乳房X光摄影医疗机构工作人员异动申请表

乳房X光摄影医疗机构工作人员异动申请表 附件4 乳房,光攝影醫療機構工作人員異動申請表 醫療機構名稱: :下表不夠請自行影印填寫: 一、離職或停職 :一: 乳房,光攝影判讀醫師 :如醫療機構有不同院區請註明: 院區: 姓名 身份證字號 專科醫師證離職 停職 書字號 日期 日期 原因 :二: 乳房,光攝影放射師 :如醫療機構有不同院區請註明: 院區: 醫事放射師:士:離職 停職 姓名 身份證字號 證書字號 日期 日期 原因 二、新增或遞補 :一:乳房,光攝影判讀醫師 ? 本單位人員:如醫療機構有不同院區請註明: 院區:; ? 合作醫療機構人員 姓名 職稱 年齡 性別 學歷 醫師證書字號 專科醫師證書字號 到職年、月、日 相關經歷: 從事乳房X光攝影影像判讀年數: 年 近六個月乳房攝影判讀數: 個 近二十四個月乳房攝影判讀數: 個 三十六個月內乳房攝影教育訓練: 小時 註:填妥上表並附以下資料: 1.中華民國放射線科專科醫師證書影本。 2.近兩年參與中華民國放射線醫學會舉辦之乳房教育訓練課程證明影本。 3乳房X光攝影檢查臨床工作經驗證明影本之一: :1:分別於近六個月內及近兩年內至少具有240例及1000例乳房攝影影 像判讀的經驗。 :2:與取得認證之乳房,光攝影醫療機構醫師共同參與乳房攝影影像判讀 的工作經驗,分別於近六個月內及兩年內至少判讀240例及1000例 乳房攝影影像(負責醫師可開具此證明)。 4.申請醫療機構如無乳房X光攝影影像判讀醫師,應與有乳房X光攝影影 像判讀醫師之醫療機構合作,同時加附合作醫療機構同意合作之相關證 明文件影本及合作醫療機構之乳房X光攝影影像判讀醫師以上三項之證 明文件影本。 :二:乳房,光攝影放射師:士: ? 本單位人員:如醫療機構有不同院區請註明: 院區:; 姓名 職稱 年齡 性別 學歷 醫事放射師:士:證書字號 到職年、月、日 相關經歷: 從事乳房X光攝影年數: 年 具有近兩年內中華民國放射線醫學會核發通過乳房,光攝影示範醫院訓練證明 ?有 ?無 近二年內單獨操作乳房攝影檢查 個 乳房攝影教育訓練: 小時 註:填妥上表並附以下資料: 1.醫事放射師:士:證書影本。 2.近兩年參與中華民國放射線醫學會認可之乳房攝影教育訓練課程證明影 本。 3. 依以下資格擇一提出近兩年內證明: 1?單獨操作200例以上乳房攝影檢查並通過該醫療機構臨床影像評估 測試之證明影本。 2?具有中華民國放射線醫學會核發通過乳房,光攝影示範醫院訓練證 明影本。 4.曾接受「乳房,光攝影醫療機構認證原則」後續審查者,應提出最近一 次個人後續審查結果:含輔導證明相關文件:。 附件5 乳房,光攝影醫療機構乳房,光攝影儀異動申請表 醫療機構名稱: :下表不夠請自行影印填寫: 一:停用:如醫療機構有不同院區請註明: 院區: 原申請廠牌 型號 停用日 二、新增或變更:如醫療機構有不同院區請註明: 院區: 請填妥以下資料: 編類別:傳統或數位: 廠牌/型號 是否具備FDA許 號 可:是或否: 需附以下資料: (一) 使用中之乳房X光攝影儀皆須檢附以下文件: 1. 行政院原子能委員會核發之可發生游離輻射設備登記備查及最近一次實地檢測合格證明文件影本。 2. 通過美國食品暨藥物管理局:Food and Drug Administration, FDA:核可之乳房X光攝影儀,請檢附通過美國FDA相關證明文件影本。 3. 未具備美國FDA核可之乳房X光攝影儀,請檢附以下文件: (1) 請依不同形式之乳房攝影儀加填下列 表格 关于规范使用各类表格的通知入职表格免费下载关于主播时间做一个表格详细英语字母大小写表格下载简历表格模板下载 。 (2) 數位乳房攝影儀需另檢附以下文件: ?1原廠之英文版本品質保證程序書。 ?2經行政院原子能委員會核可之中文品質保證程序書。 (3) 該台乳房X光攝影儀所照之過去一年內兩組品質優良分屬 乳腺非緻密型與緻密型兩種不同類型的乳房,包括左右斜 位向:MLO view:與頭腳向:CC view:投射攝影像,共 八張影片:正片:及完整檢查報告。:備註:如無法於申請 認證時檢附該台乳房X光攝影儀之臨床影像,得於取得臨 時認證資格後一個月內檢附臨床影像送審。: 4. 如乳房X光攝影儀置於乳房攝影篩檢巡迴車上,請檢附交通部公路監 理機關核發之行車執照影本。 註1:傳統乳房,光攝影儀未具備美國FDA認證許可,需加填下表: 編號: 攝影儀之值 項 目 標 準 (申請醫療機構自 填) (1) 乳房攝影單元組件 設備上顯示之壓迫乳房? 0.5公分內且再現性在 ? 0.2公分 ? 厚度的準確性 內。 (測試時,厚度範圍涵蓋1至8公分, 壓迫力約7至9公斤重,使用假體大 小應能模擬典型的乳房大小並置於 胸壁側。對於不同尺寸的影像接收裝 置及其所使用的壓迫板皆須測量。) 壓迫板與乳房支撐物表壓迫板平行於乳房支撐物表面,且任 ? 面平行 兩處間之厚度差異小於1公分。 (測試時,使用約4公分的壓克力板, 約7至9公斤重的壓迫力,測量壓迫 板的四個角落與乳房支撐物表面的 距離。若該壓迫板的設計為非平行於 乳房支撐物表面,則依廠商規定進行 測試。) 通過準直儀的光照度 在射源至影像接收裝置之最大距離 ? 處應不小於160勒克斯( lux )。 壓迫板之最大壓迫力 介於11.4至20.4公斤重之間。 ? 自動解除壓迫的功能 可關閉以維持壓迫,且其狀態須連續 ? 顯示。 手動解除壓迫 當電源切斷或自動解除壓迫功能失 ? 效時,壓迫可以手動方式解除。 準直儀狀況 (2) 光照野與輻射照野一致左右的差異加總及前側、胸壁側的差 ? 性 異加總皆須在2%SID內。 輻射照野與影像接收裝 ? 置一致性 輻射照野於四個邊緣皆不應超過影 像接收裝置2%SID 以上。 輻射照野於胸壁側應超過影像接收 裝置邊緣。 若輻射照野落於影像接收裝置內,左 右側之容許差異為-2%SID,而前側 之容許差異則為-4%SID。 系統空間解析度 (3) 一般攝影 ? A. 垂直於陽極,陰極軸至少13線對/公釐 向 B. 平行於陽極,陰極軸至少11線對/公釐 向 放大攝影 ? A. 垂直於陽極,陰極軸至少13線對/公釐 向 B. 平行於陽極,陰極軸至少11線對/公釐 向 (4) 自動曝露控制功能 光密度差異 對2至8公分厚度假體及在不同攝影 ? 模式攝影時保持底片的光密度在平 均值的,0.30。對2至6公分厚度假 體並使用小的鉛柵則其光密度應保 持在,0.15 的範圍內。 在底片中假體中心位置不小於1.20。 ? 的光密度值 光密度控制設定 光密度控制設定在調高或調低時,管 ? 電流時間乘積與影像光密度應該也 隨之增加或減少。每改變一個階層不 應超過15,的管電流時間乘積改 變,或不超過0.15的光密度值變化。 再現性 曝露值和管電流時間乘積的變異係 ?4 數應不大於0.05 (5) 管電壓之準確性與再 現性 電壓峰值之準確性 ? A. 臨床使用且測試儀器量測四次,其平均值必須在顯示管電 可測量的最低管電壓峰壓峰值的?5%以內。 值 B. 臨床上最常使用的管量測四次,其平均值必須在顯示管電 電壓峰值 壓峰值的?5%以內。 C. 臨床使用的最高管電量測四次,其平均值必須在顯示管電 壓峰值 壓峰值的?5%以內。 電壓峰值之再現性 對於臨床上最常使用的管電壓峰值, ? 四次管電壓讀值之變異係數 (標準 差除以平均值 ) ,必須等於或小於 0.02。 (6) 輻射輸出率 使用鉬/鉬組合、管電壓針對各種臨床使用的射源至影像接 峰值為28 kVp並持續3收裝置距離之空氣克馬率應至少7.0 秒以上的輻射輸出率 毫格雷/秒 ( 800毫侖琴/秒 ) 平均乳腺劑量 (7) 使用臨床上曝露條件來每次攝影的平均乳腺劑量不可超過 曝露4.2公分的標準乳房3毫格雷,即300毫雷得 假體 射束品質評估( 半值(8) 層) 有壓迫板存在下 半值層之下限值為kVp/100+0.03公 釐鋁,上限值為kVp/100+C公釐鋁。 