医师变更执业注册申请审核表 - 医师执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表
姓 名： 医师资格 级别：
类别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码：
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执
业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
9、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更
的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码
10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科
目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级
科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
11、如填写内容较多，可另加附页。
12、执业范围按卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写
2
姓 名 性 别 出生年月 民 族 照片
学 历 所学系、专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务
任职资格
身份证号码
原执业机构
名称及登记号
原执业机构 邮政 编码 地 址
原执业类别 原执业级别
获得执业
助理医师资格
的时间
获得执业医师
资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
3
时 间 单 位 技术职务 证 明 人
身体和健康
状 况
其他要说明的
问题及申请的
执业范围
申请人签字： 年 月 日
4
拟变更注册
事 项
变更注册
理 由
申请人签字： 年 月 日
原执业机构
意 见
负责人： 印 章
年 月 日
原执业机构
上级主管
部门审批
意 见 负责人： 印 章
年 月 日
5
原注册卫生
行政部门
审批意见
印 章
负责人： 年 月 日
级别：
拟执业机构
类别：
意 见
拟聘用科目：
负责人： 印 章
年 月 日
拟执业机构
级别： 上级主管
类别： 部门审批
拟聘用科目： 意 见
负责人： 印 章
年 月 日
6
执业机构及登记号：
机构地址及邮编： 卫生行政
级别： 部门审批
意 见 类别：
聘用的科目：
印 章
负责人： 年 月 日
执业医师
医师执业
证书编码
执业助理医师
备
注
7
近期 姓 名 性别 出生年月
二寸 毕业学校 毕业年月
免冠
医学学历 所学系、专业
正面半身
住所地址 邮政编码 彩色照片
联系电话 移动电话
医师资格
????????? ?????????????????? 证书编码
(执业医师、执业助理医师) (临床、中医、口腔、公共卫生)
拟聘用单位名称
拟聘用单位地址
任
职
经
历
聘用
单位
负责人签名： (公章) 意见
年 月 日
备
注
8
医师执业注册健康体检表 姓 名 性 别 出生日期 近期
二寸 身份证号码 ?????????????????? 免冠
正面半身 工作单位
彩色照片 出生地 民族 婚否 既往病史
家族史
裸眼视力 医师意见：
矫正视力
眼 左 右 眼 疾
色 觉 签名：
听 力 医师意见： 耳 耳 疾
鼻及鼻窦
左 右 鼻
嗅 觉
咽 喉
签名： 喉
粘 膜 医师意见： 口
牙及牙龈
签名： 腔 舌
呼吸
次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见： 内 发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道 科 心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块 签名：
其他
9
身 高 厘米 体 重 千克 医师意见：
皮 肤 淋巴结
头 颈 甲状腺 外
科 脊 柱 四 肢
肛 门 生殖器
签名： 其 他
辅胸 片 医师签名： 助心电图 医师签名： 检肝功能 检验师签名： 查
乙肝两对半 检验师签名： 结
血常规 血型 检验师签名： 果
尿常规 检验师签名：
结果：（请在以下项目序号前打“?”表示选定该项体检结果）
? 健康或正常 ?一般或较弱 ?有慢性病
?传染病传染期 ?精神病发病期 ?身体残疾
说明：一、如选择上述结果?，请继续在下列符合的项目上用“?”表示：
1、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 体
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 检
结 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 果 二、如选择上述结果???之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名： 体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
执业
机构 执业机构盖章
意见
负责人签名： 填报日期： 年 月 日 豆丁网（DocIn）是全球优秀的C2C文档销售与分享社区。
10
豆丁允许用户上传包括 .pdf, .doc, .ppt, .txt 在内的数十种格式的文档文件，并以Flash Player的形式在网页中直接展示给读者。简而言之，豆丁就如同文档版的Youtube。现在每天都有数以万计的文档会上传到豆丁，正基于此，豆丁将致力构建全球最大的中文图书馆。
豆丁努力使世界上任何人都能够自由地发挥他们的创造力。文档资料只通过少数、单一的出
版物来传播的时代已经结束。现在，互联网给文档资料提供了世界范围内的传播渠道，豆丁希望
能够给每个独立的文档持有者利用这个新机会的方法。现在，我们为原创人群提供安全、自由、
民主、便利的文档发布与营销平台。借助豆丁，你可以为你的文档定价，并通过豆丁发表到不同
博客、论坛、联盟中，进行广泛传播，在分享的同时获得收入回报。
豆丁致力于构建全球领先的文档发布与销售平台，面向世界范围提供便捷、安全、专业、有
效的文档营销服务。包括中国、日本、韩国、北美、欧洲等在内的豆丁全球分站，将面向全球各
地的文档拥有者和代理商提供服务，帮助他们把文档发行到世界的每一个角落。豆丁正在全球各
地建立便捷、安全、高效的支付与兑换渠道，为每一位用户提供优质的文档交易和账务服务。
11
本文档为【医师变更执业注册申请审核表 - 医师执业注册申请审核表】，请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑，
图片更改请在作品中右键图片并更换，文字修改请直接点击文字进行修改，也可以新增和删除文档中的内容。
该文档来自用户分享，如有侵权行为请发邮件ishare@vip.sina.com联系网站客服，我们会及时删除。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生，若发现您的权利被侵害，请联系客服邮件isharekefu@iask.cn，我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权，请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传，仅限个人学习分享使用，禁止用于任何广告和商用目的。
浙公网安备 33021202002483