗医院：病性摘要及拟送外院检查、治疗项目：预计费用：外出检查原因（请在下面打钩）： 1、我院现有条件下无法进行的诊、疗项目。 2、我院机器故障、短时间内无法修复或者不可抗拒因素无法进行诊、疗的 3、我院诊、疗项目需要外院复核、校对的。经治医生：年月日科主任：年月日医保科经办人审核：年月日外院发票报销审批：年月日备注：1、IC卡类别分为城镇职工、城镇居民、未成年人。 2、本审批表一式两份由主管医生填写、科主任审核后向医保科提出申请（时间外、紧急情况下可先电话申请，24小时内及时补办审批手续）。 3、转外就医的原因应是我院无法诊、疗的项目或是我院的诊、疗项目需要外院复核校对的。 4、拟出院的住院病人不得在出院前做转外诊、疗。 5、报销时需将此审批表附于发票后。

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分类：医药卫生

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