對於鉬 / 鉬組合,C = 0.12公釐鋁; 對於鉬 / 銠組合,C = 0.19公釐鋁; 對於銠 / 銠組合,C = 0.22公釐鋁; 對於鎢 / 銠組合,C = 0.30公釐鋁 註2 : 數位乳房,光攝影儀(DR)未具備美國FDA認證許可,需加填下 表: 編號: 攝影儀之值 項 目 (申請醫療機構自填) (1)基本資料 1 ?系統的基本資料 A.製造商名稱 B.儀器型號 C.儀器製造日期 D.儀器序號 2 ?偵測面板基本資料:偵測面板可抽換者填: A.製造商名稱 B.儀器型號 C.儀器製造日期 D.儀器序號 3 ?印片機基本資料:若無者則免填: A.製造商名稱 B.儀器型號 C.儀器製造日期 D.儀器序號 4 ?閱片工作站基本資料:若無者則免填: A.製造商名稱 B.儀器型號 C.儀器製造日期 D.儀器序號 (2)硬體設備 1 ?X光高壓產生器 A.功率 B. X光輸出率 (28 kVp,請註明靶極/濾片組合) C.高壓之波形 D.kVp操作範圍及間隔 E.工作mA a. 大焦斑(請註明kVp範圍) b. 小焦斑(請註明kVp範圍) F.mAs操作範圍及間隔 G.可手動調整mAs、mA、或曝露時間:是/否: H.條件之顯示 a. 手動控制時,系統會顯示出所選擇之靶極/濾片組合、kVp 與mAs (是/否) b. 使用AEC時,系統於暴露後會顯示所使用之靶極/濾片 組合kVp與mAs (是/否) c.系統會顯示所使用之焦斑大小 (是/否) 2 ? X光球管及準直儀組件 A.靶極/濾片組合 B.陽極熱容量 C.焦斑尺寸 a. 大焦斑(請註明SID) b. 小焦斑(請註明SID) D.濾片厚度 E.X光輸出窗材質 F.半值層(請註明kVp及是否有壓迫板) G.準直儀可調整照野大小 H.準直儀光照度 3 ?乳房攝影儀支撐組件 A.C-arm垂直移動距離 B.C-arm旋轉角度範圍 C.C-arm之移動為電動(是/否) D.球管到影像偵測裝置距離 4 ?壓迫模式 A.壓迫板可於病患兩側由電動及手動壓迫(是/否) B.最大壓迫力 a. 電動 b. 手動 C.攝影結束後自動解除乳房壓迫(是/否) D.自動解除乳房壓迫功能可關閉(是/否) E.電動壓迫可於病患兩側由腳踏板控制(是/否) F.當電源切斷或自動解除壓迫功能失效時,壓迫可以手動方式 解除(是/否) G.壓迫力顯示(是/否) 5 ?鉛柵 A.類型(線性或其它) B.鉛柵材料及厚度(鉛當量) C.鉛柵比率 D.鉛柵線頻率(lines/cm) E.Bucky factor F.可選擇加入或移除 6 ?數位偵測面板 A.偵測面板工作原理(直接/間接X光偵測) B.偵測器材質 C.可照相之區域大小 D.像素尺寸 E.影像灰階寬容度 F.SNR (請註明輻射量與測量方式) G.MTF (請提供至少兩個空間頻率) H.可記錄曝露之動態範圍 7 ?壓迫板及放大攝影模式 A.壓迫板種類及大小(請列舉) B.放大模式設備 C.放大率 D.放大攝影模式不使用光柵:是/否: 8 ?擷像工作站 A.記憶體容量 B.硬碟容量 C.顯示卡記憶體容量 D.提供可輸入病人資料之條碼器(是/否) E.不斷電系統 F.作業系統類型/版本 G.乳房攝影應用程式名稱/版本 H.採用RAID 架構(是/否)/等級配置說明 I.資訊安全控管機制:請說明: J.中央處理器廠牌/型號/數量 K.燒錄光碟:CD、DVD、MO:型式 L.燒錄附加DICOM瀏覽器(是/否) M.匯出未壓縮DICOM檔案至本機硬碟(是/否) N.儲存未處理之影像 O.網路連結 P.條碼讀取裝置 9 ?診斷報告工作站 A.五百萬像素之乳房攝影專用顯示器(是/否) B.記憶體容量 C.硬碟容量 D.顯示卡記憶體容量 E.提供可輸入病人資料之條碼器(是/否) F.不斷電系統 G.作業系統類型/版本 H.自動判讀輔助系統(是/否)/版本 I.