心内科自查表

心内科自查表 心血管内科自查表 填报日期: 年 月 日 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 自查要点 自查方法 自查评价 a b c d 一、科室管理(50分) 1、严格执行医疗卫生管理1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 使用非卫生技术人员从 法律、法规和规章。 事诊疗活动的，当月质 控考评为零分。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 有一名执业的医师或护 士未注册的，当月质控 考评为零分。 3、执业医师、护士无超范围执业。 发现一起执业医师或护 士超范围执业的，当月 质控考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告。 发布虚假、违法医疗广 告的，当月质控考评为 零分。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 不符合人事科规定要求 的酌情扣分。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 不符合护理部规定要求 的酌情扣分。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 凡出现此类情况者，当 月质控考评零分。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 凡出现此类情况者，当 月质控考评零分。 2、建立健全各项规章制度1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。科室规章制度岗位职责 和岗位职责。 重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括:首诊负责不完善，酌情扣分。核 制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，心制度缺失的不得分， 死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管少一条扣1分。 理制度，查对制度，病历书写基本 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 与 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ，转科、 转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班 制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重每月随机抽查医护人员 点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染一至两名，不熟悉相关 病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发制度者，酌情扣分。 公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条 例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、 《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条 例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格遵守医疗1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关发现医护人员在诊疗过 卫生管理法律、法规、规章、的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 程中未能遵循医疗卫生诊疗护理规范和常规。 管理法律、法规、规章、 诊疗护理规范和常规 的，酌情扣分。 4、制定本科室突发事件应1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 无相应预案不得分。 急预案(医疗和非医疗事件)2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 无联系渠道酌情扣分。 及医疗救援任务。 5、建立卫生专业技术人员1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 无科室梯队建设目标、 梯队建设制度、继续教育制制度、和实施措施的酌度并组织实施。 情扣分。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 无科室继续教育培训目 标和实施目标的酌情扣 分。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教未进行考评的不得分。 育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专1、科主任/学科带头人具备承担区级以上(含区级)继续教未达到规定要求的酌情 业技术水平领先。 育项目或科研的能力。 扣分。 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上(含区级)学术组未达到规定要求的酌情 织任委员以上职务。 扣分。 1 二、门诊医疗质量与持续改进(100分) 1、依据工作量及需求，合1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部未按规定执行者不得 理安排专业技术人员，提高统一安排。 分，不服从门诊部安排门诊确诊能力，保证门诊诊者视其情节轻重，酌情疗质量。 扣分。 2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随发现不按时出诊，套排， 意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单顶替者不得分。 独上门诊。 3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 未严格执行者视其情况 酌情扣分。 4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体无监督措施不得分，监 的监督措施。 督措施不到位者视情况 酌情扣分。 5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 和急救措施无相应预案及措施不得 (有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备)。 分。 