中央處理器廠牌/型號/數量 (3)軟體配置 1?符合DICOM 3.0傳輸協定 A. Modality Worklist User B. Storage Provider C. Storage Commitment User D. Query/Retrieve User E. Basic Grayscale Print User F. DICOM-compliant CD-R data Interchange G. 與HL7資料 格式 pdf格式笔记格式下载页码格式下载公文格式下载简报格式下载 相容(是/否) 2 ?影像調整 A. Window level/Window width調整 B. Gamma correction調整 C. 影像以1:1顯示 D. 影像壓縮:失真/非失真:/壓縮比 E. Electronic Image Shutter 3 ?影像輸出能力 A. DICOM輸出 B. TIFF輸出 C. 其他格式輸出:請說明: 4 ?影像處理/分析軟體 A. 影像縮放 B. 距離測量 C. 面積測量 D. ROI統計測量:平均值、標準差: E. 影像自動型態辨識 F. 其他功能:請說明: (4)基本功能表現 1 ?本設備不可用於非乳房攝影之檢查:是/否: 2 ?本設備是專為乳房攝影所設計:是/否: 3 ?在檢查狀態下,本設備所有組件皆應固定不動,即使在意外斷 電的情況下:是/否: 4 ?壓迫板功能 A.至少有一個壓迫板大小與偵測面板相同 B.壓迫板與偵測面板表面平行,且誤差在1公分以內:是/否: C.若壓迫板設計為非平行設計,請標明可容許誤差範圍 5 ?自動曝露控制 A.可參照壓迫板上標示,手動調整感應器的位置:是/否: B.系統會顯示目前感應器的位置及大小:是/否: C.可手動增減曝露大小:是/否: 註3 : 數位乳房,光攝影儀(CR)未具備美國FDA認證許可,需加填下表: 編號: 攝影儀之值 項 目 (申請醫療機構自填) (1)基本資料 1 ?X光機基本資料 A.製造商名稱 B.儀器型號 C.儀器製造日期 D.儀器序號 2 ?影像板讀取系統基本資料 A.製造商名稱 B.儀器型號 C.儀器製造日期 D.儀器序號 3 ?擷像工作站基本資料 A.製造商名稱 B.儀器型號 C.儀器製造日期 D.儀器序號 4 ?印片機基本資料:若無者則免填: A.製造商名稱 B.儀器型號 C.儀器製造日期 D.儀器序號 5 ?閱片工作站基本資料:若無者則免填: A.製造商名稱 B.儀器型號 C.儀器製造日期 D.儀器序號 (2)硬體設備 1 ?X光高壓產生器 A.功率 B. X光輸出率 (28 kVp,請註明靶極/濾片組合) C.高壓之波形 D.kVp操作範圍及間隔 E.工作mA a. 大焦斑(請註明kVp範圍) b. 小焦斑(請註明kVp範圍) F.mAs操作範圍及間隔 G.可手動調整mAs、mA、或曝露時間:是/否: H.條件之顯示 a. 手動控制時,系統會顯示出所選擇之靶極/濾片組合、kVp與mAs (是/否) b. 使用AEC時,系統於暴露後會顯示所使用之靶極/濾片組合kVp 與mAs (是/否) c.系統會顯示所使用之焦斑大小 (是/否) 2 ?X光球管及準直儀組件 A.靶極/濾片組合 B.陽極熱容量 C.焦斑尺寸 a. 大焦斑(請註明SID) b. 小焦斑(請註明SID) D.濾片厚度 E.X光輸出窗材質 F.半值層(請註明kVp及是否有壓迫板) G.準直儀可調整照野大小 H.準直儀光照度 3 ?乳房攝影儀支撐組件 A.C-arm垂直移動距離 B.C-arm旋轉角度範圍 C.C-arm之移動為電動(是/否) D.球管到影像偵測裝置距離 4 ?壓迫模式 A.壓迫板可於病患兩側由電動及手動壓迫(是/否) B.最大壓迫力 a. 電動 b. 手動 C.攝影結束後自動解除乳房壓迫(是/否) D.自動解除乳房壓迫功能可關閉(是/否) E.電動壓迫可於病患兩側由腳踏板控制(是/否) F.