6、主治以上职称门诊所占比例?60%。 未达比例者不得分。 7、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。 发现医师擅自离岗者不 得分。 2、门诊医疗文书书写规范。 1、门诊病历书写规范，符合要求。 不符合书写规范酌情扣 分。 2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。 不符合书写规范酌情扣 分。 3、严格执行传染病预检分1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准未及时上报疫情者不得 诊和报告制度，符合医院感确并有登记。 分。 染控制要求。 2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患未严格遵照预检、分诊 者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。 制度，酌情扣分。 3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及未执行好消毒隔离措 疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。 施，酌情扣分。 4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程未做好无菌操作，酌情 并做好自我防护。 扣分。 三、病区医疗质量与持续改进(250分) 1、由具备执业资质的医师、1、病区执行三级医师负责制度。 未执行三级医师负责制 护士，按照制度、程序与病度不得分。 情评估结果为患者提供规2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病未在规定时间内执行的 范的服务。 情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。 酌情扣分。 3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，未按规定及时进行处置 立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，的视其情况酌情扣分。 并立即执行。 2、由上级医师负责评价与1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，未按规定执行的不得 核准住院诊疗(药物、手术、72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实分。 康复)计划/方案的适宜性，施。 并记入病历。 2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上未成立抢救小组的不得 职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方分。未随时对病情变化 案。 进行记录的酌情扣分。 3、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，科室未进行疑难病例讨 确定诊治方案，并加以实施。 论的不得分。 3、应用临床实践指南和临1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病无诊疗路径的不得分， 床路径指导临床诊疗工作;人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标诊疗次序混乱的不得应用临床路径使诊疗流程准化。 分。 标准化。 2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是未能落实相应核心制度 核心制度必须落实。 的，视其情况发现一条 1)交接班制度:实行晨交班制，每日应有值班医师与当班未执行这该项不得分， 医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术对核心制度落实不到位 后病人应实行床旁交班。 的，视其情况酌情扣分。 2)查房制度:入院2小时内应有住院医师查房，48小时内 应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查 房;住院医师上、下午各查看一次，危重病人随时查看。主 治医师每3天至少查房一次，副主任以上职称医师每周至少 查房一次。 3)疑难病例讨论制度:对诊断不明的病例，应进行疑难病 例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。 2 4)会诊制度:急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场， 平诊会诊应在48小时内完成;会诊科室应安排主治以上职 称医师会诊。 5)转科、转院制度:需转科患者，应有转入转出记录;转 入科室应按新入院患者标准进行处置;精神类疾病或特定传 染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。 6)临床用血制度:严格掌握输血指征，成分输血达到卫生 部要求;输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前 检查;血袋必须及时回收;输血应有记录。 7)死亡病例讨论制度:对死亡病例，应进行死亡病例讨论， 由副主任医师及以上职称医师主持。 4、严格执行《病历书写基1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24未在规定时间内完成相 本规范》。 小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时应记录的，视其情节轻 内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡重酌情扣分。 讨论记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记 录。住院病程满一月需进行阶段小结。 2、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程及病情变一旦出现伪造病历，提前 化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪书写病历，电子病历复制 造病历。 的均不得分。 3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。 出现泄密或相关病历资 料遗失的视其情节轻重 酌情扣分。 5、加强医患沟通，维护患者1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患无相关记录者不得分。 权益。 者家属的诊疗方案及临床路径，并有记录。 2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同无相应知情同意记录的 意书。 不得分，无患者或患者法 定代理人签字的不得分。 四、护理质量与持续改进(200分) 1、加强病房管理工作，为1、病房环境整洁、安全、秩序良好。 病房环境部整洁、秩序 病员提供清洁、整齐、安静、不好扣1分;存在安全安全及舒适的就医环境。 隐患扣1分。 2、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护理人员职责分不符合要求各扣1分。 明，分床到位。 3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。 无 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 及总结各扣 2分;护士长资料记录 不规范或记录不全各扣 1分。 4、物品放置规范，标识、标牌醒目。 物品放置不规范扣1 分，物品放置与标识不 符扣1分;标识不清扣 0.5分。 5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程中的安全。 病房基础设施、设备不 全扣1分;设施、设备 性能不好，不能确保使 用过程中安全扣2分。 2、护理工作制度、护士的1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规范按要未按要求组织学习的每 岗位职责和工作标准、各类求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规及时，项扣0.5分，护理常规疾病的护理常规和技术操护理常规有补充、有修改，体现护理业务水平的提高和工作建立不及时扣0.5分，作规程，患者转入、转出监的持续改进。 无补充、无定期修改的护病房有记录。 酌情扣0.5分。 2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规现场询问3名护士，上 程。 述内容掌握不全每人扣 1分。 3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。 现场查看，落实有缺陷 各扣1分。 4、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、现场查看落实各项核心 病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制制度的情况，未落实扣 度等核心制度，监护室有危重病人抢救工作流程。 1分，落实有缺陷扣0.5 分。 5、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。 现场抽查3名护士，执 行有缺陷每人扣1分。 3、护理人员严格执行护理1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划，措施有科室无相关培训及考核 3 技术操作规范和常规，加强落实，有记录。 计划的每项扣1分;无“三基三严”培训，“基本培训、考核原始资料扣理论、基本知识、基本技能”1分;记录不规范扣0.5合格率达100%。 分。 2、“基本理论、基本知识、基本技能”合格率大于100%。 现场抽考护士“三基三 严”情况，1人不合格 扣1分。 4、临床护理工作以病人为1、临床护士实行分床护理，责任护士工作体现以病人为中未实行分床护理的不得 中心，为病人提供基础护理心。 分，未体现以病人为中服务和护理专业技术服务。心或不充分的酌情扣根据病人的病情级别有效0.5~1分。 落实分级护理制度，确保病2、临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐抽查3名患者，不知道 员的安全，提高护理工作质私保护的责任，执行操作前实行告知义务。 责任护士的每人扣0.5量。 分;未落实病人权利与 义务告知工作制度的酌 情扣05.~1分;对患者 隐私保护落实不到位扣 1分。 3、入院教育、住院教育、出院教育落实，记录规范。 抽查3名患者，健康教 育落实不到位每一例扣 1分。 4、床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规范，不杂乱。 抽查3名患者，一项未 达到要求扣1分。 5、病人衣着整洁，“三短六洁”落实到位。 抽查3名患者，一项未 达到要求扣1分。 6、各种管理清洁、通畅，固定妥善，管道有标识。 抽查3名患者，一项未 达到要求扣1分。 管道护理未落实扣0.5 分，未标识扣0.5分， 未达到有效引流扣0.5 分，固定不妥善扣0.5 分。 7、护理人员了解患者病情，主要治疗、护理要点等情况，抽查3名护士，未达到 能正确指导或协助病人采取各种标本。 要求每人扣1分。 8、根据医嘱及病情开展分级护理服务，护理级别实施与医抽查3名患者，护理级 嘱护理级别相符，按照分级护理的标准和要求对病人实施护别与医嘱不符扣0.5分; 理服务。 未按照分级护理标准对 患者实施护理各扣1 分。 9、提供适宜的康复和健康指导，检查康复训练的情况。 抽查3名患者，未落实 的各扣1分;落实不到 位各扣0.5分。 10、各种特殊检查护理措施到位。 未达到规定要求的每人 扣1分。 11、每月科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措无自查原始资料扣1 施和效果反馈，记录完整。 分，对存在问题无分析、 无改进措施和效果评价 扣2分，无记录扣1分。 5、加强对急救药品及器材1、各病区的抢救药品、器材齐备，抢救车中药品器材、吸未达到规定要求的每一 的管理，抢救设备、设施齐痰器、简易呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。 项扣1分。 备，完好，急救仪器处于备2、抢救车实行专人管理，物品、药品定位放置，数量固定，未达到规定要求的每一 用状态。 补充及时。 项扣1分。 3、急救药品保存规范，无裸装，无变质及过期，基数固定，急救药品过期、变质不 有交接、有记录。 得分;未按要求固定基 数、未做到班班交接及 交接无记录每 一项扣 0.5分。 4、保证护理人员对急救仪器能正确操作。 抽查3名护士，未达到 要求各扣1分。 6、加强护理缺陷管理，制1、病区有重点护理环节的管理制度、应急预案与处理程序，无管理制度、应急预案 定并实施不良事件报告和重点包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应等。 与处理流程的不得分，管理制度。 不符合要求的各扣0.5 4 分。 2、制定预防不良事件的防范措施，上报制度及流程，不良无不良事件的防范措 事件报告率100%。 施、上报制度及流程的 不得分;隐瞒不报者不 得分。 3、护士严格执行查对制度，认真执行医嘱，有签名、有登抽查3名护士，查对制 记。 度执行不到位，每人扣 1分;医嘱漏执行扣2 分。 4、毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理，交接班记录未按规定要求管理不得 及时，未用完的毒麻药品有销毁记录，空安瓿回收。 分;交接记录执行不到 位扣1分。 5、药品分柜放置，标识明确;药敏标识规范、醒目，高危药品混装、裸装各扣1 药品有红色标示。 分;药敏标识不规范扣 0.5分;高危药品无红色 标识扣1分。 6、保证对危重病人、抢救病人实施护理操作的安全性，危对高危患者未进行风险 重病人有护理常规，措施要具体，检查对危重病人实施护理评估扣1分;无警示标 操作是否正确、迅速、有效;对危重病人是否实行床旁交接;识扣1分;护理措施落 对有坠床危险的病人是否采取防护措施及悬挂警示标识。 实不到位，患者发生烫 伤、坠床、非难免压疮 不得分。 7、输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并执行有缺陷的每项扣 有记录。 0.5分。 7、按照医嘱要求观察病情，1、护理计划及时落实到位，措施有针对性。 1项不符合要求的每项 根据卫生厅《病历书写规范扣1分。 要求》进行规范记录。 2、体温单填写规范，记录完整。 体温单填写不全每项扣 0.5分。 3、医嘱处理及时，查对认真，记录规范。 医嘱处理不及时扣1 分;未做到班班查对扣 1分。 4、护理记录客观、真实、及时、完整，重点突出，能体现一项不符合要求扣0.5 专科特色，记录要具有连续性，频次符合规定要求。 分。 8、贯彻落实《医院感染管1、护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标抽查3名护士，不熟悉 理办法》和相关技术规范，准预防、消毒隔离技术操作，并有效实施。 上述内容或执行有缺陷加强重点环节的医院感染每人每项扣1分。 控制工作，有效预防和控制2、护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按照规程进行护执行有缺陷发现一次扣 医院感染。 理活动。 1分。 3、护士严格执行手卫生制度，坚持“六步” 洗手法，定期洗手不规范扣0.5分; 接受手卫生监测。 手卫生监测不合格扣2 分。 4、各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。 监测未达标不得分;资 料记录不全扣1分。 5、无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无过期及破无菌物品及无菌液体过 损。 期不得分;放置不规范 扣0.5分。 6、使用中的消毒液有监测，有标识，无过期。 消毒液过期不得分;监 测不合格不得分;标识 不清扣1分。 7、用后物品处理规范。 用后物品处理不规范扣 1分。 8、垃圾分类存放，锐器有专门容器收集，处理及时。 垃圾存放不规范扣1 分;处理不及时扣1分。 五、患者服务与持续改进(50分) 1、医疗服务的可及性与连1、应尽力保证本专业患者从急诊、门诊到住院、出院及健服务流程秩序混乱不得 贯性。 康教育和随访具连贯性。 分。 2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行未按要求执行不得分。 业规范的要求。 3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。 未按要求执行不得分。 2、维护患者的合法权益。 1、患者及其法定代理人对病情、诊疗(手术)方案、风险不尊重患者或法定代理 与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利，患者人知情权，违背患者或 5 及家属在知情的情况下有选择的权利。 法定代理入意愿或选 择，不得分。 2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案无相应知情同意记录的 的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。 不得分，无患者或患者 法定代理人签字的不得 分。 3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。 泄露患者隐私视其情节 轻重酌情扣分。 3、患者投诉与纠纷处理。 1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并科室未建立投诉渠道， 有记录及整改意见。 无相应记录及整改意见 不得分，记录或整改意 见不完善酌情扣分。 4、患者及其家属教育与沟1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护患者和家属不尊重患者价值观或信 通。 权利。 仰，遭到患者或法定代 理人投诉，不得分。 2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指未向患者及家属提供相 导，支持其参与诊疗活动。 应教育或指导，不得分。 5、就诊环境管理。 1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。 环境脏乱，遭到患者投 诉者不得分。 2、保护患者的隐私。 泄露患者隐私视其情节 轻重酌情扣分。 6、患者评估。 1、科室负责对患者进行病情评估管理。 无患者病情评估不得 分。 2、患者评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患住院病历中无记录不得 者的诊疗活动。 分，记录不完善酌情扣 分。 3、住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服填写评价表一式两份， 务流程。 一份存科室，一份交医 务科。 六、患者安全目标与持续改进(50分) 1、严格执行查对制度，准1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同未执行查对制度不得 确识别患者的身份。 时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。 分，不足3种识别方法 者酌情扣分。 2、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟未签署知情同意书不得 通，并签署知情同意书。 分。 3、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、患者无腕带识别标示不 用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。 得分。 2、提高用药安全。 1、病区应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报。 发生药物不良反应未上 报不得分。 2、在开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配出现药物配伍禁忌造成 伍禁忌。 不良后果不得分。 3、建立实验室“危急值”1、必须执行“危急值”报告制度。 科室未建立报告制度不 报告制度。 得分。 2、科室对“危急值”报告应有登记。 无“危急值”报告登记 不得分。 3、科室对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。 未对阳性报告结果及时 采取措施造成不良后果 不得分。 4、防范与减少患者跌倒、1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床无相应警示标识不得 坠床事件发生，防范与减少事件发生。 分。 患者压疮发生。 2、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案。 未建立相应报告制度与 措施不得分。 3、建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 无相应评估与报告制度 不得分。 4、认真实施有效的预防压疮护理。 出现不良后果视其情况 酌情扣分。 5、主动报告医疗安全(不1、医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件。 未主动上报安全(不良) 良)事件，鼓励患者参与医事件造成不良后果视其疗安全活动。 情节轻重酌情扣分。 2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知未对患者及家属提供相 识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。 应的健康教育视其情况 6 酌情扣分。 3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介未进行该项目时酌情扣 入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。 分。 七、医院感染防控与持续改进(150分) 1、根据国家有关法律、法1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规医院感染管理规章制度 规、规章和规范、常规，制章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。 落实不到位不得分。 定并落实医院感染管理各 项规章制度。 2、合理使用抗菌药物，开1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、未严格执行分级管理制 展耐药菌株监测。 限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。 度视其情况酌情。 2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。 违反抗生素使用原则酌 情扣分。 3、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性违反氟喹诺酮类抗生素 肺炎、社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类使用要求的视其情况酌 药物外，其他感染需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支情扣分。 持。 4、积极开展病原微生物的送检及培养，特别是血、尿、便、未开展送检及培养的不 痰或其他体液。 得分。 5、积极配合医院多重耐药菌( MDRO)的检测，服从医院感不配合医院耐药菌监测 染办公室的工作要求。 的不得分。 3、病区医院感染防控。 1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准未严格执行相应技术规 预防、手卫生规范。 范的视其情况酌情扣 分。 2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。未严格按照管理规范执 一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。 行的不得分。 3、常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的未按要求执行不得分。 灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。 4、各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进未按操作要求的不得 行。特殊感染伤口如炭疽等应在诊室或病室换药，处置后进分。 行严格终末消毒，不得进入换药室。 5、特殊感染病人需进行隔离。 未按规定执行不得分。 6、严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所未严格执行相应措施视 致血行感染、留置导管所致的各项措施。 其情况酌情扣分。 7、加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。 未对耐药菌感染实行监 控不得分。 8、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。 未严格执行分级分类管 理不得分。 4、教育与培训。 1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。 每年抽查医护人员医院 感染培训记录，未参加 培训的不得分，培训次 数不足的酌情扣分。 八、专科医疗治疗与持续改进(150分) 1、二级医院评审技术指标。 1、科室必须完成二级医院评审技术指标。 未完成规定项目的酌情 扣分。 2、临床路径及单病种质量控根据环节质量，未达要求 1.心脏骤停的抢救。 制 酌情扣分。 2.心源性休克的抢救。 1)单病种质量控制。 3.静脉临时起搏(可选)。 4.急性心肌梗死的规范化治疗。 5.常见心律失常的诊治。 6.设立心脏监护独立的护理单元(CCU)包括监测心、2)临床路径质量控制。 血压、呼吸、血氧饱和度。 7.高血压急诊抢救。 8.高血压的诊治(包括24小时动态血压监测、高血 压规范化治疗)。 9.慢性心功能不全的规范化诊治。 10.急性心功能不全的抢救。 11.冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化诊治 3、开展慢性病系统性、有效1、完成上级部门安排的各项群众健康教育工作。 未按要求执行不得分。 性地防治及宣传。 2、定期开展慢性病防治与宣传。 未定期开展工作不得分。 4、医疗技术综合指数。 1、完成医院“医疗技术综合指数”要求。 未达要求酌情扣分。 7 总分: 科室负责人: 8