當電源切斷或自動解除壓迫功能失效時,壓迫可以手動方式解除(是/ 否) G.壓迫力顯示(是/否) 5 ?鉛柵 A.類型(線性或其它) B.鉛柵材料及厚度(鉛當量) C.鉛柵比率 D.鉛柵線頻率(lines/cm) E.Bucky factor F.可選擇加入或移除 6 ?影像板與片匣 A.配有18 cm x 24 cm之影像板:是/否: B.配有24 cm x 30 cm之影像板:是/否: C.螢光體材質 D.片匣為乳房攝影專用:是/否: E.片匣與片匣Holder大小一致:是/否: F.影像板使用壽命:如:曝露次數: G.片匣設有條碼可供辨識:是/否: 7 ?影像板讀取系統 A.提供乳房攝影專用讀取參數設置:請說明: B.提供乳房攝影專用影像處理設置:請說明: C.讀取速率:每小時讀片數量,請提供各種影像板大小與解析度數據: D.可儲存影像張數 E.像素尺寸:若可選擇,請提供個別數據: F.影像灰階寬容度 G.SNR (請註明輻射量與測量方式) H.MTF (請提供至少兩個空間頻率) a.平行進片方向 b.垂直進片方向 I.可同時讀取片匣數量 J.單面或雙面讀片 K.可記錄曝露之動態範圍 8 ?壓迫板及放大攝影模式 A.壓迫板種類及大小(請列舉) B.放大模式設備 C.放大率 D.放大攝影模式不使用光柵:是/否: 9 ?讀片系統工作站 A.記憶體容量 B.硬碟容量 C.顯示卡記憶體容量 D.提供可輸入病人資料之條碼器(是/否) E.不斷電系統 F.作業系統類型/版本 G.乳房攝影應用程式名稱/版本 H.採用RAID 架構(是/否)/等級配置說明 I.資訊安全控管機制:請說明: J.中央處理器廠牌/型號/數量 K.燒錄光碟:CD、DVD、MO:型式 L.燒錄附加DICOM瀏覽器(是/否) M.匯出未壓縮DICOM檔案至本機硬碟(是/否) N.儲存未處理之影像 O.網路連結 P.條碼讀取裝置 10 ?診斷報告工作站 A.五百萬像素之乳房攝影專用顯示器(是/否) B.記憶體容量 C.硬碟容量 D.顯示卡記憶體容量 E.提供可輸入病人資料之條碼器(是/否) F.不斷電系統 G.作業系統類型/版本 H.自動判讀輔助系統(是/否)/版本 I.中央處理器廠牌/型號/數量 (3)軟體配置 1?符合DICOM 3.0傳輸協定 A. Modality Worklist User B. Storage Provider C. Storage Commitment User D. Query/Retrieve User E. Basic Grayscale Print User F. DICOM-compliant CD-R data Interchange G. 與HL7資料格式相容(是/否) 2 ?影像調整 A. Window level/Window width調整 B. Gamma correction調整 C. 影像以1:1顯示 D. 影像壓縮:失真/非失真:/壓縮比 E. Electronic Image Shutter 3影像輸出能力 ? A. DICOM輸出 B. TIFF輸出 C. 其他格式輸出:請說明: 4 ?影像處理/分析軟體 A. 影像縮放 B. 距離測量 C. 面積測量 D. ROI統計測量:平均值、標準差: E. 影像自動型態辨識 F. 其他功能:請說明: (4)基本功能表現 1 ?本設備不可用於非乳房攝影之檢查:是/否: 2 ?本設備是專為乳房攝影所設計:是/否: 3 ?在檢查狀態下,本設備所有組件皆應固定不動,即使在意外斷電的情況 下:是/否: 4 ?壓迫板功能 A.至少有一個壓迫板大小與偵測面板相同 B.壓迫板與偵測面板表面平行,且誤差在1公分以內:是/否: C.若壓迫板設計為非平行設計,請標明可容許誤差範圍 5 ?自動曝露控制 A.可參照壓迫板上標示,手動調整感應器的位置:是/否: B.系統會顯示目前感應器的位置及大小:是/否: C.可手動增減曝露大小:是/否: